屈宇?yuàn)W,張佩青

(1.北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京100192;2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150036)

前列腺增生是一種臨床常見病、多發(fā)病,中醫(yī)稱其為“癃閉”,將其歸屬于“精癃”范疇,該病為中老年男性的常見疾病之一。癃閉首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,以小便量少,排便困難,甚至小便閉塞不通為主癥,病勢(shì)緩者小便量少、點(diǎn)滴而出為癃,病勢(shì)急者小便閉塞、點(diǎn)滴不通為閉[1]。該病臨床以常出現(xiàn)進(jìn)行性尿頻,夜間尤為明顯,并伴有排尿困難,尿線變細(xì),點(diǎn)滴而短少為特點(diǎn)。部分患者由于尿液長(zhǎng)期不能排盡,導(dǎo)致膀胱殘余尿量增多,進(jìn)而出現(xiàn)假性尿失禁。該病發(fā)病過程中,可能發(fā)生急性尿潴留,甚者可引起腎功能損傷而出現(xiàn)腎功能不全的一系列癥狀。前列腺增生具有病機(jī)復(fù)雜、病程遷延、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn),給患者造成了心理、生理的困擾和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

張佩青教授,黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師,國醫(yī)大師張琪教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,全國第5、6批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師,黑龍江省名中醫(yī)。其從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作40余載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)辨證治療泌尿系疑難雜病,臨床治療前列腺增生療效較佳?，F(xiàn)將張佩青教授辨證論治前列腺增生的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

前列腺增生以虛、痰、瘀為主要病理因素,臨床多屬虛證或虛實(shí)夾雜證[1-2]。張佩青教授認(rèn)為,該病患者因年老而腎氣虧虛,推動(dòng)乏力,不能運(yùn)化水濕,終致痰濕凝聚;氣虛陽衰,不能運(yùn)行氣血,瘀滯日久而成瘀阻,腎與膀胱功能失調(diào),故而導(dǎo)致尿液代謝障礙。青壯年則腎氣旺盛,氣血尚通,陰陽平衡,故臨床發(fā)病極少。

2 辨治分析

張佩青教授臨床治療前列腺增生從3個(gè)方面辨治分析,具體如下。

2.1 補(bǔ)腎滋陰助陽 《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液。”[3]腎主水,若功能失調(diào),則膀胱氣化不利,開闔失度,導(dǎo)致水液代謝障礙[4]。若闔多開少,尿液的生成和排泄發(fā)生障礙可引起尿少、水腫等;若開多闔少,又可見尿多、尿頻等癥。因此,腎對(duì)尿液的生成有決定性作用。腎為五臟六腑陰陽之源,腎氣及腎陰腎陽充足,則腎的溫煦與濡養(yǎng)功能正常,腎主水的功能得以正常發(fā)揮?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“其病癃閉,邪傷腎也?！盵3]癃閉的首發(fā)癥狀為尿頻,腎與膀胱相表里,腎虛則致膀胱失約,故尿頻而清長(zhǎng)。夜屬陰,夜間陰氣盛、陽氣衰,因此膀胱因陽虛失約尤甚,表現(xiàn)為夜尿次數(shù)增多,少則兩次,多則七八次不等。中氣不足、腎氣虛衰、氣化失司、瘀阻水道可導(dǎo)致尿線細(xì)、尿無力、尿等待,甚至點(diǎn)滴而出,所以,張佩青教授認(rèn)為補(bǔ)腎滋陰助陽是治療總則,藥物多選用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、胡蘆巴、巴戟天、肉蓯蓉、黃芪、黨參、知母、石斛、肉桂等。

2.2 清熱利濕解毒 清·薛生白曰:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱。”[5]外感、內(nèi)傷或內(nèi)外合邪及藥石、飲食等諸多因素均可導(dǎo)致中焦不能運(yùn)化水濕,致痰濕凝聚,濕熱蘊(yùn)結(jié),濁邪下擾,進(jìn)而損傷腎氣,以致小便失寧。脾虛肌肉不得濡養(yǎng)則無力,又因濕熱易與痰瘀相結(jié),故呈現(xiàn)出需增大腹壓的努掙式排尿。局部瘀阻形成后,排尿困難加重,耗氣傷精,與腎氣虛衰、中氣不足形成惡性循環(huán),證候不斷加重。因此,張佩青教授臨證時(shí)亦注重清熱利濕解毒,濕熱祛則瘀結(jié)易散。藥物常選用土茯苓、大黃、黃柏、苦參等,其中土茯苓利濕祛熱,且能入絡(luò)搜剔濕熱之蘊(yùn)毒,但其性平,用量常達(dá)50 g。

2.3 行氣活血化瘀 《格致余論》云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。”[6]肝主疏泄,可促進(jìn)水液代謝,保持水液代謝平衡;亦可調(diào)暢氣機(jī),調(diào)節(jié)其他臟腑的氣機(jī)升降,使三焦水道通利,臟腑氣機(jī)協(xié)調(diào),從而使水液運(yùn)行通暢。肝經(jīng)“環(huán)陰器,抵少腹”,該病好發(fā)于中老年男性,該類人群或因事業(yè)、家事煩瑣操勞而產(chǎn)生負(fù)性情緒,或因年老體衰而產(chǎn)生消極情緒,影響肝氣疏泄。若肝疏泄不及,可引起肝氣郁結(jié);若疏泄太過,可致肝氣上逆。氣機(jī)不暢,郁而化火,下劫肝腎,致精血不能互生,加之嗜食膏粱,亦可助火生痰,從而使三焦水液運(yùn)化及氣化受阻,水道通調(diào)阻礙。敗精濁瘀阻于精室,水道通路狹窄,則小便排出窘迫。瘀又可與痰、火、濕、虛等互結(jié),最終以腺體增大壓迫水道的形式發(fā)為癃閉。張佩青教授治療該病時(shí)常加桃仁、丹參、赤芍、當(dāng)歸、牛膝等行氣活血化瘀之品以通暢水道。

張佩青教授從補(bǔ)腎滋陰助陽、清熱利濕解毒、行氣活血化瘀等方面辨治前列腺增生,采用扶正祛邪劑參芪地黃湯滋養(yǎng)肝脾腎、清熱滲濕,合滋腎通關(guān)丸滋腎陰、清下焦熱、助陽化氣,臨床療效顯著。

3 病案舉隅

患者,男,75歲,2019年9月18日就診。主訴:尿頻、排尿不暢1年余。刻下癥:尿頻,排尿不暢,夜間尤為明顯,每夜3～4次,尿黃,大便困難,倦怠乏力,舌質(zhì)紫,苔白。既往慢性腎臟病8個(gè)月,經(jīng)參芪地黃湯補(bǔ)腎活血治療后,血肌酐恢復(fù)正常。輔助檢查:B超提示前列腺增生。西醫(yī)診斷:前列腺增生,慢性腎衰竭。中醫(yī)診斷:癃閉(腎虛、血瘀、濕熱)。治宜調(diào)補(bǔ)腎氣、滋陰助陽、清熱利濕、活血化瘀。方用參芪地黃湯加減。方藥組成:黃芪30 g,黨參片20 g,肉蓯蓉片20 g,山藥20 g,葛根20 g,熟地黃15 g,山萸肉20 g,胡蘆巴25 g,巴戟天20 g,枸杞子20 g,茯苓20 g,懷牛膝15 g,當(dāng)歸20 g,草果仁15 g,紫蘇梗15 g,桃仁20 g,丹參20 g,大黃10 g,連翹20 g,赤芍20 g,土茯苓50 g,石斛20 g,14劑。每日1劑,水煎,分2次溫服。2019年10月23日二診:患者尿頻減輕,乏力減輕,排便困難,大便干燥,舌質(zhì)紫,苔薄白。在首診方基礎(chǔ)上,去連翹、赤芍、草果仁、土茯苓,熟地黃加至20 g,加郁李仁20 g,14劑,煎服法同前。2019年11月27日三診:患者尿頻、排尿困難癥狀明顯改善,大便每日1次,但見皮膚瘙癢,舌淡紫,苔薄白。在前方基礎(chǔ)上,去懷牛膝,加川牛膝15 g,另加白鮮皮、苦參各10 g。10劑,煎服法同前。2019年12月25日四診:患者小便頻基本消失,皮膚瘙癢癥狀緩解,選用滋腎通關(guān)丸合參芪地黃湯加減。方藥組成:黃芪30 g,葛根20 g,黨參片20 g,熟地黃20 g,大黃10 g,山萸肉20 g,肉蓯蓉片20 g,胡蘆巴25 g,巴戟天20 g,枸杞子20 g,山藥20 g,北劉寄奴20 g,茯苓20 g,川牛膝15 g,知母20 g,黃柏15 g,肉桂15 g,桃仁20 g,赤芍20 g,郁李仁20 g,白鮮皮15 g,苦參15 g。14劑,煎服法同前。電話隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語:飲食水谷經(jīng)脾胃轉(zhuǎn)輸生成津液,經(jīng)布散后,臟腑代謝的濁液下歸于腎和膀胱,膀胱為水腑,既藏小便,又可在腎氣的調(diào)攝作用下排出小便[7]。該患者年老體虛,既往有慢性腎臟病史,腎氣不足,膀胱氣化無力,是故小便頻、倦怠乏力;腎氣蒸化無力,則排尿困難;夜屬陰,夜間陰氣盛、陽氣衰,因此膀胱因陽虛而失約尤甚,表現(xiàn)為夜尿次數(shù)增多;膀胱濕熱波及腎,則小便色黃。脾腎陽虛,寒氣內(nèi)生,大腸傳導(dǎo)無力,故大便困難。張佩青教授辨治該患者為本虛標(biāo)實(shí),首診以參芪地黃湯加減補(bǔ)腎健脾、滋陰助陽,輔清熱利濕、行氣活血之品。參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》,由人參、黃芪,“三補(bǔ)”之熟地黃、山藥、山萸肉,“三瀉”之茯苓、牡丹皮、澤瀉組成[8]。人參、黃芪補(bǔ)氣。熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精髓,澤瀉利濕泄?jié)?并防熟地黃滋膩戀邪;山藥補(bǔ)益脾陰、固精,茯苓淡滲脾濕,并助山藥健運(yùn);山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎、澀精,牡丹皮清瀉相火,并制山萸肉之溫澀。“三補(bǔ)”“三瀉”相配,滋養(yǎng)肝、脾、腎,清熱滲濕,可扶正祛邪。二診時(shí)患者尿頻減輕,乏力減輕,排便困難且干,故在前方基礎(chǔ)上,加大熟地黃劑量,并加郁李仁潤(rùn)燥滑腸、下氣利尿以助通便;因患者尿黃及舌苔等濕熱之象改善,故去連翹、赤芍、草果仁、土茯苓等清熱利濕之藥。三診時(shí)患者前訴癥狀均明顯改善,但見皮膚瘙癢。腎虛日久,血行不暢和濕熱內(nèi)蘊(yùn)均可導(dǎo)致患者皮膚瘙癢,故在二診方基礎(chǔ)上,去偏于補(bǔ)肝腎利尿的懷牛膝,改為側(cè)重于活血散瘀利尿的川牛膝,另加白鮮皮、苦參清熱燥濕止癢。四診時(shí)患者癥狀已緩解,以滋腎通關(guān)丸合參芪地黃湯加減收尾,鞏固療效。滋腎通關(guān)丸出自《蘭室秘藏》[9],由知母、黃柏、肉桂組成,有滋腎清熱、化氣通關(guān)之效。黃柏清下焦熱而除濕,知母滋腎水而育陰,然“無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”[3],故滋陰亦需助陽,輔適量肉桂以反佐助陽,俾陰得陽化,則膀胱氣化出焉,而收痊愈之功。

4 小結(jié)

張佩青教授治療前列腺增生時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào),該病病機(jī)復(fù)雜,患者有時(shí)表現(xiàn)為實(shí)象,如尿頻、尿黃、排尿窘迫等不適感和大便秘結(jié)等濕熱壅盛、氣滯血瘀的癥狀,但當(dāng)患者處于正虛、臟腑功能失調(diào)的狀態(tài)時(shí),應(yīng)運(yùn)用多種治法,隨癥加減。臨證時(shí)要依據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)辨證施治,在不同的疾病發(fā)展階段,結(jié)合患者的臨床癥狀,注意把握虛實(shí)情況,及時(shí)調(diào)整溫陽化氣、滋陰清熱與清熱祛濕、活血化瘀等治療方向的側(cè)重,從而達(dá)到扶正攻邪、祛邪不傷正之功,切不可因虛實(shí)不分而延誤病情。此外,還應(yīng)舒暢情志,起居有常,飲食有節(jié),適當(dāng)鍛煉,多食富含纖維素的果蔬,保持大便通暢,以鞏固療效,謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。