曾婧純，張 娜，盧立宏，肖青娥

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405；2.廣州市黃埔區(qū)黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510700；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510130)

林國(guó)華教授，主任醫(yī)師，針灸推拿學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家——張家維教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣東省省級(jí)非遺項(xiàng)目“嶺南火針療法”代表性傳承人，從事臨床工作近30年，擅長(zhǎng)針灸治療痛癥及皮膚科相關(guān)疾病，尤其對(duì)癮疹的臨床診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)?！鹅`樞》云：“耳者，宗脈之所聚也”，林教授以此為出發(fā)點(diǎn)，逐漸形成以耳穴割治法為主，取穴以“風(fēng)溪，耳中，坐骨神經(jīng)”為主穴，辨證加減的診療方案。而在癮疹中屬氣分、血分的熱證、實(shí)證，以“風(fēng)溪，耳中，坐骨神經(jīng)”為主穴割治效果尤其顯著。以下試分述之。

1 耳穴割治法

耳和全身各組織器官形成了一個(gè)不可分割的整體。《靈樞·脈度》篇曰 ：“腎氣通于耳 ，腎和則耳能聞五音”；《證治準(zhǔn)繩》亦云：“肺氣虛則少氣……是以耳聾”等；都說(shuō)明耳與臟腑在生理、病理方面是息息相通的?！鹅`樞》篇中所述十二經(jīng)脈、經(jīng)別和絡(luò)脈等與耳密切相關(guān)的就有6條之多，如 “手陽(yáng)明之脈……其別者入耳”；因此耳部穴位與全身臟腑、經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。全息生物理論認(rèn)為耳部可以看做一個(gè)倒置的胎兒，人體各個(gè)部位均可在耳廓相應(yīng)部位找到反應(yīng)點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有病之于內(nèi)，必形諸于外”，如果某個(gè)臟器發(fā)生病變，在耳部其相應(yīng)的部位可出現(xiàn)異常反應(yīng)，因此治療疾病都可以通過(guò)刺激對(duì)應(yīng)的耳穴位置。

割治法是耳穴刺激方法的一種手段，廣義的割治包括耳穴放血法和耳穴敷藥法。此處是狹義的耳穴割治，類(lèi)似于耳穴放血法，就是用三棱針、注射針頭或小刀片在耳穴處劃破皮膚使之微微滲血，其應(yīng)用的針具與鋒針、鈹針類(lèi)似，操作上取刺絡(luò)之意，其治療原則是“血實(shí)宜決之”“瀉熱出血”。具體操作為：常規(guī)碘伏消毒后，用5號(hào)注射針頭分別劃破風(fēng)溪、耳中和坐骨神經(jīng)3個(gè)穴位點(diǎn)的皮膚，深度約1～2 mm，不可過(guò)深，微微出血即可，再以95%酒精棉球擦拭令其持續(xù)出血數(shù)分鐘，待瘀血流出自停止或血色變淺變稀為度。林教授認(rèn)為凡是血熱、血瘀所致的病癥，都可以選用耳穴割治，此法具有疏經(jīng)通絡(luò)、祛瘀生新、鎮(zhèn)靜瀉熱和瀉火止痛之功，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“實(shí)則瀉之，宛陳則除之”治療法不謀而合。其作用原理可能與神經(jīng)-體液學(xué)說(shuō)、生物全息學(xué)說(shuō)和免疫學(xué)說(shuō)等相關(guān)。有研究表明[1]耳穴割治法可以降低濕疹患者血清IL-17和IL-23的水平，而這些細(xì)胞因子在蕁麻疹、濕疹等過(guò)敏性疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用，對(duì)免疫炎癥反應(yīng)具有很強(qiáng)的促進(jìn)作用。

由于耳廓的神經(jīng)、血管分布豐富，因此林教授認(rèn)為耳穴割治治療癮疹的作用機(jī)理一方面可能通過(guò)神經(jīng)體液作用來(lái)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，降低免疫炎癥反應(yīng)，促進(jìn)蕁麻疹的轉(zhuǎn)歸；另一方面耳穴割治后在局部穴位上產(chǎn)生的微小瘢痕可達(dá)到持續(xù)刺激的穴位效應(yīng)。

2 證治結(jié)合

2.1 癮疹辨證特點(diǎn)

癮疹最早見(jiàn)于《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰：“少陰有余，病皮痹隱軫”[2]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)蕁麻疹。蕁麻疹是一種因皮膚及黏膜小血管擴(kuò)張、滲透性增加而出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)的過(guò)敏性皮膚病[3]，具有皮膚可見(jiàn)形態(tài)各異的風(fēng)團(tuán)、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、發(fā)無(wú)定處、驟起驟退、退后不留痕跡和自覺(jué)瘙癢等特點(diǎn)[4]。一般病程2周可以停發(fā)，臨床多以實(shí)證、熱證為主。清代祁坤《外科大成》對(duì)其有專(zhuān)門(mén)論述：“游風(fēng)者，為肌膚倏然赤腫痛癢感，游走無(wú)定。由風(fēng)熱壅滯，營(yíng)衛(wèi)不宣，則喜行而數(shù)變矣”，指出了本病多由風(fēng)熱外襲、營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致[5]。本病常發(fā)生于冬春季節(jié)，冬季雖屬寒氣當(dāng)令，但如氣候反常，應(yīng)寒反暖，或冬初氣候尚溫暖多風(fēng)，亦可形成風(fēng)溫病邪。

林教授根據(jù)人體外感溫?zé)嶂安煌?，或病人體質(zhì)差異，并參考溫病的發(fā)生發(fā)展，認(rèn)為癮疹的發(fā)展可以經(jīng)歷衛(wèi)、氣、營(yíng)和血4個(gè)階段。衛(wèi)氣營(yíng)血出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但主要是指生理性概念，具有固護(hù)肌表、調(diào)節(jié)腠理開(kāi)闔的作用，隨著后世溫病學(xué)發(fā)展，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證逐漸成為指導(dǎo)臨床的重要理論基礎(chǔ)，林教授認(rèn)為癮疹發(fā)病多因衛(wèi)外不固、外感風(fēng)邪導(dǎo)致，風(fēng)性善行而數(shù)變，故癮疹發(fā)病急驟，進(jìn)展快速，此時(shí)邪氣多在衛(wèi)分、氣分；又因風(fēng)邪多夾雜寒、熱或與血相搏，入于營(yíng)血分，或因稟賦素弱，邪氣直中營(yíng)血分；在臨床中多根據(jù)患者癥狀及舌脈靈活辨證。

2.2 辨證與論治

葉天士曰：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”[6]，明確指出了病邪在不同層次部位的治療原則。吳又可《瘟疫論》明確提出瘟疫病有邪在“氣分”和“血分”不同：“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑?！卑a疹如外邪直中氣分或血分，均以清氣分、血分實(shí)熱為主要治則。

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[7]，故林教授提出癮疹的治療可采用割治耳穴“風(fēng)溪，耳中，坐骨神經(jīng)”放血以清泄熱毒、涼血透疹，與癮疹論治相合。耳穴風(fēng)溪又稱(chēng)過(guò)敏區(qū)，蕁麻疹點(diǎn)，在耳舟上，指與腕兩穴間，有良好的抗過(guò)敏作用，能活血祛風(fēng)、止癢，對(duì)癮疹有較好的療效。耳中穴，與膈相應(yīng)，可解痙降逆、止呃止嘔和理血祛風(fēng)，此穴對(duì)溫邪直入氣分，濕熱阻滯氣機(jī)，引起泛惡欲嘔，有明顯作用。通過(guò)此穴位割治、放血，起到清泄膈熱、涼血止血的作用。坐骨神經(jīng)點(diǎn)位于對(duì)耳輪下腳上緣前1/2處，具有通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨和消腫止痛的作用。取坐骨神經(jīng)點(diǎn)、風(fēng)溪和耳中三穴配合，可兼顧營(yíng)衛(wèi)氣血，加強(qiáng)涼血活血、祛風(fēng)止癢的功效。

3 變證

林教授認(rèn)為臨床上癮疹的辨證，不僅僅是衛(wèi)、氣、營(yíng)和血4個(gè)階段。也有不少特殊情況。如有的病在衛(wèi)分、氣分，經(jīng)治療邪從外解而病愈，不再內(nèi)傳營(yíng)、血；或初起不見(jiàn)衛(wèi)分證，一發(fā)病即在氣分，甚至徑見(jiàn)病入營(yíng)血之證；以“風(fēng)溪，耳中”為主穴，清瀉氣分、血分實(shí)熱，涼血活血；或衛(wèi)分證未罷，又兼見(jiàn)氣分證而致“衛(wèi)氣同病”，除表現(xiàn)流涕、鼻塞和惡風(fēng)癥狀，還表現(xiàn)氣分證肺熱出疹，皮膚見(jiàn)散在紅疹，逐漸融合成片，伴見(jiàn)咳嗽、黃痰和惡熱癥狀，舌紅，脈滑數(shù)，以“風(fēng)溪，耳中”清泄氣分熱毒的基礎(chǔ)上，加耳穴肺，宣肺透熱，起到表里同治的作用。甚至氣分證尚在，同時(shí)出現(xiàn)營(yíng)分證或血分證，而成“氣營(yíng)兩燔”或“氣血兩燔”。病情嚴(yán)重者，割治穴位可加耳尖、耳背溝，加強(qiáng)通泄里熱的作用。

4 病案二則

4.1 驗(yàn)案一

彭某，女性，39歲，2018年10月15日初診，因全身廣泛紅色風(fēng)團(tuán)瘙癢10余天來(lái)就診，現(xiàn)癥見(jiàn)軀干、四肢泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢甚，伴有胸脘痞滿(mǎn)，口苦，大便溏，煩躁，輾轉(zhuǎn)難眠，尿赤，舌紅，脈滑數(shù)。診斷為癮疹;辨證為濕熱搏結(jié)氣分證，入營(yíng)灼傷血絡(luò)。治療宜以清熱利濕、涼血散血為法。選取雙側(cè)耳中、坐骨點(diǎn)和風(fēng)溪3個(gè)穴位，給予耳穴割治1次；10月17日再診，訴全身風(fēng)團(tuán)基本消退，現(xiàn)癥見(jiàn)右側(cè)脅肋區(qū)仍有紅疹融合成片，大小約1.0 cm×1.5 cm，數(shù)個(gè)，散在分布，局部瘙癢，胸脘痞滿(mǎn)，口苦，大便溏較前減輕，全身皮膚瘙癢較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，脈滑。又行耳穴割治1次，10月24日三診，患者全身紅疹、風(fēng)團(tuán)消退，也無(wú)皮膚瘙癢，胃納一般，二便可，舌淡，苔白，脈弱。

按語(yǔ)：患者泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢感明顯，為濕熱搏結(jié)于皮膚表現(xiàn)，濕性重濁粘滯，與熱相合，困阻于脾胃，則伴有胸腕痞滿(mǎn)、大便溏等表現(xiàn)，結(jié)合患者舌脈，辨證屬氣分證，氣分始入營(yíng)階段。治療以清泄氣分熱毒、清營(yíng)涼血為治則。方中耳穴風(fēng)溪位于耳舟腕區(qū)與指區(qū)之間，為治療蕁麻疹、皮膚瘙癢等疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴，按全息理論來(lái)講，此穴與手掌部相對(duì)應(yīng)，而具有清熱瀉邪作用的滎輸穴多位于手掌或掌指關(guān)節(jié)附近，從而起到瀉熱祛風(fēng)的作用，配合耳中、坐骨神經(jīng)點(diǎn)進(jìn)行割治放血，可以起到清氣瀉血分熱、祛風(fēng)止癢的作用。

4.2 驗(yàn)案二

黃某，女性，57歲，2019年10月22日初診，4 d前雙側(cè)前臂、下肢和胸前皮膚紅疹伴有瘙癢、皮膚灼熱感，出現(xiàn)高出皮膚的紅疹，直徑約4 mm×5 mm，散在分布，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咽紅，舌苔薄白邊尖紅，脈浮數(shù)。曾先后口服氯雷他定及左旋西替利嗪等二代抗組胺藥物，癥狀反復(fù)發(fā)作?；颊呔驮\訴風(fēng)團(tuán)伴瘙癢癥狀加重，紅疹增多，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，黃痰，口干欲飲，大便干。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。診斷：癮疹;辨證為：風(fēng)熱犯衛(wèi)兼肺熱內(nèi)盛。治宜解表清里、涼血活血。選用單側(cè)耳穴風(fēng)溪、耳中、坐骨神經(jīng)和肺為主穴，割治1次。10月31日復(fù)診，患者雙側(cè)前臂、下肢和胸前紅疹瘙癢較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有咽癢，咳吐白痰，大便可，無(wú)發(fā)熱，舌稍紅，脈滑。給予對(duì)側(cè)耳穴風(fēng)溪、耳中和坐骨神經(jīng)點(diǎn)割治1次。11月21日三診，紅疹基本消退，無(wú)再發(fā)皮疹，瘙癢明顯減輕，無(wú)咳嗽，發(fā)熱，舌淡紅，脈弱。

按語(yǔ)：患者全身皮疹伴瘙癢、灼熱感，有惡風(fēng)發(fā)熱的表現(xiàn)，為風(fēng)熱之邪偏勝，結(jié)合舌脈，證屬風(fēng)熱外襲，衛(wèi)氣同病，在清泄肺熱的同時(shí)，瀉血祛邪外出。方中耳穴耳中位于耳輪腳處，處于耳穴胸腹腔的分界之膈處，具有活血祛風(fēng)清熱之功，配合耳穴風(fēng)溪、坐骨神經(jīng)行穴位割治，清泄氣分實(shí)熱，熱隨血出，達(dá)到祛風(fēng)止癢之效。

5 小結(jié)

癮疹，西醫(yī)多稱(chēng)之為蕁麻疹，其病因復(fù)雜，多認(rèn)為與食物、藥物、化學(xué)等因素以及全身性疾病有關(guān)[8]，而病機(jī)不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與自身反應(yīng)性、感染、變態(tài)反應(yīng)和假變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)[9]。由于發(fā)病期間，患者機(jī)體處于高敏感狀態(tài)，即使是應(yīng)用刺激性較弱的中藥，都有可能出現(xiàn)過(guò)敏性不良反應(yīng)，使用西藥治療過(guò)敏反應(yīng)將會(huì)更加激烈，給患者帶來(lái)更大的痛苦[10]。中醫(yī)認(rèn)為該病發(fā)病部位在于肌表營(yíng)衛(wèi)，其發(fā)病機(jī)制是先天稟賦不足、氣血虧虛、外感六淫和肺衛(wèi)不固；或由于飲食不節(jié)、嗜食肥厚、脾胃失調(diào)、化熱動(dòng)風(fēng)、感受風(fēng)邪、灼傷津液和正邪互搏,發(fā)為癮疹[11]。

林國(guó)華教授擅長(zhǎng)運(yùn)用耳穴割治治療癮疹，凡屬氣分、血分的實(shí)證和熱證癮疹患者，均可選取耳穴“風(fēng)溪、耳中、坐骨神經(jīng)點(diǎn)”為主穴治療，可取得迅速止癢消疹的療效，具有簡(jiǎn)、便、廉和效之益，擴(kuò)展了中醫(yī)外治法在瘙癢過(guò)敏性皮膚病中的運(yùn)用，其取穴及操作簡(jiǎn)單，可作為基層適宜技術(shù)進(jìn)行推廣應(yīng)用。目前臨床觀察發(fā)現(xiàn)耳穴割治法對(duì)急性發(fā)作的蕁麻疹止癢療效顯著，而病程延綿、反復(fù)發(fā)作的患者還需持續(xù)配合其他療法，方能奏效。