盧旭亞，張朝暉，徐 強(qiáng)，李品川（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250）

慢性瘡面西醫(yī)稱之為慢性創(chuàng)面，亦稱慢性難愈性潰瘍，是指由各種原因引起的，經(jīng)正規(guī)治療超過4周未愈合或沒有愈合傾向的瘡面[1]。常見病因包括壓瘡、血管相關(guān)性潰瘍、糖尿病足等。在皮膚慢性瘡面的治療中，我國中西醫(yī)結(jié)合瘡瘍病學(xué)奠基人李競教授[2]針對性地提出并完善了“去腐生肌”理論，指出“腐去肌生”是慢性瘡面愈合的客觀規(guī)律之一，與此同時(shí)亦指出，“給邪出路”原則須貫穿于慢性瘡面的治療過程始終[3-4]。但在實(shí)際理解過程中，對于慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”的描述及使用存在重疊及混用的情況[5]，其原因可能與慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”的概念不明確有關(guān)，因此有必要對慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”進(jìn)行明確定義。筆者通過整理文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際工作，針對慢性瘡面相關(guān)“邪”與“腐”的定義、涵蓋范圍、慢性瘡面形成及治療中兩者的相互關(guān)系等方面進(jìn)行論述，希望對今后慢性瘡面的治療提供幫助。

1 慢性瘡面相關(guān)邪與腐的定義

孫廣仁主編七版規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中對邪的定義為：邪氣，泛指各種致病因素，簡稱為“邪”[6]。包括存在于外界或由人體內(nèi)產(chǎn)生的種種具有致病作用的因素。如六淫、癘氣、外傷、蟲獸傷、寄生蟲、七情內(nèi)傷、飲食失宜、痰飲、瘀血、結(jié)石等?！掇o?！分杏嘘P(guān)邪的解釋為“一切致病因素”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出了邪分外感和內(nèi)傷兩類；《素問·八正神明論》將邪分為“虛邪”與“正邪”。中醫(yī)所表述的邪一般為不正之氣、不正之物，常將其廣泛應(yīng)用于“中人”的各種致病因素、病理物質(zhì)以及疾病實(shí)質(zhì)[7]。上述所說之“邪”包括可消散的無形之邪與不能消散的有形之邪（如膿腐、死骨、污染的線結(jié)和異物等），而與慢性瘡面相關(guān)的“邪”主要為有形之邪，但亦存在無形之邪，有形之邪為體，無形之邪為用，可單一亦可共同作用，從而導(dǎo)致慢性瘡面的發(fā)生并阻礙其愈合。結(jié)合以上論述，與慢性瘡面相關(guān)的“邪”應(yīng)定義為：一切依附于瘡面存在并阻礙其愈合導(dǎo)致其向慢性化發(fā)展的物質(zhì)及因素。從定義可知，本文所述慢性瘡面相關(guān)的“邪”是一種以慢性瘡面為載體的存在，其范圍明顯小于中醫(yī)通常所述之邪，同時(shí)仍沿用李競的分類方法將邪分為無形之邪和有形之邪[3]。

《說文解字》對“腐”的定義為：“腐者，爛也，從肉府聲”[8]，指出其與肉質(zhì)潰爛有關(guān)?！鹅`樞經(jīng)·癰疽第八十一》針對“腐”與瘡瘍癰疽類疾病的關(guān)系進(jìn)行了較深入的探討，將“腐”作為一種病理過程進(jìn)行描述，指出“熱盛則肉腐，肉腐則為膿……爛肉腐肌為膿”，同時(shí)，《難經(jīng)懸解》中亦提出“內(nèi)熱淫蒸，膿血腐化”[9]。此“腐”乃是在熱邪的作用下，迫血妄行，且行且瘀而成邪，變濡養(yǎng)之精微為腐化之惡濁，與有形之肌肉相合，而成潰爛之體。從上述論述可知，腐是邪作用于機(jī)體后形成的病理產(chǎn)物，其來源仍為人體本身，因此將與慢性瘡面相關(guān)的“腐”定義為在慢性瘡面相關(guān)“邪”作用下所形成的一切阻礙瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物。同時(shí)將腐也分為無形之腐和有形之腐，有形之腐為視而可見的壞死組織，無形之腐則是以微小形質(zhì)存在于瘡面的物質(zhì)。上述邪與腐的定義包含了兩者之間的因果及聯(lián)系，即邪為腐之因，腐為邪之果。

2 慢性瘡面相關(guān)邪與腐的涵蓋范圍

邪是中醫(yī)學(xué)的核心術(shù)語，在整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展、變化、診斷、治療中都是重要概念[10]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出: “夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》指出“邪者，不正之目，風(fēng)寒暑濕饑飽勞逸，皆是邪也，非唯鬼毒疫癘也”，其所論述并非僅限于慢性瘡面，引申到慢性瘡面中同樣適用，即需要通過內(nèi)治法（藥物）才可消散之邪稱之為“無形之邪”；《素問·針解》提出“邪者，不正之目，非本經(jīng)氣，是則謂邪”同樣可引申到慢性瘡面范疇，諸如非本經(jīng)氣、離經(jīng)之血（血腫）或異物等不能通過內(nèi)治法消散，而需外治法消散或祛除之邪則稱之為“有形之邪”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，如需通過藥物（包括尚未研發(fā)成功的藥物）才可消除的致病因素稱之為無形之邪，如病原微生物感染（包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等）、免疫異常、代謝異常、先天因素等，相關(guān)疾病如非結(jié)核分支桿菌潰瘍、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)潰瘍、血管炎相關(guān)性潰瘍、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、鐮狀細(xì)胞性貧血相關(guān)潰瘍等[11]，上述慢性瘡面主要為無形之邪所致，其需通過藥物為基礎(chǔ)的病因治療配合局部瘡面處理才可最終達(dá)到瘡面愈合；不能通過藥物而需采用刀、針干預(yù)才能清除之邪為有形之邪，如死骨、污染的線結(jié)和異物等，將上述有形之邪清除后慢性瘡面方有可能愈合。

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中云“腐者，壞肉也”[12]，目前文獻(xiàn)中對腐的描述均為壞死組織（包括皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、骨等）[13-14]，此即為有形之腐；無形之腐則為肉眼所不能見的阻礙傷口愈合的“余毒”或“毒氣”[15-16]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，有形之腐包含慢性瘡面內(nèi)一切阻礙瘡面愈合的肉眼可見的增多或新生病理產(chǎn)物，如變性壞死組織、過度增生肉芽組織等；無形之腐則為肉眼所不能見的阻礙慢性瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物，包括壞死組織分解產(chǎn)物、細(xì)菌產(chǎn)生的毒素、多種因素作用下（包括免疫因素、代謝因素等）所形成的抑制瘡面愈合的分子物質(zhì)、細(xì)菌生物膜以及細(xì)胞因子等情況[17]。

從兩者的涵蓋范圍可以看出，邪與腐存在部分重疊，以死骨為例，作為有形之邪，死骨是導(dǎo)致慢性骨髓炎遷延不愈的重要誘發(fā)因素，同時(shí)作為在細(xì)菌等多種因素作用下感染壞死而形成的病理產(chǎn)物，亦可被視作有形之腐；又如無形之腐中的“余毒”或“毒氣”，在一定程度上也是導(dǎo)致慢性瘡面遷延不愈的主要原因，從此角度來看，“余毒”或“毒氣”又符合“無形之邪”的特征。出現(xiàn)上述情況，說明在慢性瘡面中“邪”與“腐”既相互獨(dú)立，又相互包容，邪依存于瘡面而生腐，腐可以是邪的一部分，而不是邪的全部，但腐在出現(xiàn)危害機(jī)體的情況時(shí)則會轉(zhuǎn)化為邪，如腐可導(dǎo)致原發(fā)疾病進(jìn)一步加重或可形成新生疾病，此時(shí)即應(yīng)被看作是邪，此時(shí)二者是互通互用的關(guān)系。除此以外，腐和邪則是相對獨(dú)立的兩個(gè)概念。

3 慢性瘡面形成過程中邪與腐的關(guān)系

慢性瘡面是機(jī)體整體及瘡面自身同時(shí)存在的正邪相爭結(jié)果，《素問·刺法論》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，部分慢性瘡面的形成與機(jī)體虛弱、抵抗力下降或局部組織缺血等有關(guān)，此即“邪之所湊，其氣必虛”，在此基礎(chǔ)上外邪侵入而致慢性瘡面，如臁瘡多為小腿瘀停脈絡(luò)，加之皮膚破損感染毒邪，濕熱下注而成；脫疽則主要由于脾氣不健，腎陽不足，又外受寒凍、寒濕之邪入侵而發(fā)病[18]。由此可知，此無形之邪通過對機(jī)體整體及局部皮膚影響致慢性瘡面形成，且此“邪”可稽留于瘡面內(nèi)部及瘡周，最終瘡面纏綿難愈。也有部分患者為“正氣不虛，邪氣過剩致病”，如放射性潰瘍、凍傷即為無形之邪（放射線、寒邪）過剩所致。需要注意的是，諸如燒傷、凍傷、放射性潰瘍等為外力所致慢性瘡面，其所受熱邪、寒邪、放射線等應(yīng)歸為無形之邪（相當(dāng)于中醫(yī)所指鬼毒疫癘等），此邪僅在瘡面形成之時(shí)發(fā)揮作用，不會在瘡面中出現(xiàn)糾纏不去的情況。有形之邪致病比較簡單，其存于機(jī)體之內(nèi)，自身正氣對其不斷攻擊致正邪相搏終成慢性瘡面，如術(shù)后瘡面所殘留的污染線結(jié)，機(jī)體會持續(xù)對其進(jìn)行排異、包裹，導(dǎo)致肉芽組織增生、竇道形成，最終導(dǎo)致瘡面遷延不愈。

隨著慢性瘡面形成，瘡面中即出現(xiàn)“腐”，此時(shí)瘡面內(nèi)為邪、腐相互共存，互相促進(jìn)狀態(tài)，即邪可生腐，腐亦可“助邪”“戀邪”，使邪更加趨于旺盛，進(jìn)一步可導(dǎo)致慢性瘡面病情加重。以糖尿病足形成為例，糖尿病患者由于伴有周圍神經(jīng)病變而缺乏痛覺保護(hù)，最初糖尿病足僅為胼胝下血腫、皸裂或燙傷所致水皰，由于合并不同程度周圍血管病變導(dǎo)致局部缺血抵抗力下降，細(xì)菌這種“無形之邪”即可乘虛而入導(dǎo)致感染而形成膿皰或潰瘍，此時(shí)糖尿病足形成，瘡面內(nèi)的壞死組織（有形之腐）即為細(xì)菌（無形之邪）的最好培養(yǎng)基，加之瘡面周緣血運(yùn)不足，如進(jìn)一步誤用生肌類油膏，局部護(hù)場不能形成，邪腐相互作用下極易形成“戀邪”和“內(nèi)陷”，導(dǎo)致瘡面蔓延。因此在慢性瘡面形成過程中，應(yīng)對“邪”進(jìn)行消散或引導(dǎo)，減少其對腐的促進(jìn)作用，同時(shí)需對“腐”進(jìn)行適當(dāng)清除，減少其“戀邪”作用，這樣才會有利于瘡面愈合。

4 慢性瘡面治療過程中邪與腐的關(guān)系

慢性瘡面治療主要包括病因治療、局部瘡面管理，其中病因治療即“給邪出路”。對無形之邪（“余毒”和“毒氣”）可通過內(nèi)治法辨證施治加以祛除，治療多以“消、托、補(bǔ)”為原則，方藥可用如托里消毒散、補(bǔ)中益氣湯等[19]。對瘡面內(nèi)有形之邪則需要采用手術(shù)祛除，如切開引流、將殘留線結(jié)剪除等，雖然有較為豐富的手段，但最終結(jié)果仍然只是將“邪”祛除體外。而對“腐”的處理則更加復(fù)雜，因?yàn)椤案碑吘箒碓从跈C(jī)體自身，在一定程度上非完全無用之物，且部分“腐”能夠通過積極干預(yù)而轉(zhuǎn)化為正常組織，因此慢性瘡面中“腐”在治療中需審時(shí)度勢，不可完全祛除。對“腐”的處理古典文獻(xiàn)中有大量記載，如《華佗神方》中的華佗神膏、《御藥院方》中國的乳香膏、《太醫(yī)院秘藏膏丹丸散方劑》中的黃玉膏、白玉膏、紅玉膏、化腐生肌散等，上述藥物均可起到“去腐生肌”的作用。從治法即可看出，盡管邪是致病因素，腐為病理產(chǎn)物，但在治療過程中“給邪出路”與“去腐生肌”兩者無明顯先后順序，可同時(shí)進(jìn)行，但需注意“給邪出路”貫穿慢性瘡面治療始終，這也符合病因治療為主的原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性瘡面清創(chuàng)多遵循“有限清創(chuàng)”原則，即反復(fù)多次清創(chuàng)優(yōu)于單次徹底清創(chuàng)，有限清創(chuàng)可最大程度保護(hù)與壞死組織相鄰的間生態(tài)組織[20]，這與中醫(yī)外科中“去腐勿盡”的原則不謀而合。但在有限清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意勿出現(xiàn)“閉門留寇”的情況，即引流不暢、未做到充分給邪出路，此時(shí)“留邪”又可生新腐。如殘留線結(jié)瘡面感染、竇道形成，如僅清除線結(jié)刺激所導(dǎo)致的增生肉芽組織，盡管做到引流通暢，但瘡面內(nèi)“留邪”仍可繼續(xù)刺激形成新生肉芽組織阻礙引流，所以對于可徹底清除的有形之邪必須將其去除，才可避免“留邪”生新腐。對于無形之邪，采取充分引流更加合適，同時(shí)運(yùn)用消托補(bǔ)等方法促進(jìn)機(jī)體及局部護(hù)場形成，使所形成之腐僅局限于瘡面內(nèi)，最終也可實(shí)現(xiàn)瘡面愈合。上述情況在外用生肌中藥治療慢性瘡面中經(jīng)常出現(xiàn)，如瘡面內(nèi)存在細(xì)菌定植，且瘡面表面存在細(xì)菌生物膜，但在應(yīng)用生肌中藥后，并未清除定植細(xì)菌，也未消除細(xì)菌生物膜，但瘡面仍可逐漸愈合。這說明在機(jī)體自身正氣足夠強(qiáng)盛的情況下，邪與腐不能突破瘡周的護(hù)場，因此瘡面會初見愈合。

5 結(jié)語

本文重新對瘡面相關(guān)“邪”“腐”進(jìn)行定義，能更好地解釋慢性瘡面的形成過程，且通過理解邪與腐之間的關(guān)系，對慢性瘡面的治療也有一定的積極指導(dǎo)作用。但受限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性瘡面的病因、病機(jī)尚不完全清楚，且部分慢性瘡面治療手段及療效欠佳，導(dǎo)致對于邪與腐的概念仍過于抽象，隨著醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，上述情況應(yīng)能逐漸完善。