劉敏潔， 陸佳偉， 王琛琳， 陶勝楠

(張家港市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 張家港 215600)

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床十分常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退行性變以及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要特征，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形以及活動(dòng)受限為主[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年群體，在我國55歲以上群體中60%左右X射線檢查可見膝骨關(guān)節(jié)炎骨性改變，65歲以上群體則能達(dá)到85%，全球發(fā)病率高達(dá)4%～13%，由此所致功能障礙對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。臨床對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要是采取抗炎、關(guān)節(jié)腔藥物注射或是外科清理等對(duì)癥治療，但效果均不理想，遠(yuǎn)期療效均較差。為進(jìn)一步獲得更好療效，臨床將中醫(yī)治療手段與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合運(yùn)用，有較好療效，但各家報(bào)道不一。本研究觀察了經(jīng)筋手法聯(lián)合雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果，并進(jìn)行了可能作用機(jī)制探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；近2周內(nèi)未采取其他藥物或方法進(jìn)行治療；無研究治療禁忌證；依從性好，積極配合治療；語言、認(rèn)知功能正常，能進(jìn)行良好溝通；知情同意研究，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎者；具備手術(shù)指征者；關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸形者；伴痛風(fēng)等其他膝關(guān)節(jié)疼痛疾病者；伴對(duì)下肢功能造成影響的其他疾病者；全身感染、惡性腫瘤、傳染性疾病者；精神系統(tǒng)疾病或家族史者；治療配合性差者；身體狀況較差，不能耐受治療者。

1.3一般資料 按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年5月—2019年11月在張家港市中醫(yī)醫(yī)院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者80例，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組40例，男14例，女26例；年齡44～63(58.3±3.3)歲；病程(3.2±0.4)年(9個(gè)月～5年)；發(fā)病部位：左膝12例，右膝11例，雙膝17例。觀察組40例，男15例，女25例；年齡43～65(58.5±3.2)歲；病程(3.4±0.3)年(10個(gè)月～5年)；發(fā)病部位：左膝12例，右膝10例，雙膝18例。2組患者性別、年齡、病程以及發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究獲張家港市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2020-4-2)。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 患者應(yīng)用硫酸氨基葡萄糖膠囊(永信藥品工業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20181009)口服，3次/d，500 mg/次。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用經(jīng)筋手法和雷火灸治療。①經(jīng)筋手法：患者仰臥位，醫(yī)者沿經(jīng)筋循行分布探查并定位痛點(diǎn)、病灶，之后雙手沿經(jīng)筋方向用按、揉、點(diǎn)、撥等多種手法對(duì)肌腱起止點(diǎn)以及定位痛點(diǎn)、病灶進(jìn)行松筋解結(jié)，結(jié)合膝關(guān)節(jié)處的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)結(jié)束治療，治療時(shí)間20 min左右。②雷火灸：患者仰臥位，選取血海、內(nèi)膝眼、陽陵泉以及相應(yīng)的阿是穴進(jìn)行雷火灸(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所)，將灸條的一端用火點(diǎn)燃后在雷火灸盒內(nèi)進(jìn)行固定，保持與皮膚2～3 cm的距離，之后對(duì)準(zhǔn)選定的穴位用松緊帶進(jìn)行固定，血海處雙孔雷灸盒，其他穴位單孔雷灸盒，施灸時(shí)間10～15 min，該過程中隨時(shí)觀察皮膚情況并詢問患者感覺，患者自感溫?zé)?，皮膚輕微發(fā)紅為宜，施灸完成后囑患者適當(dāng)適量飲用淡鹽水。

1.5觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療4周后，參考臨床癥狀及《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患膝疼痛程度、僵硬狀態(tài)等消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的摩擦音消失或偶有發(fā)生，活動(dòng)功能正常；好轉(zhuǎn)：患膝疼痛程度、僵硬狀態(tài)等有所好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍有摩擦音但活動(dòng)功能明顯改善；無效：患膝疼痛程度、僵硬狀態(tài)、活動(dòng)功能等均無改變。顯效+好轉(zhuǎn)為總有效。②疼痛介質(zhì)及炎癥介質(zhì)水平：抽取患者治療前及治療4周后晨起空腹靜脈血，高速離心后留取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥介質(zhì)[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)]和疼痛介質(zhì)[前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)]水平。③疼痛評(píng)分：應(yīng)用疼痛視覺模擬量表(VAS)對(duì)2組患者治療前及治療4周后膝關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者疼痛越嚴(yán)重。④關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)以及形態(tài)學(xué)(Lequesne)指數(shù)對(duì)2組治療前及治療4周后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，WOMAC量表包含疼痛、僵硬以及日常活動(dòng)3個(gè)部分24個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高則關(guān)節(jié)功能越差；Lequesne評(píng)分包含疼痛不適5項(xiàng)、行走能力2項(xiàng)、活動(dòng)能力4項(xiàng)，分值越高病情越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.12組臨床治療效果比較 觀察組治療4周后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較 治療前2組患者血清TNF-α、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者血清TNF-α、IL-1β水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清炎癥介質(zhì)水平比較

2.32組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較 治療前2組患者血清PGE2、SP、DA、5-HT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者血清PGE2、SP、DA、5-HT水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

組別例數(shù)DA治療前治療4周后tP5-HT治療前治療4周后tP對(duì)照組4017.26±5.1311.63±3.564.3290.041864.31±35.52702.26±27.484.2180.043觀察組4017.22±5.248.02±1.235.3450.038867.19±35.73600.63±22.175.7510.034t1.3173.3571.3244.301P1.1450.0451.5290.043

2.42組治療前后疼痛和關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前2組患者VAS、WOMAC以及Lequesne評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組VAS、WOMAC、Lequesne評(píng)分均明顯下降(P均<0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛和關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化比較分)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是在力學(xué)以及生物學(xué)因素共同作用下致使軟骨基質(zhì)、軟骨細(xì)胞、軟骨下骨分解、合成代謝平衡紊亂引起的[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎病變過程中有大量炎癥介質(zhì)參與，其中TNF-α、IL-1β能夠通過激活應(yīng)急活化蛋白激酶對(duì)細(xì)胞核內(nèi)效應(yīng)基因進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而在炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮作用，全程參與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展[6]。應(yīng)急活化蛋白激酶被激活后可使其磷酸化并表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)NF-κB以及后續(xù)多種炎癥因子合成，而NF-κB又能調(diào)控TNF-α、IL-1β等炎癥介質(zhì)，參與免疫應(yīng)答過程，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，損傷關(guān)節(jié)[7]。除此之外，TNF-α、IL-1β含量異常升高也會(huì)誘發(fā)神經(jīng)元細(xì)胞去極化，產(chǎn)生興奮性點(diǎn)位，加劇疼痛[8]。PGE2、SP、DA、5-HT均與疼痛有關(guān)，其中PGE2在炎癥初期就大量產(chǎn)生，主要是降低炎癥區(qū)域疼痛閾值，同時(shí)還能激活病變周圍感覺神經(jīng)末梢EP受體，對(duì)痛感進(jìn)行強(qiáng)化；SP是一種傷害性刺激神經(jīng)肽，在機(jī)體內(nèi)廣泛分布，作用主要是傳遞疼痛信息；DA、5-HT屬于外周疼痛介質(zhì)，能夠刺激感覺末梢神經(jīng)，在機(jī)體特定部位產(chǎn)生痛覺[9-11]。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療目的主要是緩解疼痛，延緩病變進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)盡可能避免不良反應(yīng)發(fā)生，因此對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者采取安全有效治療方法顯得尤為重要。中醫(yī)學(xué)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸于“痛痹”“痹證”范疇，認(rèn)為其發(fā)生與患者肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)、風(fēng)寒濕邪侵襲致使關(guān)節(jié)經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行受阻有關(guān)，治療應(yīng)以祛瘀止痛、舒經(jīng)散寒、溫陽補(bǔ)腎為主[12]。除此之外中醫(yī)經(jīng)筋理論也有足三陽經(jīng)筋、足三陰筋共同維系膝部關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)穩(wěn)定這一說法，發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生與陰陽經(jīng)筋病變亦有密切關(guān)聯(lián)，經(jīng)脈閉阻、氣血不足也會(huì)引發(fā)經(jīng)筋粘連、痙攣、條索等發(fā)生，這也是疼痛發(fā)生的重要因素，稱之為經(jīng)筋病灶點(diǎn)，筋痹是其病程必經(jīng)階段也是治療的核心階段[13-14]。根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎病變機(jī)制以及多年來臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)綜合治療手段的應(yīng)用對(duì)改善患者預(yù)后具有更為明顯優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)筋手法是消灶解結(jié)的常用手法，能有效解除膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、痙攣狀態(tài)，這一結(jié)果的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)：①經(jīng)筋手法通過按、揉、點(diǎn)、撥等多種手法推筋著骨，能促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)及新陳代謝，使病灶部位能“瘀血去而新血生”，同時(shí)還能達(dá)到松解關(guān)節(jié)部位的粘連、痙攣，營養(yǎng)神經(jīng)，消除炎性物質(zhì)，修復(fù)經(jīng)筋，滑利關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)壓力目的；②經(jīng)筋手法著重強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)周圍肌腱附著點(diǎn)和阿是穴治療，通過對(duì)這些部位的手法治療，能夠調(diào)節(jié)肌腱和韌帶張力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并改善關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布，降低壓力，延緩?fù)诵行圆∽?；③理筋整?fù)也是經(jīng)筋手法的一個(gè)著重點(diǎn)，可調(diào)節(jié)骨筋，達(dá)到骨正、筋正、筋柔完美狀態(tài)，維持筋骨動(dòng)態(tài)平衡，有利于經(jīng)筋修復(fù)[15-16]。

雷火灸也是臨床用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用手段，其制作藥材主要包括艾絨、木香、羌活、柏樹莖等，諸藥配伍應(yīng)用可發(fā)揮溫經(jīng)散寒、活血止痛功效。艾灸主要通過紅外輻射產(chǎn)生治療作用，燃燒雷火灸時(shí)其產(chǎn)生的近、遠(yuǎn)紅外輻射分別為0.3～2 μm以及5～15 μm，可經(jīng)皮膚達(dá)到深部組織，降低神經(jīng)興奮性，消除組織水腫及炎性反應(yīng)，從而達(dá)到止痛解痙目的，同時(shí)燃燒過程中藥物有效成分還會(huì)在皮膚表面進(jìn)行附著，經(jīng)腠理吸收到達(dá)病變部位，發(fā)揮治療作用[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組；2組PGE2、SP、DA、5-HT、TNF-α、IL-1β水平及VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、Lequesne評(píng)分均明顯下降，且觀察組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組。說明應(yīng)用經(jīng)筋手法聯(lián)合雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠發(fā)揮良好協(xié)同作用，在改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛、僵硬等方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，安全性高，是治療膝骨關(guān)節(jié)炎極為有效的綜合療法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。