烏雅罕 綜述 張 靜 丁士剛 審校

(北京大學第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

早期胃癌主要治療方式有內鏡下切除和外科手術切除。術前評估準確判斷病變范圍、浸潤深度和淋巴結轉移情況，是選擇合理的治療方式的關鍵。超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)自20世紀80年代問世以來，廣泛用于消化道腫瘤分期。盡管有許多研究比較EUS和常規(guī)內鏡檢查判斷早期胃癌浸潤深度的有效性，但目前EUS在早期胃癌浸潤深度判斷中的作用尚存在爭議。本文對近年相關研究進展進行綜述。

1 EUS概述

EUS是在內鏡頂端裝有微型高頻超聲探頭，利用內鏡下超聲對消化道進行掃描，從而獲得胃腸道黏膜及周圍鄰近臟器超聲圖像。對于消化道腫瘤，EUS除了具有重要的診斷意義外，還能協(xié)助判斷腫瘤的浸潤深度(T)、周圍淋巴結轉移情況(N)、鄰近臟器組織是否受侵犯(M)等，對于腫瘤TNM分期診斷具有一定應用價值，可用于胃癌的術前評估。在EUS上，正常胃壁可表現(xiàn)為5個回聲層，第一層高回聲和第二層低回聲的組合為黏膜層，第三層高回聲為黏膜下層，第四層低回聲為固有肌層，第五層高回聲為漿膜層[1]。EUS中腫瘤性病變通常表現(xiàn)為正常胃壁結構消失、完整性中斷、低回聲區(qū)域擴展等。盡管高清白光內鏡、染色內鏡、智能分光比色內鏡、放大窄帶成像和藍激光成像等檢查方法廣泛用于診斷早期胃癌，但均僅可根據早期胃癌內鏡下形態(tài)特征、黏膜改變、表面微結構或上皮下微血管改變等進行對病變性質的評估，而無法判斷其浸潤深度。因此，EUS仍被部分學者認為對于評估早期胃癌浸潤深度和合理選擇治療方法具有重要作用。

2 EUS對于早期胃癌浸潤深度的診斷價值

早期胃癌是指侵襲深度局限于黏膜層或黏膜下層的浸潤性胃癌，不管是否有淋巴結轉移(T1期，任意N期)[2]。早期胃癌的檢出主要依賴于內鏡檢查。目前有多種內鏡技術用于診斷早期胃癌。一旦診斷為早期胃癌，則推薦行內鏡下治療或外科手術切除。早期胃癌浸潤深度對于判斷是否符合內鏡下治療的絕對適應證或擴大適應證以及是否能達到治愈性切除至關重要，準確判斷病變浸潤深度，是選擇合理治療方式的關鍵[3]。對于早期胃癌浸潤深度的評估，目前暫無公認的工具，其中EUS對于早期胃癌的浸潤深度診斷價值褒貶不一，不同臨床回顧性研究得出的結論相差較大，總體準確性在64.8%～95%[1,4～17]。Lee等[4]包含393例早期胃癌以及Watari等[5]包含153例早期胃癌的回顧性研究結果顯示，常規(guī)內鏡與EUS診斷準確率無顯著性差異。Kim等[6]的研究表明，EUS雖然并未提高判斷早期胃癌浸潤深度的準確性，但對于黏膜表面不規(guī)則、病灶大小>2 cm或伴有潰瘍的早期胃癌，EUS可能有助于判斷浸潤深度。Yan等[18]對60例胃癌切除標本進行EUS檢查，并與病理進行比較，EUS的總體準確率為75%(45/60)，其中對于T3期的準確率最高，為93%(13/14)，而對于T1期準確率低于50%(8/17)。這可能是因為該研究僅納入外科手術的胃癌標本，其中的早期胃癌標本多合并潰瘍、病灶較大或病理分型為未分化癌，從而導致對于早期胃癌浸潤深度的準確度低。Han等[19]的研究顯示，EUS對于T分期的總體準確率為64.2%(149/232)，而對于T1期的診斷準確率僅為33.3%(12/36)，這可能是因為部分T1期胃癌因炎癥、水腫、纖維化等原因表現(xiàn)為固有肌層厚度增加，導致EUS診斷過度超期。

但多數研究表明，EUS對于早期胃癌尤其黏膜下癌的浸潤深度具有較高的準確性。Hamada等[20]的研究表明，對于M(腫瘤局限于黏膜層)、SM1(腫瘤距黏膜肌層<500 μm)和SM2(腫瘤距黏膜肌層≥500 μm)，EUS診斷準確率分別為91.6%(295/322)、44.4%(8/18)和77.8%(49/63)。常規(guī)內鏡和EUS對于距黏膜肌層<500 μm病變的診斷準確率均<50%，對于距黏膜肌層>2000 μm病變的診斷準確率均>80%，而對距黏膜肌層500～2000 μm的病變，EUS比常規(guī)內鏡具有更高的準確性。

Kuroki等[7]對于1895例早期胃癌的回顧性研究顯示，EUS和常規(guī)內鏡診斷黏膜下癌的總體診斷準確性為95%(1803/1895)、92%(1748/1895)，敏感性為98%(1676/1710)、97%(1661/1710)，特異性為69%(127/185)、47%(87/185)。Kim等[21]回顧性分析345例早期胃癌的常規(guī)內鏡和EUS資料，EUS對判斷深部黏膜下腫瘤侵犯的總體準確率明顯高于常規(guī)內鏡[分別為83.5%(288/345)和62.0%(214/345)]。Kim等[6]的研究結果顯示常規(guī)內鏡和EUS診斷早期胃癌浸潤深度的準確率分別為78.8%(215/273)和83.9%(229/273)。Kim等[1]回顧性分析6084例早期胃癌資料，EUS對于早期胃癌的準確率為89.4%(5441/6084)；細分為T1a、T1b和T2時，EUS T分期的總準確率為66.3%(4032/6084)。作者認為，EUS是準確判斷早期胃癌浸潤深度的有效方法，可以作為內鏡或外科手術前輔助診斷分期的方式。Takamaru等[8]包含278例早期胃癌的回顧性研究顯示，EUS和白光內鏡對深層黏膜下層(SM2)或更深層浸潤的早期胃癌浸潤深度的敏感性為73.7%(87/118)、47.5%(56/118)，特異性為74.4%(119/160)、68.1%(109/160)，EUS的敏感性明顯優(yōu)于常規(guī)內鏡(P<0.01)。

綜上，大部分研究結果表明，與常規(guī)內鏡相比，EUS對于早期胃癌浸潤深度的評估具有較高的準確性、敏感性及特異性。部分研究結果顯示兩者準確性無差異，這可能是因為病變黏膜表面形態(tài)、病變位置、有無合并潰瘍、組織分化等因素影響EUS對于浸潤深度的判斷，從而得出較低的準確性。

3 影響EUS評估早期胃癌浸潤深度準確性的因素

EUS判斷早期胃癌浸潤深度的準確性受多種因素影響，研究表明，病變大小、部位、形態(tài)、組織分化、是否潰瘍，以及EUS種類，甚至患者種族，均可影響EUS診斷準確性。

3.1 病灶大小

病變大小對于EUS診斷早期胃癌浸潤深度的影響不盡相同。部分研究表明，病變大小對于EUS準確性的影響無統(tǒng)計學意義[9,22]。而在大多數研究中，病灶大小為影響準確性的因素之一。Kim等[1]的研究表明，病灶直徑>3 cm與浸潤深度高估相關，而病灶直徑≤2 cm與浸潤深度低估相關。Park等[23]的研究結果顯示病灶直徑>30 mm，未分化癌病變直徑>20 mm易被低估。但Kim等[6]的結果則顯示，對于直徑>20 mm的病灶，EUS與常規(guī)內鏡相比具有更高的診斷準確性(87.9% vs. 50.7%)。

絕多數研究中較大病灶(直徑>20 mm)與EUS高估或低估浸潤深度有關[1,6,7,10～14,23,24]，可能是因為對于較大病變，EUS無法顯示整個病變，或探頭不能準確放置于病變浸潤最深處。

3.2 病灶部位

位于胃上1/3病變，常規(guī)EUS檢查?？蓪е碌凸阑蚋吖啦∽兘櫳疃萚1,10,15,20]。這可能是因為常規(guī)EUS檢查時內鏡探頭的角度受到限制，無法完整掃描全部病灶，導致未能探查到病變的最深點；并且胃底的黏膜下層相對較薄，血管密度高，增加了EUS評估黏膜下層的難度[11]。Takamaru等[8]使用20 MHz高頻小探頭EUS，避免該影響因素導致的誤差，因其探頭小巧，可以充分掃描胃上1/3胃壁結構，在該研究中，胃前壁病變是EUS低估的獨立危險因素(OR=3.3，95%CI：1.1～9.8，P=0.03)。王會豐等[12]使用小探頭EUS，logistic回歸分析顯示胃上段病變影響浸潤深度評價(OR=2.938，95%CI：1.389～6.214，P=0.005)，認為與檢查胃上段時患者反應大導致圖像質量欠佳有關。Park等[23]的研究顯示EUS對于賁門癌的低估率高于非賁門癌(37.0% vs. 18.5%，P=0.001)。

因EUS探頭能否放置于最佳部位與解剖位置關系密切，故病灶部位可影響EUS對于浸潤深度的正確評估，此外，不同病灶位置的解剖特征，如胃黏膜厚度、血管密度甚至是否易引起患者不適反應從而導致圖像質量差等因素，均與EUS對于不同部位病灶的準確性不同有關。

3.3 表面形態(tài)及是否合并潰瘍

潰瘍可以引起病灶局部炎癥或纖維化，進而影響浸潤深度的判斷。多數研究顯示早期胃癌合并潰瘍是導致診斷準確性低的重要影響因素[1,5～7,10,11,13，24]。但Park等[9]回顧性分析236例潰瘍型早期胃癌，EUS和常規(guī)內鏡對潰瘍型早期胃癌的診斷準確率分別為68.6%(162/236)和55.5%(131/236)(P<0.001)，表明與常規(guī)內鏡檢查相比，EUS對潰瘍型早期胃癌的浸潤深度具有較高的準確性。Kim等[6]的研究也支持這一點，認為EUS對于病變表面表現(xiàn)為不規(guī)則凹陷、皺襞折疊以及合并潰瘍的病變診斷準確性高于常規(guī)內鏡。而環(huán)周病變可能會導致病變分期被低估[1]。

綜上，大部分研究結果顯示病灶合并潰瘍易引起EUS對于浸潤深度的錯誤評估，不同潰瘍形狀對于浸潤深度的影響不同。

3.4 組織分化

不同組織學分型與EUS對于評估病變浸潤深度準確性有關。因未分化癌存在微浸潤灶，易導致浸潤深度被低估[7,10,23,24]。尤其對于印戒細胞癌，大多數研究均顯示準確率低，低估率高[15,19]。對于分化良好的腫瘤，EUS具有更好的診斷準確性[15]。

3.5 不同EUS探頭類型

目前常用的超聲內鏡可分為線性或環(huán)掃型，線性EUS在矢狀面產生超聲圖像，而環(huán)掃型EUS可提供消化道360°視野(軸向視圖)[25]。探頭可根據大小分為常規(guī)探頭和小探頭(微探頭)。

線性EUS及環(huán)掃型EUS對于早期胃癌浸潤深度評估的準確性優(yōu)劣存在爭議。Lan等[26]的研究表明，線性和環(huán)掃型EUS判斷腫瘤浸潤深度的總體準確性為90.9%、69.2%，特異性為90.0%、60.7%，敏感性為92.3%、90.9%，線性EUS對于浸潤深度的準確性高于環(huán)掃型EUS。但其他研究卻認為線性超聲相比環(huán)掃型超聲有更高的低估率[15]或更高的高估率[1]。

最近的研究中使用小探頭EUS較多[1,6,9,10,12,16,20,27,28]。Cheng等[27]的研究顯示小探頭和常規(guī)EUS的準確性無顯著差異(89.4% vs. 86.0%，P=0.73)。而Hamada等[20]則認為，與小探頭EUS相比，常規(guī)EUS與病變高估、導致過度分期有關。Kim等[1]的研究結果顯示，對于詳細T分期，小探頭EUS的總體準確性顯著高于常規(guī)EUS[81%(1072/1324) vs. 62.2%(2962/4761)，P<0.001]；病變直徑≤3 cm時，小探頭EUS的總體準確性明顯高于常規(guī)EUS[82.5%(960/1163) vs. 60.5%(1684/2784)，P<0.001]，而對于直徑>3 cm的病變，小探頭EUS和常規(guī)EUS的準確性則沒有顯著差異(69.6% vs. 64.4%，P=0.189)。不容忽視的是，該研究結果提示小探頭EUS是病變低估的影響因素。

多數研究表明小探頭EUS、環(huán)掃型EUS對于病變浸潤深度具有更高的準確性，因此多數研究使用該2種EUS進行早期胃癌浸潤深度的評估。

3.6 種族

EUS對不同種族的診斷準確性存在顯著差異。Ikoma等[17]的研究顯示，白種人與EUS低估有關(OR=3.75，95%CI：1.31～10.75，P=0.01)，這一結果可能對于解釋西方和亞洲EUS診斷準確性的差異有幫助。Luo等[29]的meta分析包含19項研究3401例，結果顯示日本和韓國的診斷準確性高于中國。不同種族對EUS診斷浸潤深度的準確性的影響，目前相關研究較少，有待多中心研究進一步評估。

3.7 淋巴結轉移

浸潤深度增加會提高淋巴結轉移風險[30,31]。Chen等[32]的meta分析包含5223例，結果顯示EUS對胃癌N分期的敏感性相對較高(82%，95%CI：78%～85%)，特異性欠佳(68%，95%CI：63%～73%)。受穿透能力的限制，EUS對于N分期的評估價值有限[33]。

4 評估早期胃癌浸潤深度的其他手段

EUS對于T分期的準確性和敏感性均高于多排螺旋CT[34]，是確定早期胃癌浸潤深度的重要方式，但在評估有無淋巴結轉移及遠處轉移方面不如多排螺旋CT。應聯(lián)合使用EUS及多排螺旋CT檢查對早期胃癌術前進行TNM分期評估，從而制定個體化治療方案[35]。EUS聯(lián)合多層螺旋CT可以提高胃癌患者術前TNM分期的準確性[16]。Lee等[28]的研究顯示，CT和EUS對T分期的總體準確率分別為69.4%和70.4%，認為CT聯(lián)合EUS可以提高T3～T4分期的診斷準確性，對于T1分期則幫助不大。

超聲雙重造影(double contrast enhanced ultrasonography，DCEUS)即靜脈超聲造影聯(lián)合口服超聲造影，可以用來評估胃癌的T分期。Wang等[13]的研究顯示，DCEUS和EUS對胃癌T分期的準確率分別為82.3%和76.6%(P=0.210)，但在T1期EUS更優(yōu)(62.5% vs. 84.4%，P=0.048)，而在T3、T4期DCEUS更優(yōu)(87.9% vs. 72.4%，P=0.036；91.3% vs. 65.2%，P=0.032)。

5 小結

EUS對于早期胃癌浸潤深度評估的準確性比較理想，是準確判斷早期胃癌浸潤深度的有效方法，可以作為內鏡或外科手術前輔助診斷分期的方式。但EUS診斷準確性受病灶大小、部位、是否合并潰瘍等多種因素的影響，臨床醫(yī)師應在充分評估病變特征后綜合分析EUS的準確性。目前臨床上使用小探頭EUS較多，操作便捷，小巧靈活，準確性相對較高，但因其頻率較高，穿透力欠佳，有效檢查范圍小，導致對于較大病灶(≥3 cm)的診斷準確性偏低，可根據病灶大小合理選用不同探頭進行EUS檢查。結合其他如螺旋CT、DCEUS等檢查可提高早期胃癌術前分期的準確性，以最大限度避免過度治療或因治療不足而追加治療。