賀瑩瑩,卿立金

(1.河南省鞏義市人民醫(yī)院,河南 鄭州 451200;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

難治性高血壓(resistant hypertension,RH)是高血壓病的一種特殊類型,隨著人口老齡化及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性腎臟病等疾病的增多,RH成為越來越常見的臨床疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療RH措施有限,效果不佳。

黃衍壽教授,博士研究生導(dǎo)師,廣東省名中醫(yī),從事臨床工作40余年,對心腦血管疾病的診療有較深厚的造詣,治療RH具有鮮明特色,臨床療效較好。筆者有幸在廣東省名中醫(yī)黃衍壽傳承工作室進(jìn)修學(xué)習(xí),隨黃衍壽教授病房查房及門診跟診,受益匪淺。現(xiàn)將黃衍壽教授應(yīng)用通腑泄?jié)岱ㄕ撝蜶H臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 RH的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

RH指在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括利尿劑)治療1個(gè)月以上血壓仍未達(dá)目標(biāo),或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制的高血壓病[1]。RH占高血壓病患者的5%～30%[2],血壓控制不良會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害,從而引起臨床心血管事件的發(fā)生。RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制是多方面的,高鹽攝入、肥胖、頸動(dòng)脈壓力反射功能減退是高血壓病患者血壓難以控制的基本原因,交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活性增強(qiáng)及持續(xù)存在是RH的重要發(fā)病機(jī)制之一。采取積極有效的措施使血壓達(dá)標(biāo)是高血壓病治療的重要環(huán)節(jié),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用降壓藥物三藥聯(lián)合,若血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)加用螺內(nèi)酯,但有腎功能損傷和潛在高血鉀的風(fēng)險(xiǎn);血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí),加用樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物。藥物控制無效的真性難治性高血壓患者,腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)可能是一種治療方法,但該方法還處于研究階段[1]。

2 RH的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

高血壓病屬中醫(yī)“眩暈病”范疇,一般認(rèn)為高血壓病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為肝腎陰虛、氣血不足,標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀,以虛居多。黃衍壽教授在歷代先賢論述的基礎(chǔ)上,結(jié)合其臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為RH病位以肝為中心,肝火、肝風(fēng)相搏,氣機(jī)失調(diào),臟腑功能紊亂,上則肝火(風(fēng))上炎,下則腑氣不通。肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽,肝氣郁結(jié),邪氣久郁化熱,化火生風(fēng),上沖清竅而致血壓升高,發(fā)為眩暈,臨床出現(xiàn)煩躁、頭痛、面赤、易怒、睡眠減少、血壓難以控制等癥狀。肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào),肝脾氣機(jī)不暢,臟腑功能紊亂,且氣郁化熱、化火傷陰,易致腑氣不通,中焦傳導(dǎo)失司,濁氣上逆,加重火熱上攻,見眩暈、頭痛明顯,血壓更難控制,口氣臭穢,大便干結(jié),舌紅、苔黃膩。

3 RH的中西醫(yī)結(jié)合治療

黃衍壽教授臨床強(qiáng)調(diào)辨病、辨證結(jié)合,重視中西醫(yī)結(jié)合治療。黃衍壽教授認(rèn)為RH診治首先明確診斷,辨病為先。排除假性難治性高血壓,如血壓測量方法不正確,患者是否持續(xù)按醫(yī)囑服藥,是否存在高鹽攝入、過度焦慮、疼痛等影響血壓因素,是否服用影響血壓的藥物;同時(shí)重視尋找繼發(fā)性高血壓線索,對所有RH均應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性,并予相應(yīng)治療。在辨病明確的前提下,黃衍壽教授認(rèn)為RH治療需中西醫(yī)結(jié)合,高腎素及高交感活性者以腎素-血管緊張素(RAS)阻斷劑和β阻滯劑治療為主,容量增高及循環(huán)RAS低下者以鈣拮抗劑(CCB)和利尿劑為主。黃衍壽教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為RH病機(jī)實(shí)證居多,或虛實(shí)夾雜,治療重視通腑泄?jié)?、清肝息風(fēng)治法。

3.1 通腑泄?jié)岱ㄊ荝H常用治法 黃衍壽教授提出通腑泄?jié)?、清肝息風(fēng)是調(diào)治RH的基本原則。其指出,采用常規(guī)平肝潛陽法如天麻鉤藤飲類方治療該病常難以達(dá)效,不應(yīng)忽視從陽明脾胃論治,采用疏通大腸之法治療。如李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中指出:“肝與大腸相通?！薄案尾∫耸柰ù竽c,大腸病宜平肝經(jīng)為主?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》云:“治肝不應(yīng),當(dāng)取陽明?！秉S衍壽教授指出治療RH宜上病下取,以通腑泄?jié)?釜底抽薪,引血下行,引熱下達(dá),使邪從下路出,此法清肝火、肝風(fēng)最速,且能調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī),通腑泄熱,可迅速降低血壓。正如何秀山《重訂通俗傷寒論》所載:“肝藏血而主筋,凡肝風(fēng)上翔,癥必頭暈脹痛,耳鳴心悸……病皆危險(xiǎn)……若便閉者,必須犀連承氣,急瀉肝火以息風(fēng),庶可救危于俄頃。”現(xiàn)代研究表明,通腑泄?jié)岱ㄖ委煾哐獕盒阅X出血有較好療效,能降血壓,改善肢體功能[3-5]。黃衍壽教授也指出,RH患者無論大便是否秘結(jié)均可使用通腑泄?jié)岱ㄖ委?使腑氣通暢,氣機(jī)升降、氣血運(yùn)行正常,血壓下降。

3.2 RH基本方藥 黃衍壽教授臨床治療RH多應(yīng)用承氣類方加減,大便秘結(jié)、干者選用大小承氣湯,兼有肝腎陰虛者選用增液承氣湯加減,常加清肝息風(fēng)之品,如石菖蒲、郁金、牡丹皮、玄參、珍珠母、菊花等。RH常伴有腎功能不全,黃衍壽教授多用槐花、虎杖、積雪草、毛冬青等通腑泄?jié)嶂?降壓,降低血肌酐。常用組方:大黃10 g,毛冬青30 g,枳實(shí)10 g,芒硝6 g,天麻10 g,鉤藤30 g(后下),干益母草30 g,車前子15 g(包煎),石菖蒲15 g,郁金10 g,鹽牛膝15 g,珍珠母30 g(先煎)。方中大黃、枳實(shí)、芒硝通腑泄?jié)?大黃中大黃苷可抑制血小板聚集、細(xì)胞鈣內(nèi)流等,具有降氣、利尿等作用,可發(fā)揮降壓之功[6]。天麻、鉤藤、珍珠母平肝潛陽息風(fēng),天麻主要成分為天麻素,能拮抗腎上腺素,調(diào)節(jié)血管收縮,擴(kuò)張微小血管,降低血壓[7]。毛冬青、益母草、車前子清熱活血利水,毛冬青含有的毛冬青甲素能降低去甲腎上腺素性急性高血壓兔的動(dòng)脈血壓,具有較好降壓作用[8]。牛膝引血下行,石菖蒲、郁金清熱開竅。全方具有通腑泄?jié)?、清肝息風(fēng)之效。

4 病案舉隅

患者,男,66歲,主因“反復(fù)頭脹痛7年”于2020年3月入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高達(dá)230/130 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),一直未規(guī)律服用降壓藥,血壓控制不佳。6個(gè)月前診斷為腦干急性梗死,予溶栓治療,次日出現(xiàn)左側(cè)丘腦腦出血,出血破入雙側(cè)側(cè)腦室及第三、四腦室,經(jīng)治療好轉(zhuǎn),但血壓仍難以控制,波動(dòng)范圍為180～210/100～115 mm Hg,因血壓控制欠佳來院治療。入院癥見:患者神清,精神疲倦,右側(cè)肢體乏力,言語欠清,飲水嗆咳,頭暈頭痛,無胸悶心悸,睡眠情況一般,大便干結(jié),需開塞露輔助通便,小便正常,舌暗紅,苔厚膩微黃,脈弦滑,血壓203/108 mm Hg。血常規(guī):白細(xì)胞2.81×1012/L↓,血紅蛋白81 g/L↓,血小板372×109/L↑;生化檢查:尿素16.44 mmol/L,肌酐325μmol/L;高血壓5項(xiàng)示:血管緊張素Ⅱ、腎素、皮質(zhì)醇、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素未見異常。MR:腎上腺未見異常。雙腎動(dòng)脈造影示:雙側(cè)腎動(dòng)脈光滑,未見明顯狹窄,血流通暢,右腎動(dòng)脈主干直徑2.5～3.3 mm,左腎動(dòng)脈主干直徑3.0～3.5 mm,考慮雙側(cè)腎動(dòng)脈發(fā)育纖細(xì)。使用硝苯地平控釋片30 mg(每日2次)、鹽酸特拉唑嗪膠囊4 mg(每日2次)、呋塞米片20 mg(每日1次)、倍他樂克緩釋片47.5 mg(每日1次)口服,鹽酸烏拉地爾注射液靜脈滴注控制血壓。中藥予天麻鉤藤飲加減,血壓仍控制不佳。西醫(yī)診斷:難治性高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈;肝火上炎,氣機(jī)失調(diào)。予以通腑泄?jié)?、清肝息風(fēng)法,中藥擬大承氣湯加減。組成:大黃10 g,毛冬青30 g,枳實(shí)15 g,芒硝6 g(沖服),天麻10 g,鉤藤30 g(后下),干益母草20 g,車前子15 g(包煎),炙甘草6 g,石菖蒲15 g,郁金10 g,鹽牛膝15 g,牡丹皮15 g,玄參15 g,珍珠母30 g(先煎),槐花15 g,積雪草30 g,5劑。濃煎至200 mL,每日1劑。服藥3劑后,患者自覺頭暈、頭痛顯著減輕,大便每日3次,血壓155/104 mm Hg,要求出院后門診治療。門診改大黃、芒硝為虎杖20 g,隨癥加減。1個(gè)月后復(fù)診,血壓穩(wěn)定,波動(dòng)范圍為130～145/85～90 mm Hg,肌酐262μmol/L。

按語:本案患者為老年男性,高血壓多年且難以控制,屬于難治性高血壓,中醫(yī)辨證為肝火上炎,臟腑功能紊亂,腑氣不通,濁氣上逆,治宜通腑泄?jié)?、清肝息風(fēng),給予大承氣湯加減?；颊甙橛心I功能不全,加槐花、積雪草以加強(qiáng)通腑泄?jié)嶂?服藥3劑,大便通暢,引血下行,引熱下達(dá),釜底抽薪,血壓明顯下降。血壓下降后門診隨訪,恐長期大黃、芒硝通俯傷陰,改為虎杖緩瀉,繼續(xù)通腑泄?jié)?、清肝息風(fēng)。

5 小結(jié)

RH是臨床治療難點(diǎn),血壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵。通腑泄?jié)岱ㄊ侵嗅t(yī)治療RH的有效方法之一,但應(yīng)結(jié)合患者病情和體質(zhì)合理運(yùn)用,并注意應(yīng)用時(shí)機(jī),中病即止,不可過用,不宜久用。絕大多數(shù)高血壓病患者須長期服藥,RH患者血壓控制后應(yīng)辨證選擇作用溫和、降壓持久平穩(wěn)、可明顯改善癥狀、不良反應(yīng)少的中藥。