齊海亮 李亞齋 李姿健 徐慧海

(河北省胸科醫(yī)院胸外科，石家莊 050041)

肺結(jié)核作為一種常見的傳染性疾病，仍以化學(xué)藥物治療為主。肺結(jié)核常會引起一些并發(fā)癥，如咯血、支氣管擴(kuò)張或狹窄、肺不張、毀損肺，還有部分患者伴曲霉菌感染、痰菌持續(xù)陽性等，甚至出現(xiàn)耐藥性肺結(jié)核，藥物治療難以達(dá)到滿意的效果，此時需要手術(shù)徹底切除病灶，故選擇合適的病例，手術(shù)干預(yù)，效果確切，預(yù)后良好。電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)發(fā)展迅速，在肺結(jié)核的外科治療中廣泛應(yīng)用[1～3]。解剖性肺段切除術(shù)在肺惡性腫瘤的治療中應(yīng)用廣泛，保留更多的肺實(shí)質(zhì)，在不增加患者并發(fā)癥和死亡率的情況下有效地保留患者的肺功能，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢[4]。2017年5月～2019年7月我科對25例肺結(jié)核行全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例。年齡18～68歲，(39.2±15.1)歲。7例無癥狀，體檢時胸部CT顯示肺部結(jié)核球；咯血13例，咳嗽4例，胸痛1例。病史0.5～11年，中位數(shù)4.1年。影像學(xué)表現(xiàn)：空洞型肺結(jié)核14例，結(jié)核球7例，結(jié)核后支氣管擴(kuò)張4例。血沉1～35 mm/h，中位數(shù)9.0 mm/h。術(shù)前抗結(jié)核治療時間6～15個月，中位數(shù)9個月。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肺結(jié)核，且規(guī)律抗結(jié)核治療6個月以上效果不佳，或出血部位明確且保守治療無效的大咯血；②病情相對穩(wěn)定，不處于活動進(jìn)展播散期；③病變局限于肺段內(nèi)；④心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常，可耐受肺段切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有患側(cè)胸腔手術(shù)史；②毀損肺、干酪性肺結(jié)核、合并支氣管黏膜結(jié)核或伴有同側(cè)胸膜炎；③病情處于活動期，全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重；④胸部CT示雙肺廣泛病變，或者支氣管血管周圍淋巴結(jié)異常腫大且鈣化；⑤合并肺外其他臟器結(jié)核，仍在進(jìn)展；⑥心肺功能差，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

氣管插管吸入-靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm；觀察孔位于腋中線第7或腋后線第8肋間，長約1.2 cm。操作孔應(yīng)用切口保護(hù)器，不使用肋骨牽開器擴(kuò)張肋間，全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除術(shù)[5]。肺段切除步驟不固定，肺裂分化好時先分離肺裂，依次處理靶段動脈-靜脈-支氣管-段間肺實(shí)質(zhì)；肺裂分化不良時，采用“單向式”，依次處理靶段靜脈-支氣管-動脈-段間肺實(shí)質(zhì)。多應(yīng)用直線型切割吻合器處理靶段動、靜脈及段間肺實(shí)質(zhì)，血管應(yīng)用白色釘倉，支氣管和段間肺實(shí)質(zhì)用藍(lán)色釘倉，較細(xì)血管采用超聲刀或者4號絲線結(jié)扎。應(yīng)用“肺膨脹-萎陷法”尋找肺段界限：靶段支氣管切斷后通氣脹肺，氣體經(jīng)肺泡間孔(Kohn孔)進(jìn)入靶段肺實(shí)質(zhì)，隨后阻斷患側(cè)氣管通氣，約15 min后，靶段肺實(shí)質(zhì)仍膨脹，余肺實(shí)質(zhì)萎陷，形成界限。電鉤在肺表面標(biāo)記處肺段界限，直線型切割吻合器(依據(jù)不同組織厚度選取不同顏色釘倉)切除靶段肺實(shí)質(zhì)，漏氣處用縫合線縫合，必要時用可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料(奈維NEOVEIL)覆蓋創(chuàng)面及漏氣處。為防止剩余肺組織扭轉(zhuǎn)，將左肺上葉固有段切除后的舌段、下葉基底段切除后的背段用縫合線固定于鄰近肺葉。觀察孔處放置胸腔引流管1根。

術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療24周。前6個月內(nèi)每月隨訪1次，復(fù)查包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能、胸部CT；6～12個月每3個月隨訪1次，復(fù)查胸部CT；12個月以后每6個月隨訪1次，復(fù)查胸部CT，隨訪24個月后無病情進(jìn)展則結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

1例因胸腔粘連嚴(yán)重、出血多(900 ml)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，余24全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除術(shù)。單側(cè)肺段切除 24例，雙側(cè)肺段切除 1例，同時行肺楔形切除3例。共切除肺段(包括聯(lián)合肺段)33個：右側(cè)肺段20個，包括上葉尖后段7個，上葉后段3個，上葉尖段5個，下葉背段4個，下葉基底段1個；左側(cè)肺段13個，包括上葉尖后段3個，上葉舌段3個，上葉固有段2個，下葉后基底段1個，下葉背段4個。手術(shù)時間96～225 min，(130.6±66.2)min。術(shù)中出血量50～900 ml，中位數(shù)120 ml。

2.2 術(shù)后處理

圍手術(shù)期無再次手術(shù)，無死亡。術(shù)后胸腔引流時間(胸腔引流管拔除指征：胸片顯示患側(cè)肺組織膨脹好，無漏氣，且引流液50～100 ml/d)3～13 d，中位數(shù)6 d；術(shù)后引流液總量215～3220 ml，中位數(shù)925 ml。術(shù)后住院時間5～16 d，中位數(shù)9 d。術(shù)后病理：肺結(jié)核。術(shù)后并發(fā)癥3例，發(fā)生率12.0%(3/25)：肺持續(xù)漏氣(>7 d)2例，1例左肺上葉尖后段切除術(shù)后持續(xù)漏氣，給予胸腔吸引瓶接負(fù)壓吸引，術(shù)后第11天漏氣停止拔管，1例右肺上葉后段切除術(shù)后持續(xù)漏氣，胸腔內(nèi)注入無菌的50%葡萄糖注射液200 ml，術(shù)后13 d停止漏氣拔管；術(shù)后痰中帶血(>7 d)1例，為左肺下葉后基底段切除術(shù)后，給予加強(qiáng)止血治療后治愈。

2.3 隨訪

25例均隨訪24個月。14例術(shù)前癥狀完全消失，余4例偶有咳嗽、咳痰，但較術(shù)前癥狀均有改善。復(fù)查胸部CT示患者膨脹好，肺部無新發(fā)病變，痰抗酸桿菌涂片結(jié)果為陰性，血沉正常。未發(fā)生結(jié)核播散、病變復(fù)發(fā)、出血、支氣管殘端漏、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

VATS肺段切除術(shù)越來越多地應(yīng)用于早期非小細(xì)胞肺癌的治療，由于肺段切除術(shù)能夠完整切除靶段及其內(nèi)腫瘤，同時完整切除段內(nèi)及部分段間引流淋巴結(jié)，可能使早期肺癌的肺段切除達(dá)到與肺葉切除一樣的遠(yuǎn)期效果[6，7]。肺結(jié)核為良性疾病，手術(shù)目的為切除局部病灶、控制肺結(jié)核傳染源、控制肺結(jié)核引起的并發(fā)癥，且對于耐藥性肺結(jié)核，手術(shù)使耐藥結(jié)核的治愈率明顯提高[2]。肺楔形切除術(shù)是一種非解剖性的肺切除手術(shù)，不用仔細(xì)辨別肺內(nèi)的血管和氣管，對于位于外周的結(jié)核病變，楔形切除術(shù)已能夠達(dá)到治療目的。但對于病變位置在非優(yōu)勢部位的結(jié)核，或同一葉內(nèi)多發(fā)的結(jié)核病變，結(jié)核引起的段及以下支氣管內(nèi)的病變，楔形切除術(shù)并無優(yōu)勢。肺葉切除術(shù)可能切除過多的正常肺組織，而無明顯必要性，肺段切除術(shù)即有其優(yōu)勢。更精確的切除方式，更好地保留肺功能成為肺結(jié)核外科治療的首選。

從肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)來說，結(jié)核病變多發(fā)于上葉尖后段、下葉背段、后基底段，病變可存在于單一肺段，亦可多肺段侵犯；隨病變變化，可形成結(jié)核球、空洞、支氣管內(nèi)結(jié)核等。1996年Yim[8]報道VATS治療肺結(jié)核，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)核病灶<3 cm，且局限于肺外周邊緣1/3以內(nèi)、或位于肺裂附近，可選擇行肺楔形切除術(shù)；病灶較大或位于肺葉中央部分，擇建議行肺葉切除術(shù)。對于肺結(jié)核的治療，多選擇肺葉切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)，Yen等[9]認(rèn)為VATS治療肺結(jié)核不僅適用于肺楔形切除術(shù)，而且還可以應(yīng)用于肺段切除術(shù)，尤其是右肺上葉后段、左肺上葉舌段和固有段的切除。車勇等[10]認(rèn)為對于局限于肺葉的干酪性、空洞性、肺曲霉菌病灶、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)核均應(yīng)實(shí)施肺葉切除術(shù)；對于較大的結(jié)核球(最大徑>5 cm)，可行肺段切除術(shù)，最大程度地保護(hù)患者肺功能。周逸鳴等[11]、齊海亮等[12]也報道肺結(jié)核行肺段切除術(shù)。

需手術(shù)治療的肺結(jié)核患者，結(jié)合我科經(jīng)驗(yàn)，肺段切除術(shù)適應(yīng)證如下：①病變位于中心位置，且位于某單一或聯(lián)合肺段內(nèi)；②多發(fā)病變，位于某單一或聯(lián)合肺段內(nèi)；③腫物較大，位于某單一或聯(lián)合肺段內(nèi)；④病變引起段支氣管狹窄或阻塞；⑤性質(zhì)不明確的肺占位性病變，遵循肺占位診治原則。術(shù)前我們也需要做充分準(zhǔn)備：①精準(zhǔn)確定病變所在肺段，尤其存在肺內(nèi)多發(fā)病變，盡可能在切除病變的同時保留足夠的肺組織，必要時可考慮選擇肺段切除+肺楔形切除聯(lián)合的方式切除病變；②合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者，術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率高，與手術(shù)切緣是否有結(jié)核病病變殘留及是否包埋等殘端處理方法相關(guān)[13]，術(shù)前盡可能行纖維支氣管鏡檢查，明確氣管內(nèi)情況，尤其是擬切除肺段支氣管內(nèi)情況；③術(shù)前足療程、規(guī)范化的抗結(jié)核治療始終是結(jié)核治療的保障。

早期肺癌常為較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，病灶定位屬于一個相對困難且需要重視的問題。與肺癌不同的是，需要切除的結(jié)核病灶通常為2 cm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)，一般不需要鉤針穿刺定位等，術(shù)前進(jìn)行薄層掃描的強(qiáng)化CT即可判斷病變位置，但是需要注意的是，很多患者的結(jié)核病變通常位于多個肺段，比如尖后段，這就需要術(shù)前規(guī)劃好切除范圍；另外，在段間平面的處理上，我們應(yīng)用“肺膨脹-萎陷法”尋找肺段界限，與肺癌不同的是，結(jié)核病灶通常存在散在病變，我們在離斷段間平面的時候，如果遇到散在病變，可適當(dāng)向保留肺段偏移。肺結(jié)核患者常存在胸腔粘連與淋巴結(jié)鈣化等特點(diǎn)，手術(shù)操作主要難點(diǎn)在于：①肺結(jié)核患者大多存在胸腔內(nèi)粘連，如僅為局部病灶，多為病灶表面局部粘連。胸腔廣泛粘連患者，可能既往不僅有肺結(jié)核病史，同時存在胸膜炎病史。進(jìn)入胸腔時需盡量避免肺損傷，尤其是切口下方如有粘連，需將周圍粘連分離開后放置切口保護(hù)器。對于胸膜粘連嚴(yán)重者，可將切口處粘連分離，和觀察孔建立竇道后進(jìn)入胸腔鏡，胸腔鏡下逐步分離粘連，或適當(dāng)延長切口。本組1例手術(shù)因粘連嚴(yán)重，分離過程中出血多，轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。分離粘連過程中，易造成肺膜損傷，是術(shù)后早期肺漏氣的主要原因，盡量避免肺組織損傷。②肺結(jié)核患者常伴有支氣管旁或血管旁腫大淋巴結(jié)，甚至鈣化，與部分肺動脈和支氣管粘連在一起不易分離[14]，手術(shù)難度大。一般肺結(jié)核的手術(shù)并無必要將縱隔腫大淋巴結(jié)一并切除，肺段切除術(shù)反而因遠(yuǎn)離肺門，從而避免分離肺門粘連。但結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張或狹窄，因局部炎癥刺激，可能引起和周圍組織粘連，支氣管動脈的擴(kuò)張、迂曲、增生，加大手術(shù)難度[12]。

術(shù)后持續(xù)性漏氣是肺結(jié)核術(shù)后的常見并發(fā)癥[11]，原因較多，常包括分離粘連引起的肺損傷、肺質(zhì)量差引起的漏氣、器械及操作技術(shù)等。本組2例持續(xù)性漏氣全部采取保守療法。在發(fā)現(xiàn)漏氣早期，給予患者胸腔負(fù)壓吸引促進(jìn)胸腔內(nèi)積氣排出，待肺膨脹起來后，胸腔內(nèi)注入高滲葡萄糖溶液，促進(jìn)粘連，取得良好效果[15]。

綜上所述，對于肺結(jié)核患者，選擇合適的病例，掌握好適應(yīng)證，全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)是治療肺結(jié)核一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。