肖 恒，劉 倩，沈 盧，余達(dá)蔚，趙 婷，吳旭弘

(1. 武漢市普仁醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2. 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430000；4. 武漢科技大學(xué)德康老年病醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

前交叉韌帶是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要韌帶之一，具有維持膝關(guān)節(jié)正常屈伸旋轉(zhuǎn)和維護(hù)膝關(guān)節(jié)活動功能的重要作用。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是關(guān)節(jié)運動性損傷中較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見病。前交叉韌帶損傷后會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向失穩(wěn)，引發(fā)膝關(guān)節(jié)活動功能障礙，久之易引起半月板和關(guān)節(jié)軟骨變性以及骨關(guān)節(jié)炎等多種慢性膝關(guān)節(jié)疾病。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷重建術(shù)是目前臨床修復(fù)韌帶損傷和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其能夠促進(jìn)移植韌帶的骨腱愈合，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)和本體感覺恢復(fù)，并能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但前交叉韌帶損傷重建術(shù)后易引起膝關(guān)節(jié)僵硬、肌力下降、膝關(guān)節(jié)活動受限等嚴(yán)重后遺癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，需配合積極康復(fù)治療，以提高手術(shù)療效。運動療法是前交叉韌帶損傷重建術(shù)后的重要康復(fù)療法，對預(yù)防肌肉萎縮、重建膝關(guān)節(jié)活動度及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)具有顯著效果[2]。針灸對膝關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)勞損等病癥均具有確切的療效，是有效治療痛癥的中醫(yī)優(yōu)勢治療手段之一，且安全。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)治療中，觀察該治療方案對患者術(shù)后疼痛腫脹、膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能的影響，以期探索簡便有效的康復(fù)方法，快速促進(jìn)患者康復(fù)，減輕患者痛苦，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年2月武漢市普仁醫(yī)院收治的86例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者，西醫(yī)診斷參照《實用骨科學(xué)》[3]對前交叉韌帶損傷的規(guī)定，結(jié)合X射線、MR或膝關(guān)節(jié)鏡檢查確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]，辨證為氣虛血瘀證：確定的外傷史，倦怠無力，面色晦滯，痛處固定，痛感如針刺，拒按，舌質(zhì)黯淡，舌苔白，舌上有瘀斑，脈沉細(xì)或澀?；颊吣挲g18～40歲，均接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療，前交叉韌帶損傷病程<6個月，損傷性質(zhì)為閉合性，受損部位皮膚完整。排除合并肝腎功能障礙、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)病變及呼吸系統(tǒng)病變者，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等膝關(guān)節(jié)其他部位韌帶損傷者，合并膝關(guān)節(jié)半月板嚴(yán)重受損者，合并膝關(guān)節(jié)骨折者，開放性前交叉韌帶損傷者以及合并膝關(guān)節(jié)軟組織嚴(yán)重感染者，妊娠期女性及合并嚴(yán)重精神障礙類疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求，且患者均自愿簽署知情同意書。將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組43例，男30例，女13例；年齡20～38(32.6±2.5)歲；損傷至手術(shù)時間5～31(14.8±2.2)d；損傷原因：運動傷19例，墜落傷11例，交通傷13例。對照組43例，男31例，女12例；年齡20～39(32.8±2.3)歲；損傷至手術(shù)時間4～30(14.5±2.3)d；損傷原因：運動傷20例，墜落傷12例，交通傷11例。2組患者性別、年齡、損傷至手術(shù)時間、損傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組重建術(shù)后給予運動療法促進(jìn)康復(fù)：術(shù)后1周內(nèi)佩戴外固定支具，膝關(guān)節(jié)需完全處于伸直位，術(shù)后1周可借助拐杖下地活動，不得進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲運動。術(shù)后2周在專業(yè)運動體育人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉：①股四頭肌等長收縮鍛煉。大腿肌肉繃緊3～5 s后逐漸放松，指導(dǎo)患者進(jìn)行髕骨滑動和踝關(guān)節(jié)屈伸運動。術(shù)后2～4周進(jìn)行直腿抬高鍛煉，患者取坐位或仰臥位，佩戴外固定支具，使膝關(guān)節(jié)完全處于伸直狀態(tài)，患肢抬高約15 cm，每次維持時間為患者力量衰竭為止，以10次為1組，每天鍛煉3組。②終末伸膝肌肉力量鍛煉：膝關(guān)節(jié)伸直位置進(jìn)行伸膝鍛煉，以20次為1組，每天鍛煉4組。③負(fù)重和平衡訓(xùn)練：術(shù)后5～6周，在支具保護(hù)下進(jìn)行站立，使下肢肌肉繃緊，緩慢移動身體重心，逐漸增強(qiáng)患肢負(fù)重強(qiáng)度，每次堅持5 min，以2次為1組，每日鍛煉2組。④微蹲訓(xùn)練：術(shù)后5～6周，微微向下蹲，幅度在0°～30°，每次堅持約半分鐘，以20次為1組，每天鍛煉3組。⑤功率自行車鍛煉：鍛煉方式類似健身房固定自行車，每日鍛煉15 min。⑥膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉：佩戴支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動和主動屈曲鍛煉，逐漸提高訓(xùn)練強(qiáng)度和增加訓(xùn)練次數(shù)，術(shù)后5～6周，被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度范圍0°～140°，主動活動度范圍0°～120°。術(shù)后6～10周訓(xùn)練單拐行走，患肢在行走過程中不能負(fù)重，也不能進(jìn)行屈曲活動。⑦平衡鍛煉：術(shù)后5～6周在堅硬地面上進(jìn)行單足站立訓(xùn)練。術(shù)后11～12周在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)全方位屈曲訓(xùn)練，逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，直至能夠完全負(fù)重。⑧蹲起訓(xùn)練：術(shù)后5～6周訓(xùn)練蹲起運動，以20個為1組，每天鍛煉3組。觀察組重建術(shù)后在運動療法基礎(chǔ)上給予針灸治療，針灸處方：伏兔、血海、犢鼻、梁丘、足三里、內(nèi)膝眼、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、三陰交?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)下方放置枕頭以使膝關(guān)節(jié)處于屈曲位置。針灸穴位常規(guī)消毒，采用0.30 cm×40 cm的管針刺入內(nèi)膝眼和犢鼻穴，針刺方向朝向膝關(guān)節(jié)，余穴均直刺，深度為1.2寸，以針刺得氣后局部出現(xiàn)強(qiáng)烈的酸脹感為宜。留針30 min，1次/d，以5 d為1個療程，休息2 d后進(jìn)行下一個療程。2組均治療12周。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)對患者治療前后疼痛程度進(jìn)行評估，以0分表示無痛，1～3分表示尚能忍受的輕度疼痛，4～6分表示疼痛已影響睡眠需口服止痛藥物，7～10分表示難以忍受的劇烈疼痛，10分表示最痛。 ②腫脹程度：測量患者治療前后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑，在膝關(guān)節(jié)伸直放松的狀態(tài)下，使用皮尺測量膝關(guān)節(jié)髕骨中點處的周徑，計算患側(cè)腫脹值，公式為患膝腫脹值= 患膝周徑-健膝周徑。 ③膝關(guān)節(jié)活動度：使用骨關(guān)節(jié)量角器測量患者治療前后活動時膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋可達(dá)到的最大弧度。④膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，其主要包括跛行、疼痛、不穩(wěn)定、支持、交鎖、腫脹、上樓困難、下蹲受限8個方面，總分100分，分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越趨于正常；采用膝關(guān)節(jié)IKDC評分對膝前交叉韌帶損傷程度進(jìn)行評分，其主要包括癥狀、功能、體育活動三大方面，滿分100分，分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。⑤臨床療效：參照《臨床骨科學(xué)》[5]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)評定。顯效：治療后，患者VAS評分降至4分以下，膝關(guān)節(jié)屈伸度恢復(fù)至80°以上，膝關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)低于50%；有效：治療后，患者VAS評分降至6分以下，膝關(guān)節(jié)屈伸度恢復(fù)至70°以上，膝關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)低于70%；無效：治療后，患者VAS評分高于6分，膝關(guān)節(jié)屈伸度不足70°，膝關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)高于70%。總有效=顯效+有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用采頻數(shù)及率表示，行2檢驗；定量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度比較 治療后，2組膝疼痛VAS評分和患膝腫脹值均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度比較

2.22組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較 治療后，2組膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋度數(shù)均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.32組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 治療后，2組Lysholm評分和IKDC評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評估比較分)

2.42組患者臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率為86.0%，對照組為67.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

前交叉韌帶起點位于脛骨髁間嵴隆起的前側(cè)，終點位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的上側(cè)。前交叉韌帶具有易受傷性，當(dāng)前交叉韌帶受到的載荷量尚未達(dá)到屈服點時，就已經(jīng)產(chǎn)生了對前交叉韌帶的微小破壞力，當(dāng)前交叉韌帶受到的載荷量達(dá)到屈服點時，韌帶遭受的破壞力已非常明顯，且這種破壞力會出現(xiàn)大幅度的位移，累及關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織或韌帶。前交叉韌帶損傷大多發(fā)生于非正常的劇烈運動中，其發(fā)生后在日常活動中會因多種因素進(jìn)一步加重磨損程度，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若未能及時重建修復(fù)，日后會引起半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎甚至軟骨缺損重度損傷[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)不斷趨于成熟，與傳統(tǒng)的手術(shù)切口治療比較，其以創(chuàng)傷性小、操作簡便、視野清晰、安全性高等優(yōu)勢而成為目前臨床治療前交叉韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)方案[8]。但前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不僅取決于手術(shù)成敗，術(shù)后積極的康復(fù)治療也是重要環(huán)節(jié)。

前交叉韌帶重建術(shù)后給予運動康復(fù)療法是改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與患者生活狀態(tài)的有效方法，有利于增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。與常規(guī)肢體鍛煉運動康復(fù)療法比較，專業(yè)運動體育人員的科學(xué)指導(dǎo)更具有針對性，其能夠熟練掌握關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和正常的生理活動范圍，并能根據(jù)患者具體情況制定循序漸進(jìn)、強(qiáng)度合理的訓(xùn)練方案，無需過分注重制動姿勢，避免患者因不恰當(dāng)?shù)倪\動方式造成關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連或組織液外滲，影響關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)，引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛甚至關(guān)節(jié)屈曲障礙[9]。因而，由專業(yè)運動體育人員指導(dǎo)實施的運動康復(fù)療法更有利于前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷歸屬中醫(yī)“筋傷”“痿證”“痹癥”范疇。本病主要是因跌倒外傷造成膝關(guān)節(jié)韌帶血脈受損，血行不暢或血行不循常道，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，血瘀氣滯，不通則痛。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷致筋脈斷離，關(guān)節(jié)不受約束，造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)，引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙。前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者需長期臥床制動，瘀血久滯不除，新血不生，五臟和經(jīng)絡(luò)不得濡養(yǎng)，導(dǎo)致筋枯骨瘓，不榮則痛，進(jìn)一步加重腫痛程度。根據(jù)中醫(yī)“腎主骨”“肝主筋”“脾主肌肉”的整體思想以及“治痿獨取陽明”理論，治療本病時應(yīng)注重調(diào)理肝腎和脾胃功能，做到標(biāo)本兼治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，針灸治療能夠抑制機(jī)體痛覺傳導(dǎo)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗炎和代謝能力，這些作用機(jī)制均能夠快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[10]。針灸鎮(zhèn)痛治療需遵循“以痛為腧”和循經(jīng)取穴的原則，經(jīng)絡(luò)是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效的基本原則。陽明經(jīng)為富含氣血之經(jīng)，具有行氣活血的重要功能，脾胃為后天之本，主運化和收納水谷之職，脾胃功能受損會導(dǎo)致氣血津液生化失職，筋骨和肌肉失去濡養(yǎng)，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能。因此針灸在治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后的過程中應(yīng)重視對陽明經(jīng)穴位的選取，調(diào)理脾胃功能。本研究所用針灸處方中，伏兔穴位于大腿前側(cè)股直肌處，是足陽明胃經(jīng)的腧穴，陽明經(jīng)，脈氣之所發(fā)也，同時也是多血多氣之經(jīng)，針刺陽明經(jīng)上的腧穴有助于生化津液，促進(jìn)氣血運行和經(jīng)絡(luò)暢通，使肌肉和筋脈得以濡養(yǎng)，發(fā)揮“榮則不痛”的治療效果[11]；血海穴為足太陰脾經(jīng)之腧穴，具有調(diào)理血氣、活血健脾、化瘀止痛之功，是臨床治療骨關(guān)節(jié)病的常用穴位，另外，針刺血海穴對機(jī)體免疫功能具有較好的調(diào)節(jié)作用，對縮短疾病病程具有較好的促進(jìn)作用[12]；犢鼻屬足陽明胃經(jīng)之腧穴，位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，符合針灸近處選穴原則，針刺該穴能起到活絡(luò)通經(jīng)、消腫止痛的作用[13]；梁丘為足陽明胃經(jīng)之腧穴，有調(diào)理脾胃之功，同時對膝痛也具有治療作用；足三里為足陽明胃經(jīng)之重要穴位，是保健強(qiáng)身的常用穴位之一，對經(jīng)絡(luò)痹阻病證如下肢麻木、膝腫痛等具有良好的治療作用[14]；內(nèi)膝眼屬經(jīng)外奇穴的下肢部位穴，主治膝痛、腿疼、鶴膝風(fēng)等癥；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，對局部病變和遠(yuǎn)端疾病均具有良好的療效，因脾主四肢、肌肉，故陰陵泉對四肢病變具有顯著的治療作用，又因該穴位于膝橫紋頭下，根據(jù)針刺局部選穴原則，針刺陰陵泉可有效治療膝蓋病變[15]；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，同時也是“八會穴”之筋會，是臨床治療下肢筋病的重要穴位[16]；鶴頂屬經(jīng)外奇穴，穴位皮膚淺層分布股前皮神經(jīng)支，深層分布膝關(guān)節(jié)動靜脈網(wǎng)和股神經(jīng)關(guān)節(jié)支，針之能有效疏通膝關(guān)節(jié)氣血，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[17]；三陰交為足太陰脾經(jīng)之腧穴，痿證是其治療的優(yōu)勢病種之一。以上諸穴相互配伍，能促使經(jīng)絡(luò)疏通，氣血調(diào)和，具有消腫止痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后疼痛VAS評分、患膝腫脹值均明顯低于對照組，膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)、外旋度數(shù)及Lysholm評分、IKDC 功能評分均明顯高于對照組，治療后總有效率明顯優(yōu)于對照組。提示針灸聯(lián)合運動康復(fù)療法能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者疼痛、腫脹，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)功能，有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)。在以后的臨床研究中，筆者會進(jìn)一步擴(kuò)充樣本，并深入探索本治療方案對縮短膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)時間的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。