李宏坤，石 芳，孫明新，王艷君，2△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

蕁麻疹(Urticaria)作為一種臨床常見的皮膚病，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張以及滲透性增加而引起的局限性水腫反應(yīng)。每周發(fā)作至少兩次，且時(shí)間持續(xù)6周以上稱為慢性蕁麻疹(Chronic Urticaria，CU)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有0.5%～1%的人群患有慢性蕁麻疹，其形成原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確[2]。目前西醫(yī)主要應(yīng)用抗組胺藥治療，但存在藥物副作用及復(fù)發(fā)率較高等問題。中醫(yī)藥治療慢性蕁麻疹歷史悠久，其中針罐療法綠色安全、效果確切且副作用小，廣泛應(yīng)用于臨床?！靶痹从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，原意為汗孔，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)展，形成了一套較為完善的理論體系。玄府理論運(yùn)用于皮膚科、五官科及腎病科等疾病的治療取得良好的臨床療效[3]，特別是與皮膚類疾病關(guān)系密切。故本研究基于玄府理論，探究慢性蕁麻疹的病因病機(jī)及針罐治療，以期為臨床治療慢性蕁麻疹提供思路與方法。

1 玄府理論

1.1 玄府理論的溯源與發(fā)展

玄府的概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“所謂玄府者，汗空也”。明代張景岳在《類經(jīng)》注釋中提到:“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，從空而也，故曰汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?！边@里的玄府均泛指氣門、汗孔之意。金元時(shí)期，劉完素豐富了玄府的含義?！端貑枴ばC(jī)原病式》曰: “玄府者，謂玄微府也。玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之”。玄府從狹義的“汗孔”拓展到廣泛存在于人體的各類“通道”，甚至于世間萬物，為廣義玄府之首述[4]。至此，“玄府”便有了兩層含義：狹義玄府指汗孔，廣義玄府指人體所有器官組織深部的玄微結(jié)構(gòu)，存在于全身的細(xì)微孔竅[5]，廣泛分布于皮毛臟腑乃至骨髓，通行氣液，溝通內(nèi)外，謂“無物不有，無處不到”[6]。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)玄府理論也有新的認(rèn)識(shí)和發(fā)展。羅再瓊等[7]提出玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性和通利性的特性，發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和調(diào)理陰陽等功效。王明杰[8]指出，玄府作為遍布機(jī)體的一種至微組織結(jié)構(gòu)，隸屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)的進(jìn)一步分化，是迄今為止中醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)中最為細(xì)小的單位，具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)和貴開忌闔的特點(diǎn)，深化了對(duì)人體層次結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)。

1.2 玄府理論與皮膚的關(guān)系

《素問·調(diào)經(jīng)論》篇云：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。由于玄府的初始概念與汗孔關(guān)系密切，所以皮膚科疾病與玄府之間的關(guān)聯(lián)較其他疾病更為貼近。皮膚是人體最大的器官，覆蓋全身表面，具有保護(hù)、排泄、調(diào)節(jié)體溫和感受外界刺激等功能。皮之玄府猶如人體內(nèi)外溝通的大門，布散于全身體表，是人體氣血津液流通于肌膚體表的重要通道[9]。玄府主司開闔，流通氣液，運(yùn)行氣機(jī)，滲灌氣血，與皮膚的生理功能相通[10]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，玄府開闔功能的調(diào)節(jié)實(shí)質(zhì)上也是皮膚屏障功能的調(diào)控與修復(fù)[11]。玄府開闔正常，營衛(wèi)調(diào)和，氣血流暢，則邪無容身之處。若腠理閉塞，玄府不通，全身氣機(jī)水液流行不暢，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，則臟腑失和。皮膚病病因病機(jī)復(fù)雜，往往涉及五臟六腑、氣血陰陽失調(diào)，同時(shí)也是內(nèi)在病變的外在表現(xiàn)，所以皮膚疾病可基于玄府理論指導(dǎo)施治。

2 基于玄府理論認(rèn)識(shí)慢性蕁麻疹的病因病機(jī)

《丹溪心法》曰：“隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也?！甭允n麻疹屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，臨床癥狀多樣、證型多變，且常常多種證候相兼出現(xiàn)，這也造成了其病因病機(jī)的多樣性與復(fù)雜性。一般多認(rèn)為慢性蕁麻疹因稟賦不足，衛(wèi)外不固，外感虛邪賊風(fēng)；或飲食不節(jié)，胃腸積熱；或素體虛弱、氣血不足等因素所致[12]。從“玄府”認(rèn)識(shí)慢性蕁麻疹，當(dāng)知玄府通則氣血和、榮衛(wèi)調(diào)、神機(jī)用和機(jī)能備[13]。若玄府的正常生理功能被破壞，則會(huì)出現(xiàn)閉塞不通或開闔失常，氣血津液流通受阻而發(fā)展形成多種病理變化，從而可能導(dǎo)致慢性蕁麻疹的發(fā)生或加重。

2.1 風(fēng)邪侵襲、玄府不通

《素問·調(diào)經(jīng)論》篇曰:“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越。”慢性蕁麻疹初期，多因先天稟賦不足，風(fēng)寒風(fēng)熱之邪外襲，正邪交爭郁于肌膚，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)而發(fā)。《諸病源候論·風(fēng)瘙癮軫生瘡候》指出：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起癮軫?！逼つw乃人身之藩籬，營衛(wèi)循行之地，皮毛玄府外受衛(wèi)氣所控。當(dāng)外感邪氣客于肌表時(shí)，先犯衛(wèi)氣，衛(wèi)氣虛則不能控制玄府正常開闔，致使?fàn)I衛(wèi)失和，腠理不密，營陰不得內(nèi)守，衛(wèi)氣外泄，風(fēng)邪易入而發(fā)病。故若開闔失司，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)邪首先侵犯肌表，正邪相搏結(jié)于肌表腠理，致使玄府功能失調(diào)、閉塞不通。

2.2 久病瘀滯、玄府不暢

蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，與體內(nèi)的濕邪密切相關(guān)。常因飲食不節(jié)，過食辛辣肥厚，使腸道積熱，致陽熱怫郁，繼而氣液不行?！端貑栃髡摲健に疂耖T》言:“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也”。濕邪具有黏膩的特性，風(fēng)邪與濕邪結(jié)合后更加難除。津聚則成痰，血不利則瘀，痰瘀壅塞經(jīng)脈，膠著不去則成積。水濕內(nèi)聚而內(nèi)外因交織、相互影響，痰瘀互結(jié),邪毒不化，阻滯血脈，符合“久病入絡(luò)”“久病必瘀” 的觀點(diǎn)。病久入絡(luò)，絡(luò)脈痹阻，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行遲滯，日久郁結(jié)成瘀，導(dǎo)致玄府閉塞，使病情進(jìn)一步加重[14]。

2.3 氣血虧虛、玄府不固

慢性蕁麻疹病程日久，邪氣與衛(wèi)氣交爭，衛(wèi)氣出于中焦，不斷耗傷脾胃中焦之氣，逐漸轉(zhuǎn)為虛證。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃已傷，則化源不足，最終形成氣血兩虛之證。氣虛衛(wèi)外不固，血虛不能濡養(yǎng)肌膚，兼血虛生風(fēng)，風(fēng)邪逗留肌膚，而出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢等癥[15]。玄府正常的流通滲灌，有賴于氣血充盛、陰陽平和。倘若正氣虛弱，無力氣化，則會(huì)造成玄府因虛而滯[16]。同時(shí)病情日久，衛(wèi)氣愈虛則會(huì)出現(xiàn)玄府“開泄不閉”的病理狀態(tài)，致使正氣易泄，正虛加重，外邪易由開泄之玄府而入，形成正愈虛邪愈盛的惡性循環(huán)，繼而病情反復(fù)。

3 慢性蕁麻疹的針罐治療

慢性蕁麻疹治療應(yīng)以恢復(fù)玄府正常生理功能為基本治則。張從正曰:“圣人之刺熱五十九刺，為無藥而設(shè)也，皆所以開玄府而逐邪氣”[17]。將經(jīng)絡(luò)與玄府聯(lián)系起來，依靠經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)開通玄府，使氣血津液得以周流，神機(jī)出入得以復(fù)常[18]。故可通過針罐療法疏通經(jīng)絡(luò)，平和氣血陰陽，調(diào)節(jié)臟腑，恢復(fù)玄府生理功能。

3.1 祛風(fēng)開玄

風(fēng)邪為百病之長，經(jīng)典著作中關(guān)于蕁麻疹的論述病因多與風(fēng)邪相關(guān)，或?yàn)轱L(fēng)熱相搏，或?yàn)轱L(fēng)寒相折，以致邪氣客于肌中，搏于腠理，發(fā)為此病。風(fēng)邪所致的癮疹臨床常表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)色紅，遇風(fēng)誘發(fā)或加重，常伴有惡風(fēng)、苔白及脈浮等癥，皮膚瘙癢難耐，病位游走不定。故治療當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)解表為主，常配大椎、風(fēng)池、曲池、合谷和風(fēng)門等穴。大椎有解表散邪之效，曲池、合谷擅于開泄，疏風(fēng)解表，風(fēng)池可祛風(fēng)止癢，風(fēng)門祛風(fēng)解表而兼宣肺。再借助拔罐法強(qiáng)開外門、疏腠理和開玄府。鄭若楠等[19]認(rèn)為慢性蕁麻疹病位多在肌膚腠理，與風(fēng)邪侵襲有關(guān)。衛(wèi)表不固，風(fēng)邪襲表，使病邪內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)。采用針刺結(jié)合拔罐治療，取風(fēng)池、曲池、合谷和血海等以疏風(fēng)解表，治療慢性蕁麻疹以風(fēng)邪為主的外感表證。王琪[20]基于玄府理論探討拔罐治療風(fēng)熱型慢性蕁麻疹，認(rèn)為風(fēng)熱型慢性蕁麻疹乃風(fēng)邪搏結(jié)熱邪、衛(wèi)氣相爭于表致玄府閉塞不通。當(dāng)開通玄府，重建玄府正常的開闔流通功能，促進(jìn)氣血津液正常運(yùn)行，使邪去正復(fù)而疹消。高雪晶[21]通過針刺結(jié)合拔罐治療慢性蕁麻疹，將客于體表、經(jīng)絡(luò)和穴位的外邪之氣從體表而除，經(jīng)絡(luò)得以疏通，營衛(wèi)得以調(diào)和，以助驅(qū)除病邪。因此蕁麻疹初期以表證為主者，針刺當(dāng)取大椎、曲池等穴解表散邪，再結(jié)合拔罐治療，祛風(fēng)以開玄。

3.2 祛瘀通玄

《臨證指南醫(yī)案》提出:“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。蕁麻疹日久遷延，血行瘀阻，玄府澀滯不通，臨床常表現(xiàn)為皮膚黯淡或有紫斑，風(fēng)團(tuán)顏色偏深，入夜尤甚，部位相對(duì)固定，多伴有面色晦黯、口干不欲飲、舌暗紅和脈細(xì)澀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”。根據(jù)“初病治氣，久病治血”的觀點(diǎn)，臨床常選用刺絡(luò)拔罐方法治療，選用大椎、肺俞、膈俞、曲池和血海等穴點(diǎn)刺放血，通過祛除玄府郁閉的病理因素，給邪以出路，促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行，間接起到開通玄府的作用。刺絡(luò)療法主要作用于人體血管，現(xiàn)代研究表明，血管與血液之間的互動(dòng)過程及其引起的整體生理病理變化是此法取得療效的核心機(jī)制[22]。王蕓等[23]認(rèn)為:“針刺放血、攻邪最速”。在運(yùn)用針刺治療的同時(shí)，配以大椎、肺俞、曲池和血海等穴點(diǎn)刺放血，結(jié)果證實(shí)療效確切并能有效減少其復(fù)發(fā)。通過刺絡(luò)放血祛除邪氣、疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)人體新陳代謝并促進(jìn)炎性反應(yīng)物及化學(xué)致癢性物質(zhì)的排出，從而調(diào)節(jié)人體的免疫機(jī)能與致敏狀態(tài)，改善慢性蕁麻疹患者的癥狀，達(dá)到治愈疾病的目的。王磊[24]認(rèn)為慢性蕁麻疹長期不愈又反復(fù)發(fā)作，久病易致瘀，閉塞玄府。通過針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療，重在活血化瘀，兼以祛風(fēng)散邪。張海峰等[25]給予針刺結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療慢性蕁麻疹，通過刺絡(luò)拔罐將瘀血排出，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)人體新陳代謝，并加強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，促進(jìn)炎性反應(yīng)物及化學(xué)致癢性物質(zhì)的排出，具有瀉熱解毒和化瘀等作用。因此對(duì)于慢性蕁麻疹病久瘀滯者，可通過刺絡(luò)拔罐治療將瘀血和體內(nèi)的致癢物質(zhì)排出，祛瘀以通玄。

3.3 補(bǔ)虛固玄

《靈樞·五變》曰:“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”指出氣血不足為慢性蕁麻疹久病之本。由于患病日久、正氣不足和玄府不固而致外邪易于入侵，病情反復(fù)難愈[26]。證見皮膚散在淡白色風(fēng)團(tuán)或疹塊，少氣懶言，自汗乏力，面色蒼白或萎黃，舌淡白，脈細(xì)弱。治療當(dāng)以“養(yǎng)”為主，扶助并調(diào)動(dòng)全身正氣，使氣血充沛、營衛(wèi)調(diào)和，則玄府得養(yǎng)、開闔復(fù)常。針刺常配足三里、三陰交、血海、膈俞、氣海和關(guān)元等穴。取足三里以調(diào)理脾胃、固護(hù)中焦；三陰交健脾益氣；血海、膈俞以養(yǎng)血活血；氣海、關(guān)元以培元固本。諸穴合用，共奏益氣養(yǎng)血、溫胃健脾和祛風(fēng)散邪之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺療法能明顯增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，使異常的免疫狀態(tài)恢復(fù)正常，從而影響疾病過程中的免疫機(jī)制，發(fā)揮治療疾病的功效[27]。董美辰等[28]分析針刺治療慢性蕁麻疹的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)針刺可以改善體質(zhì)以防止風(fēng)邪侵襲，調(diào)節(jié)人體免疫功能以增強(qiáng)抗病能力，調(diào)理脾胃，固護(hù)玄府，從而改善慢性蕁麻疹患者的整體癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。李全等[29]認(rèn)為慢性蕁麻疹多由體虛稟賦不足，血虛生風(fēng)，風(fēng)邪趁虛入侵機(jī)體所致。治療取大椎、肺俞、曲池及血海等穴，以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)止癢和養(yǎng)血活血。王楠等[30]認(rèn)為慢性蕁麻疹屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，病變在表，病根在血。針刺曲池宣通肺氣，足三里補(bǔ)益脾胃，血海益氣健脾，再通過拔罐以溫經(jīng)補(bǔ)氣。針罐結(jié)合，對(duì)臟腑功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，改善患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。因此對(duì)于蕁麻疹病久體虛者，針刺取足三里、三陰交等穴，補(bǔ)益正氣，提高機(jī)體免疫能力，補(bǔ)虛以固玄。

4 小結(jié)

玄府系統(tǒng)作為中醫(yī)藏象生理學(xué)上最細(xì)微的功能和組織結(jié)構(gòu)，在理論基礎(chǔ)和生理功能等方面進(jìn)行了一定的研究，并指導(dǎo)運(yùn)用于中醫(yī)各科治療。而因玄府與皮膚密切相關(guān)，因此皮膚科諸多慢性難治性疾病都能基于玄府理論指導(dǎo)臨床診治。慢性蕁麻疹是臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常規(guī)的抗組胺藥物治療存在諸多副作用，且復(fù)發(fā)率較高，影響患者的生活和工作。臨床已有醫(yī)家運(yùn)用玄府理論指導(dǎo)中藥治療慢性蕁麻疹，但是采用針罐等中醫(yī)外治療法治療的較少。故本研究淺析了玄府理論與慢性蕁麻疹病因病機(jī)及針罐治療的關(guān)系，提出了祛風(fēng)開玄、祛瘀通玄和補(bǔ)虛固玄指導(dǎo)針罐治療的思路，為臨床診治慢性蕁麻疹提供了思路和參考。但目前關(guān)于玄府理論的研究多基于假說或?qū)W術(shù)觀點(diǎn)，且關(guān)于玄府理論的生理、病理研究甚少，臨床應(yīng)用中也缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。今后應(yīng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段開展基于玄府理論指導(dǎo)的機(jī)制探索，進(jìn)一步拓展玄府理論的臨床適用范圍。