楊萬(wàn)勝,張培紅,王宏蕾,倪淑芳

(1.河北省石家莊市欒城人民醫(yī)院,河北 石家莊 051430;2.河北省中醫(yī)藥科學(xué)院,河北 石家莊 050031)

膜性腎病是成人腎病綜合征的最常見(jiàn)病因,是由腎小球基底膜上皮下區(qū)域抗原抗體復(fù)合物的形成所致[1],抗原抗體復(fù)合物可活化補(bǔ)體,形成補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物,損傷足細(xì)胞相關(guān)蛋白及足細(xì)胞,從而破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障,產(chǎn)生蛋白尿。張國(guó)恩教授為河北省中醫(yī)藥科學(xué)院風(fēng)濕免疫科主任,河北省名中醫(yī),從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年,擅長(zhǎng)治療風(fēng)濕免疫性疾病,應(yīng)用中醫(yī)藥治療膜性腎病療效顯著。筆者侍診張教授兩年余,現(xiàn)總結(jié)張教授應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加減治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn),分享如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)并無(wú)膜性腎病的概念,根據(jù)其臨床癥狀,可歸屬于“水腫”“尿濁”“腎勞”“腎風(fēng)”“虛勞”等范疇。張教授基于對(duì)膜性腎病發(fā)病機(jī)制的長(zhǎng)期探索,認(rèn)為膜性腎病起病隱匿,多以水腫、蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀,發(fā)病與肝、脾、腎最為密切,且病情逐步進(jìn)展,病程較長(zhǎng)。該病患者尿液檢查多提示大量蛋白尿,蛋白質(zhì)屬水谷精微,其產(chǎn)生、宣化、布散與肝、脾、腎密切相關(guān)。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),若情志不暢,氣機(jī)瘀滯,則血流不暢,水濕泛溢肌膚,此謂“血不利則為水”。脾主運(yùn)化水濕、升清,為全身氣機(jī)升降、水液代謝之樞紐,脾氣健運(yùn)則水液運(yùn)行輸布如常,脾失健運(yùn)則水濕停聚于內(nèi),濕邪困脾,水腫乃成。腎貯藏五臟六腑化生之精微?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！苯蛞河赡I氣蒸化、升騰后,清氣上輸于脾,濁氣化為尿液排出體外。脾氣虛,則水濕內(nèi)停,固攝失職,腎氣虛,則腎失封藏,精微不固,加之肝失疏泄,可導(dǎo)致精氣下泄,形成大量蛋白尿。腎主行水,由于膜性腎病患者臟腑功能失調(diào),致肝失疏泄,氣機(jī)不暢,脾失健運(yùn),水液困脾,腎失封藏,精微不固,蛋白丟失;腎主行水,若腎陽(yáng)不足,不能化氣行水,加之膀胱氣化失常,水液內(nèi)停,發(fā)為水腫?！毒霸廊珪?shū)》曰:“蓋水為至陰,故其本在腎……水唯畏土,故其制在脾……脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行?！被颊吲K腑功能失調(diào),脾腎虧虛,氣血運(yùn)行無(wú)力,五臟六腑失于溫煦,又肝失疏泄,導(dǎo)致濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物產(chǎn)生。

綜上所述,膜性腎病是以肝郁脾腎虧虛為本,濕、濁、痰、瘀為標(biāo),治療當(dāng)從郁、虛、濕、瘀、痰論治,以疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎、祛濕活血為治療大法。

2 當(dāng)歸芍藥散方藥分析

2.1 方藥特點(diǎn) 當(dāng)歸芍藥散最早見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》,原方為“婦人懷妊”“婦人腹中諸疾痛”而設(shè),是治療婦人腹部疼痛的主方,伴有頭暈、面唇少華、納少、體倦、小便不利、舌淡苔白潤(rùn)、脈弦細(xì)或脈弦緩,臨床但見(jiàn)肝郁血虛、脾虛濕盛、氣血運(yùn)行失常之候均可應(yīng)用。當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、白芍、牛膝、川芎、澤瀉、白術(shù)、茯苓組成。方中當(dāng)歸辛甘而溫,主入肝經(jīng),有養(yǎng)血活血之功,為血中之潤(rùn)藥,白芍酸苦而寒,入肝、腎二經(jīng),川芎辛溫,善走血海而活血行氣,三藥合用,既可養(yǎng)血祛瘀、活血降濁,又可祛結(jié)散瘀、調(diào)養(yǎng)臟腑。白術(shù)、茯苓健脾益氣、利水化濕,澤瀉滲水利濕而防傷陰,牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血利水。當(dāng)歸、芍藥、牛膝、川芎入血分,補(bǔ)血活血、行氣祛瘀;澤瀉、白術(shù)、茯苓入水分,益氣健脾、化痰除濕。該方調(diào)和肝脾、補(bǔ)血活血、化濕利水,與肝郁脾腎虛損而致膜性腎病的病機(jī)相合,故張教授常用當(dāng)歸芍藥散治療膜性腎病。

2.2 當(dāng)歸芍藥散的運(yùn)用思路 治療膜性腎病時(shí),若患者出現(xiàn)神疲乏力、大便溏薄、苔白膩之癥,多用上方隨癥加減。若患者有低蛋白血癥(白蛋白＜20 g/L),常合并高凝狀態(tài),長(zhǎng)期處于水氣內(nèi)盛的病理狀態(tài),水濕內(nèi)阻,脈氣不利,則血液凝滯,久而瘀血內(nèi)生,易致血栓栓塞,故重在活血化瘀,通利血脈,改善血液高凝狀態(tài),常應(yīng)用雞血藤、牛膝、丹參等。腰膝酸軟明顯者,加桑寄生、川續(xù)斷、牛膝;氣虛乏力明顯者,加黃芪、黨參、防己、太子參等;陰精耗傷、五心煩熱者,加知母、黃柏;水濕泛溢明顯者,加茯苓皮、大腹皮、薏苡仁、冬瓜皮、車(chē)前子、桑白皮等,大腹皮及冬瓜皮用意為以皮達(dá)皮、以皮治皮;腎功能不全者,加積雪草、大黃等;蛋白尿明顯者,加金櫻子肉、芡實(shí)、覆盆子、五味子;血脂高者,加荷葉、焦山楂等;氣滯者,加柴胡、枳殼;畏寒較甚、脾腎陽(yáng)虛明顯者,加附子、肉桂、仙茅、淫羊藿。

張教授善于應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療膜性腎病。應(yīng)用中醫(yī)中藥時(shí),不排斥西藥;使用激素或免疫抑制劑時(shí),常配合中藥以減少激素的不良反應(yīng),提高機(jī)體對(duì)激素敏感性。激素為辛熱之品,在治療初始階段,大劑量激素的應(yīng)用易致化熱化火、耗氣傷陰,使患者出現(xiàn)失眠、皮膚痤瘡、消谷善饑、五心煩熱、口干口苦、舌紅、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺表現(xiàn),此時(shí)配合滋陰降火類(lèi)中藥,可減輕上述陰虛火旺癥狀,常用藥物有知母、黃柏、玄參、牡丹皮、生地黃等。2.3 當(dāng)歸芍藥散的現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代研究表明,當(dāng)歸芍藥散中各藥對(duì)膜性腎病均具有一定治療作用。當(dāng)歸含有的阿魏酸鈉等可改善大鼠腎炎癥狀[2],當(dāng)歸等活血藥具有抗纖維化、改善腎小球?yàn)V過(guò)率等作用[3]。白芍中白芍總苷可有效改善IgA腎病患者的尿蛋白,降低患者白細(xì)胞介素-15、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、腫瘤壞死因子-α水平,抑制機(jī)體炎性反應(yīng),保護(hù)腎功能[4]。茯苓多糖能明顯改善db/db小鼠腎損傷[5]。川芎中的川芎嗪可減輕腎缺血再灌注損傷大鼠的腎損傷血流,改善腎功能[6]。澤瀉中23-乙酰澤瀉醇B可通過(guò)調(diào)節(jié)水通道蛋白(AQP)1、AQP2及AQP4的mRNA及蛋白表達(dá),改善大鼠水液代謝異常[7]。白術(shù)具有改善腎小球上皮細(xì)胞代謝及形態(tài)的作用,從而減少尿蛋白排出,并可抑制腎臟水通路蛋白表達(dá),達(dá)到增強(qiáng)利尿作用[8-9]。現(xiàn)代研究表明,當(dāng)歸芍藥散治療慢性腎小球腎炎,可減輕尿蛋白定量,改善血脂[10];真武湯合當(dāng)歸芍藥散治療原發(fā)性腎病綜合征可改善腎功能,減少24 h尿蛋白定量[11]。

3 病案舉隅

患者,男,46歲,因“雙下肢水腫1個(gè)月”于2019年12月9日就診。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿蛋白(＋＋＋),24 h尿蛋白定量4.56 g/24 h,血白蛋白22.45 g/L,總膽固醇9.56 mmol/L,三酰甘油8.25 mmol/L。在某院行腎穿刺活檢,病理診斷為膜性腎病?？滔掳Y:雙下肢重度水腫,面色白,神疲乏力,脘痞納呆,大便溏,每日1～2次,腰膝酸軟,舌淡,有齒痕、瘀點(diǎn),苔白,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:膜性腎病。中醫(yī)診斷:水腫;脾腎虧虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)阻絡(luò)。治宜健脾益腎利水、祛瘀通絡(luò)。西醫(yī)給予醋酸潑尼松片(百正藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41022653)50 mg及環(huán)磷酰胺片(通化茂祥制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H22022673)50 mg口服治療,同時(shí)給予纈沙坦膠囊(永信藥品工業(yè)昆山有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030035)80 mg以減少尿蛋白;給予阿托伐他汀鈣片(齊魯制藥海南有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193144)20 mg,以降脂。中醫(yī)四診合參,處方:當(dāng)歸15 g,芍藥12 g,牛膝10 g,川芎150 g,澤瀉10 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,青風(fēng)藤30 g,黃芪20 g,金櫻子肉20 g,芡實(shí)20 g,雞血藤30 g,21劑。每日1劑,水煎,分2次服。囑患者避免勞累、感染,避免情緒波動(dòng)。2019年12月30日二診:患者水腫減輕,仍乏力,納差改善,尿中泡沫減少,大便基本成形,舌暗有瘀點(diǎn)、瘀痕,苔白脈滑。復(fù)查尿蛋白(＋＋),24 h尿蛋白定量4.13 g/24 h,血白蛋白25 g/L,總膽固醇7.12 mmol/L,三酰甘油5.23 mmol/L。前方加砂仁6 g(后下),六神曲30 g,丹參30 g,澤蘭10 g,黃芪加至30 g,21劑,煎服法同前。西藥劑量不變,繼續(xù)服用。2020年1月20日三診:患者下肢水腫消退,乏力癥狀消失,納可,活動(dòng)后氣短,舌淡紅、苔薄白,復(fù)查尿蛋白(＋＋),24 h尿蛋白定量3.51 g/24 h。二診方減砂仁、六神曲,加仙鶴草30 g,繼服21劑,煎服法同前。醋酸潑尼松片減5 mg,余西藥劑量不變。2020年2月11日四診:患者證緩,守方續(xù)服;醋酸潑尼松片每4～6周減5 mg,至環(huán)磷酰胺片服用總劑量達(dá)7.9 g后,停藥?；颊吖卜幇肽暧?病情平穩(wěn),雙下肢無(wú)水腫,余無(wú)其他不適。

4 小結(jié)

膜性腎病是成人腎病綜合征的主要病理類(lèi)型,有反復(fù)發(fā)作、慢性遷延的特點(diǎn)。張教授臨證謹(jǐn)守病機(jī),隨證治之,衷中參西,將辨病與辨證巧妙結(jié)合,標(biāo)本兼顧,以達(dá)“機(jī)圓法活”的目的。臨證時(shí)緊抓膜性腎病以肝郁脾腎虧虛為本、濕濁血瘀為標(biāo)的病機(jī),應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加減治療,達(dá)到血水同治、肝脾同調(diào)之功,同時(shí)應(yīng)靈活應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等,以減毒增效、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),取得更好療效。