袁菊花，賈立群，婁彥妮，王 貴，鄭麗平，鄧海燕

(1. 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2. 中日友好醫(yī)院，北京 100029)

惡性胸水是惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要由于腫瘤累及胸膜或原發(fā)胸膜腫瘤導(dǎo)致，臨床治療難度較大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。中醫(yī)將其歸屬于“懸飲”范疇。近年來(lái),中醫(yī)治療惡性胸水的應(yīng)用及研究日趨增多，內(nèi)服與外用并舉。而中醫(yī)外治法以其簡(jiǎn)、便、效、廉優(yōu)勢(shì),在臨床中運(yùn)用越來(lái)越廣泛，但一直缺乏對(duì)于其作用機(jī)制的科學(xué)有力證據(jù)。本文通過(guò)對(duì)中醫(yī)外治之貼敷形式，通過(guò)對(duì)惡性胸水形成機(jī)制分析，并結(jié)合中醫(yī)治療之“利水”原則，探討若通過(guò)水通道蛋白(AQPs)為靶點(diǎn)，引入目前應(yīng)用于論證中醫(yī)外治的微小RNA(miRNA)芯片技術(shù)，可在基因?qū)用娓玫亟沂局兴幫庵螑盒孕厮纳飳W(xué)作用基礎(chǔ),為臨床療效作用通路提供更為科學(xué)的依據(jù)，為今后的臨床和科研提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)惡性胸水認(rèn)識(shí)

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》對(duì)惡性胸腔積液有十分形象的描述，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。唐·孫思邈《千金方痰飲第六》提出“五飲說(shuō)”，其中“游飲，水游在兩脅下”，與懸飲相類似。癥瘕、積聚遷延日久，致肝、脾、腎功能失調(diào)，終致氣滯、血瘀、水停胸脅，若陽(yáng)氣虛衰，氣不化津，則陰邪偏盛，水濕不化，實(shí)者愈實(shí)，故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)交錯(cuò)，是本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。吳非澤[1]通過(guò)分析近20年相關(guān)文獻(xiàn)，惡性胸腔積液常見(jiàn)中醫(yī)證型有脾虛水停證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀水互結(jié)證、飲停胸脅證等，治療以“溫陽(yáng)散結(jié)、行氣利水”為基本治法，選用具有瀉水逐飲、健脾益腎、利水滲濕、溫陽(yáng)化飲、活血化瘀等功效中藥，均最終達(dá)到抑制水飲形成，清除水飲之目的。

中醫(yī)外治惡性胸水既可以遵從中醫(yī)辨證論治的原則,又能避免口服首過(guò)效應(yīng)，特別是對(duì)無(wú)法口服中醫(yī)湯劑或消化道反應(yīng)較重的患者，無(wú)疑是最好的選擇。所以近年來(lái)應(yīng)用日趨增多。目前中醫(yī)治療惡性胸腔積液的外治方法多采用敷貼療法，其給藥途徑直接，藥力直接透皮吸收，能具有較好臨床療效。例如霍志剛等[2]將消水散(甘遂、桂枝、大戟、干姜、葶藶子、肉桂等)外敷治療惡性胸腔積液，可提高患者生活質(zhì)量。其另一項(xiàng)研究還顯示消水散外敷聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液能夠控制積液的生長(zhǎng),改善患者的免疫功能,減輕化療藥物不良反應(yīng)[3]。賈立群等[4]予抗癌消水膏(牽牛子、桂枝、莪術(shù)、冰片等)外敷患側(cè)胸后壁，臨床有效率、癥狀改善率均高于干擾素胸腔注射對(duì)照組。王維等[5]將120 例肺癌惡性胸水患者隨機(jī)分為中藥組、順鉑(DDP) 組、重組人5型腺病毒組及聯(lián)合治療組，發(fā)現(xiàn)重組人5型腺病毒注射液胸腔內(nèi)灌注聯(lián)合攻癌利水散外敷對(duì)肺癌伴惡性胸水療效最佳，同時(shí)可顯著提高患者生活質(zhì)量。林青等[6]通過(guò)采用散結(jié)膏外敷聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)灌注化療治療癌性胸水68例，結(jié)果顯示治療組患者的臨床療效、生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05) 。

2 中醫(yī)外治法與miRNAs的相關(guān)性

歷來(lái)中醫(yī)研究者一直致力于尋求多種機(jī)制將中醫(yī)理論、病因病機(jī)、治則治法、臨床療效等科學(xué)化，而miRNAs的日益興起給了中醫(yī)研究更好的論證手段。miRNAs即小分子RNA，是一類具有調(diào)節(jié)作用的約22個(gè)核苷酸的非編碼RNA。在基因表達(dá)調(diào)控中，miRNA最大的特點(diǎn)是多個(gè)靶基因可以由一個(gè)miRNA進(jìn)行調(diào)控，或者一個(gè)靶基因由多個(gè)miRNA協(xié)同調(diào)控。通過(guò)這兩種方式相互結(jié)合形成復(fù)雜精確的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，極大地增強(qiáng)了調(diào)控效率[7]。miRNA補(bǔ)充了RNA水平對(duì)靶mRNA分子的調(diào)節(jié),也是對(duì)RNA次要的中介角色的重要補(bǔ)充。因其對(duì)靶基因表達(dá)的多重調(diào)節(jié)，在各項(xiàng)生理病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用，使得其功能及作用機(jī)制是近年來(lái)分子生物學(xué)研究的熱門，并且成為目前藥物研發(fā)的重要方向。miRNAs可存在于身體體液、血液及組織中，并且通過(guò)體液及血液的流動(dòng)，在組織細(xì)胞間轉(zhuǎn)移流動(dòng)，發(fā)揮其調(diào)節(jié)疾病病理、生理的作用。局部的病變可影響全身，全身的病變也可在局部得以體現(xiàn)，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的理念。目前也有大量的實(shí)驗(yàn)研究得以證實(shí)miRNA芯片技術(shù)用于中醫(yī)外治研究的可行性。例如Wang等[8]通過(guò)針刺治療自發(fā)性高血壓大鼠模型，發(fā)現(xiàn)miRNAs參與了高血壓大鼠對(duì)針刺治療的反應(yīng)，針刺可對(duì)miR-339/Sirt2/NF-κB/FOX01的信號(hào)通路起到調(diào)節(jié)作用。端淑杰[9]通過(guò)新風(fēng)膠囊聯(lián)合芙蓉膏對(duì)RA患者miRNA的基因譜分析研究，發(fā)現(xiàn)miR326與RA有一定關(guān)系，新風(fēng)膠囊聯(lián)合芙蓉膏能明顯改善RA患者Th17/Treg信號(hào)通路，并通過(guò)臨床研究進(jìn)行了進(jìn)一步驗(yàn)證。Liu等[10]以SAMP8小鼠為衰老模型，通過(guò)測(cè)序檢測(cè)電針刺激后CD4 T細(xì)胞miRNAs表達(dá)的變化, 表明電針有助于維持衰老免疫系統(tǒng)中CD4 T細(xì)胞分化的平衡，并進(jìn)一步證實(shí)miR-301a-3p可介導(dǎo)C57BL/6J小鼠CD4 T細(xì)胞的分化，參與調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)。

3 水通道蛋白可作為中醫(yī)外治惡性胸水miRNA的切入點(diǎn)

近年來(lái)通過(guò)對(duì)惡性胸腔積液的大量研究表明，惡性胸腔積液的形成機(jī)制可以與以下幾種物質(zhì)相關(guān)：血管生成素-2[11]、白細(xì)胞介素(IL)-6[12]、幼稚B細(xì)胞[13]、TLR2信號(hào)[14]、EGFR-L858R表達(dá)[15]、水通道蛋白(aquaporins,AQPs)。其中AQPS是哺乳動(dòng)物組織中多表達(dá)的跨膜水通道，廣泛分布于多種器官和組織的特定細(xì)胞類型中，在維持細(xì)胞體液平衡方面起著重要的作用。AQPs 家族中的 AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP5目前研究均顯示與惡性胸腔積液具有相關(guān)性。

3.1中藥外敷最直接的作用途徑——AQP1在胸膜上的高表達(dá) AQP1是跨膜水通道蛋白中最重要也是目前研究最多的水通道蛋白。在胸膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮及間皮細(xì)胞上有豐富表達(dá)，并且進(jìn)一步研證實(shí)大鼠臟層胸膜間皮細(xì)胞上AQP1的表達(dá)較壁層胸膜更加明顯[16]。Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn)：AQP1mRNA和VEGF蛋白的高表達(dá)與惡性胸腔積液的增加有關(guān)，提示AQP1和VEGF在小鼠惡性胸腔積液的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用。許相范等[18]研究也指出非小細(xì)胞肺癌伴有胸水時(shí)其癌組織中TNF-α和VEGF高表達(dá)導(dǎo)致新生毛細(xì)血管增多, 導(dǎo)致胸腔內(nèi)滲出液不斷增多，但是新生血管大量出現(xiàn)時(shí)相應(yīng)的AQP1并未同步增多，從側(cè)面證明癌性胸水與AQP1具有潛在聯(lián)系。Angelico等[19]研究發(fā)現(xiàn)AQP-1在惡性胸腔積液中表達(dá)高者的生存時(shí)間高于低表達(dá)者。因此，若以AQP1為治療靶點(diǎn)，就有可能促進(jìn)積液的吸收。例如王兵等[20]采用中藥消水方對(duì) Lewis 肺癌伴惡性胸腔積液的小鼠進(jìn)行治療，證明中藥消水方可能通過(guò)下調(diào)壁層胸膜間皮細(xì)胞 AQP1 mRNA及蛋白表達(dá)，從而促進(jìn)惡性胸腔積液的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少惡性胸腔積液的生成。王玨[21]采用瀉肺逐飲湯通過(guò)降低胸水和胸膜中AQP1的含量,關(guān)閉了促進(jìn)腫瘤組織血管生成和腫瘤細(xì)胞快速擴(kuò)增的通路,同時(shí)也阻斷了胸水產(chǎn)生的通道。張琦等[22]研究提示溫陽(yáng)消飲法對(duì)胸腔積液大鼠的胸膜水通道蛋白AQP1表達(dá)具有明顯抑制作用。

3.2水液代謝失衡-AQPs在臟腑中的高表達(dá) 水液的代謝，與三焦的關(guān)系密切相關(guān)，在《圣濟(jì)總錄·痰飲通論》早有論述：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。三焦通調(diào)……灌溉周身。若三焦氣塞，脈道雍閉，則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲。” 所以全身水液代謝的正常，依賴于三焦正常的通利。上焦者乃肺臟，中焦乃脾臟與小腸，下焦腎臟與膀胱，各臟腑之間正常的氣化、傳輸，才能保證水液代謝的相對(duì)平衡，而胸水的形成乃是水液代謝失衡的表現(xiàn)。①肺主行水：肺為水之上源，當(dāng)肺氣失宣，津液失于布散，則聚為痰飲，發(fā)于胸腔，形成胸水。目前研究亦證明，肺的水液代謝于呼吸道上水通道蛋白的分布有關(guān)，水通道家族的AQP1、AQP3、AQP4、AQP5共同參與調(diào)節(jié)了肺臟的水分子運(yùn)動(dòng)[23]。②小腸主液：小腸泌別清濁，是代謝水液吸收最主要的部位，是參與人體水液代謝的重要臟腑。若小腸吸收水液失常，水液可停具于胸中而導(dǎo)致胸水形成。目前研究也證明，小腸上的水通道蛋白的豐富表達(dá)是其參與水液吸收的重要機(jī)制。例如楊子慶等[24]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，苓桂術(shù)甘湯和葶藶大棗瀉肺湯作為溫陽(yáng)消飲法的代表方治療胸腔積液的作用機(jī)制可能與上調(diào)小腸組織AQP4的表達(dá)有關(guān)。趙欣悅等[25]也亦證實(shí)溫陽(yáng)消飲法可上調(diào)胸腔積液模型大鼠小腸AQP4的表達(dá)。③腎主水：腎為水臟，主水液的氣化，有蒸化水液、分清別濁的職責(zé)。肺主行水，腎主水，所以腎主水功能失常，則也會(huì)導(dǎo)致水飲停聚胸脅。AQP1、AQP2、AQP3均在腎臟組織中分布，而AQP2是腎臟集合管調(diào)節(jié)水液代謝的關(guān)鍵蛋白[26]。李思思等[27]通過(guò)研究溫陽(yáng)消飲法消除胸腔積液與調(diào)節(jié)腎臟水通道蛋白表達(dá)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)消飲法可上調(diào)胸腔積液大鼠腎臟AQP2表達(dá)，能夠明顯減少胸腔積液模型大鼠的胸腔積液量。李雷兵等[28]研究證實(shí)溫陽(yáng)消飲法能有效減少大鼠胸腔積液量，而其上調(diào)胸腔積液模型大鼠腎組織AQP2的表達(dá),可能是該法治療胸腔積液大鼠的部分作用機(jī)制。

3.3AQPS與miRNA的相關(guān)性 水通道蛋白和miRNA的相關(guān)性也是近年來(lái)分子生物學(xué)的熱門研究，雖然目前無(wú)明確及直接的對(duì)于胸水水通道蛋白的miRNA治療機(jī)制的研究，但是大量文獻(xiàn)表明，對(duì)影響惡性胸水關(guān)鍵的AQP1、AQP2、AQP3、AQP4等均發(fā)現(xiàn)相關(guān)的miRNA作用機(jī)制。①AQP1與miRNA：目前已證實(shí)的可調(diào)節(jié)AQP1表達(dá)的miRNAs包括miR-320a、miR-130a、miR-874等。Jiang等[29]發(fā)現(xiàn)MEF2C轉(zhuǎn)錄顯著上調(diào)了AQP1的表達(dá)，miR-133a-3p則抑制了AQP1的表達(dá)。miR-320a通過(guò)對(duì)IR后血脊髓屏障 AQP1的負(fù)調(diào)控，直接在功能上影響脊髓水腫[30]。②AQP2與miRNA：AQP2上存在大量的miRNA結(jié)合位點(diǎn)，梁春玲[31]對(duì)阿霉素腎病綜合征研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可通過(guò)調(diào)節(jié)集合管miR-92b及AQP2表達(dá),維持集合管細(xì)胞功能穩(wěn)定。③AQP3與miRNA:Su等[32]證明了人類長(zhǎng)鏈非編碼RNA (lncRNA) H19可能作為一種競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)源性RNA(ceRNA)，通過(guò)對(duì)miR-874的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)調(diào)節(jié)AQP3的表達(dá)，從而在維持腸道屏障功能中發(fā)揮重要作用。microRNA-874被證明是PDAC細(xì)胞中AQP3表達(dá)的關(guān)鍵調(diào)控因子[33]。④AQP4與miRNA: miR-93的降低通過(guò)抑制TLR4/NF-κB信號(hào)通路的激活，減輕了ICH大鼠的神經(jīng)功能和腦水腫，抑制了神經(jīng)元凋亡[34]。LNA(TM) anti-miR-130a可上調(diào)AQP4 M1轉(zhuǎn)錄，減少腦梗死，促進(jìn)康復(fù)[35]。miR-29b通過(guò)下調(diào)AQP-4降低缺血性卒中后血腦屏障的破壞[8]。另還有研究發(fā)現(xiàn)miRNA 290和miRNA 494可下調(diào)AQP4[36]。⑤AQP5與miRNA：外泌體共表達(dá)AQP5-靶向miRNA和IL - 4受體結(jié)合肽抑制人類乳腺癌細(xì)胞的遷移[37]。miR-96和miR-330均可調(diào)控AQP5的表達(dá)在脂多糖誘導(dǎo)的大鼠DIC中參與了肺水腫，可能成為分子治療的潛在靶點(diǎn)[38]。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，中藥外敷在惡性胸水治療中具有一定作用，其中醫(yī)治療機(jī)制仍基于“利水”原則，而AQPs在調(diào)節(jié)人體水液代謝方面起著重要作用。因AQPs在胸膜上及影響水液代謝各組織中的豐富表達(dá)，可將其作為切入點(diǎn)，再結(jié)合目前論證藥效的中醫(yī)外治miRNA芯片技術(shù)及AQPs與miRNA的潛在關(guān)聯(lián)，進(jìn)行相關(guān)miRNAs表達(dá)譜篩選工作，從基因?qū)用嫒ソ沂局兴幫夥笾委煇盒孕厮淖饔脵C(jī)制，并可深入研究，對(duì)相關(guān)靶基因進(jìn)行進(jìn)一步預(yù)測(cè)及驗(yàn)證，最終可構(gòu)建出中藥外敷治療惡性胸水效應(yīng)的miRNA-靶基因分子調(diào)控通路，為臨床應(yīng)用提供較為可靠的科學(xué)依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。