靳春蕾

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

混合痔是臨床常見痔瘡類型之一，手術(shù)是治療混合痔的重要手段，但術(shù)后疼痛、排尿排便功能受限等并發(fā)癥也會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。臨床證實(shí)，重視混合痔術(shù)后護(hù)理干預(yù)有助于緩解疼痛，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。然而，既往傳統(tǒng)西醫(yī)護(hù)理仍達(dá)不到理想的干預(yù)效果，因此結(jié)合患者實(shí)際情況開展中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)則成為臨床探索的新方向。耳穴貼壓護(hù)理可利用耳與內(nèi)臟之間的聯(lián)系改善疼痛、排尿困難等諸癥；中藥熏洗護(hù)理有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，利于緩解疼痛、肛周水腫；五音療法護(hù)理有助于轉(zhuǎn)移疼痛注意力，平緩患者焦慮不安的心理狀態(tài)[1]。對(duì)此，本研究對(duì)近年唐山市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)外切內(nèi)扎術(shù)治療的60例混合痔患者在西醫(yī)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合耳穴貼壓、中藥熏洗、五音療法中醫(yī)護(hù)理，并與單純西醫(yī)常規(guī)護(hù)理和單純耳穴貼壓、中藥熏洗護(hù)理進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)改善混合痔術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《痔診斷和治療指南(2010修訂版)》[2]中混合痔的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀和肛門指診確診，臨床表現(xiàn)為在齒線上下，內(nèi)痔、外痔同時(shí)存在，并形成一整體，括約肌間溝消失，便血、環(huán)狀痔脫出；②符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]中濕熱瘀滯證痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，便血色鮮紅，肛門外有腫塊、腫物可返還肝門，伴有腫脹、疼痛、燒灼感，有滲液，大便干，小便赤黃，舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合混合痔手術(shù)指征，且均在腰麻下，采用外切內(nèi)扎術(shù)治療；③術(shù)后生命體征平穩(wěn)，能配合術(shù)后護(hù)理干預(yù)；④年齡19～68歲；⑤病程0.5～12年；⑥均同意接受手術(shù)治療，且簽署術(shù)后護(hù)理相關(guān)研究知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴心肺疾病、腦血管疾病、代謝系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病及肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②單純內(nèi)痔、單純外痔者；③合并肛周化膿性感染、肛門失禁、肛門狹窄、肛裂、腸結(jié)核、惡性腫瘤者；④耳廓有嚴(yán)重皮膚損傷、皮膚病或耳部外傷、耳部畸形者；⑤皮膚過敏者及不耐受耳穴貼壓、中藥熏洗護(hù)理者；⑥聽力功能、言語溝通理解功能、意識(shí)功能障礙者及有精神疾病史者；⑦妊娠及哺乳期或有備孕妊娠者及處于月經(jīng)期者；⑧合并尿道損傷、尿路感染、尿路畸形等泌尿系統(tǒng)疾病者；⑨術(shù)前伴有長期排便不暢、排便不盡、排尿障礙及尿潴留者；⑩術(shù)后接受鎮(zhèn)痛泵、長效止痛劑治療者；術(shù)后切口面積>4 cm2或<1 cm2者；出現(xiàn)嚴(yán)重不適、嚴(yán)重不良反應(yīng)、不宜繼續(xù)治療而中途終止治療者；接受其他護(hù)理干預(yù)措施或治療而影響本研究護(hù)理效果判定者。

1.4一般資料 選擇2018年11月—2019年11月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院接受外切內(nèi)扎術(shù)治療的180例混合痔患者，入選病例隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)、干預(yù)1組(常規(guī)護(hù)理+耳穴貼壓+中藥熏洗)、干預(yù)2組(常規(guī)護(hù)理+耳穴貼壓+中藥熏洗+五音療法)，每組60例，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)倫理委員會(huì)審核通過(TS201908003)。

表1 3組混合痔術(shù)后患者一般資料比較

1.5護(hù)理方法 3組均護(hù)理至患者出院為止。

1.5.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后每天清潔換藥，吲哚美辛栓術(shù)后納肛，肛周外涂肝泰軟膏；指導(dǎo)患者術(shù)后半流質(zhì)飲食，多食新鮮果蔬，禁食辛辣刺激飲食；術(shù)后用37～45 ℃熱毛巾熱敷會(huì)陰部、膀胱區(qū)域；讓患者聽流水的聲音，促使患者自行排尿；術(shù)后24 h給予1∶5 000高錳酸鉀溫水坐浴；叮囑患者定期排便，指導(dǎo)患者肛門括約肌收縮訓(xùn)練，腹部順時(shí)針按揉促使排便，必要時(shí)給予緩瀉劑、開塞露輔助排便；對(duì)精神過于緊張者給予適當(dāng)心理安撫，并給予放松療法、呼吸鎮(zhèn)痛法指導(dǎo)。

1.5.2干預(yù)1組 采用常規(guī)護(hù)理+耳穴貼壓+中藥熏洗，具體操作如下：①常規(guī)護(hù)理同對(duì)照組。②耳穴貼壓護(hù)理。選擇耳三角窩后1/3上部、耳屏內(nèi)側(cè)、耳輪腳棘前上方、三角窩前耳輪，分別對(duì)應(yīng)耳穴神門、皮質(zhì)下、直腸、肛門、膀胱耳穴，協(xié)助患者取坐立位，將王不留行籽貼以壓丸法貼于上述諸耳穴，由護(hù)士示范按壓，并指導(dǎo)患者按壓耳穴，得氣為主，強(qiáng)度以患者身體可耐受，耳穴出現(xiàn)酸麻熱脹感為宜，每個(gè)耳穴按壓4～5遍，每遍按壓1～2 min，每間隔3 h按壓1次，兩耳交替按壓，王不留行籽夏季留置1～3 d、冬季留置3～5 d。③中藥熏洗護(hù)理。叮囑患者在中藥熏洗前自解大便，便后用溫清水清潔；遵醫(yī)囑取忍冬藤、大黃、蛇床子各30 g，蒲公英、虎杖、乳香、五倍子各15 g，生地、赤芍、苦參各10 g，將上述中藥用清水1 500 mL浸泡30 min，武火煎沸后，改文火煎至500 mL，再兌入2 000 mL熱水，先熏蒸肛門，待藥液溫度降至50 ℃左右，用醫(yī)用紗布蘸藥液淋洗10 min，再協(xié)助患者坐浴，坐浴使指導(dǎo)患者盡量放松肛門括約肌，20 min/次，每日早晚各1次，熏洗時(shí)注意保護(hù)患者隱私，并做好保暖。

1.5.3干預(yù)2組 采用常規(guī)護(hù)理+耳穴貼壓+中藥熏洗+五音療法。具體操作如下：①常規(guī)護(hù)理+耳穴貼壓+中藥熏洗護(hù)理措施同干預(yù)1組。②五音療法護(hù)理。保證室內(nèi)安靜，協(xié)助患者取舒適俯臥體位，按角、徵、宮、商、羽五音調(diào)試，及中醫(yī)證型濕熱瘀滯證對(duì)應(yīng)的“宮音”、術(shù)后疼痛涉及大腸(五行中屬“金”)、脾胃(五行中屬“土”)、心(五行中屬“火”)，分別適合商音、宮音、徵音，因此給予推薦曲目：《玉液還丹》《陽光三疊》《月光奏鳴曲》《喜相逢》。在不影響患者正常休息基礎(chǔ)上，每日在固定時(shí)間為患者播放上述曲目，在播放音樂時(shí)，指導(dǎo)患者隨著音樂律動(dòng)調(diào)整呼吸，全身放松，進(jìn)入曲目意境，音量調(diào)節(jié)30 dB，直至患者出院。

1.6考核指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度，0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間各評(píng)分表示不同程度疼痛。得分越高疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6.2肛緣水腫情況 測(cè)量肛緣水腫程度，以水腫范圍長徑計(jì)。

1.6.3排尿功能 ①術(shù)后首次排尿時(shí)間。②首次排尿用時(shí)。③尿流率。即首次排尿量/排尿所用時(shí)間。④尿流狀況。0分為正常；1分為尿細(xì)呈線狀；2分為尿流斷續(xù)呈線；3分為尿流呈滴水狀，不成線。⑤小腹癥狀。0分為無癥狀；1分為滿悶感；2分為有脹滿感；3分為有脹滿和痛感。⑥記錄是否留置導(dǎo)尿。

1.6.4術(shù)后排便功能 ①參考便秘Wexner評(píng)分系統(tǒng)，共8個(gè)項(xiàng)目，分別為排便頻率、在廁所的時(shí)間、腹痛、排便困難度、輔助形式、排便完全性、嘗試排便失敗次數(shù)、便秘病史，最低分0分，最高分30分，得分越高排便功能越差。②參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》自擬排便出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。其中術(shù)后排便時(shí)未出血為0分，輕微出血，僅于手紙上有出血痕跡為1分；排便時(shí)有少量滴血，在未接受其他止血處理時(shí)，便后血止為2分；排便時(shí)有較大量的滴血，便后血止為3分。

1.6.5焦慮心理 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定焦慮心理，共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，得總粗分后，以總粗分×1.25得標(biāo)準(zhǔn)分，總標(biāo)準(zhǔn)分0～100分，得分越高，提示焦慮程度越重。

1.6.6睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)定睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)問題和5個(gè)由睡眠同伴評(píng)定問題組成，所有因子相加得分0～21分，0分沒有困難，21分為所有方面非常困難。

1.6.7生活自理能力 采用Barthel生活自理能力量表(ADL)評(píng)定生活自理能力，共10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，得分越高生活自理能力越強(qiáng)。

1.6.8生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量測(cè)定量表(SF-36)評(píng)定生活質(zhì)量，共8個(gè)帷幕36個(gè)項(xiàng)目，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，得分0～100分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，符合正態(tài)分布及方差齊應(yīng)用單因素方差分析，3組間多重比較用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)后疼痛、肛緣水腫程度比較 3組護(hù)理后的VAS評(píng)分、肛緣水腫長徑均較護(hù)理前不同程度改善(P均<0.05)，其中干預(yù)2組干預(yù)效果>干預(yù)1組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 3組混合痔患者術(shù)后VAS評(píng)分及肛緣水腫程度比較

2.23組術(shù)后排尿功能比較 干預(yù)1組和干預(yù)2組的首次排尿時(shí)間、首次排尿用時(shí)均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，尿流率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，尿流狀況評(píng)分、少腹癥狀評(píng)分及導(dǎo)尿率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，且干預(yù)2組各指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)1組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組混合痔患者排尿功能比較

2.33組術(shù)后排便功能比較 3組護(hù)理后的各排便功能評(píng)分均較護(hù)理前得以不同程度改善(P均<0.05)，其中干預(yù)2組干預(yù)效果>干預(yù)1組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 3組混合痔患者排便功能比較分)

2.43組術(shù)后各量表評(píng)分比較 3組護(hù)理后的SAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分均較護(hù)理前有不同程度改善(P均<0.05)，其中干預(yù)2組干預(yù)效果>干預(yù)1組>對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 3組混合痔患者護(hù)理前后各量表評(píng)分比較分)

組別例數(shù)ADL評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后tPSF-36評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后tP對(duì)照組6072.51±3.9781.37±2.588.658<0.0558.14±2.8969.27±2.028.336<0.05干預(yù)1組6070.35±3.2291.35±2.4613.392<0.0560.27±2.6977.58±2.6511.982<0.05干預(yù)2組6071.62±3.1695.24±2.8915.936<0.0559.89±2.1886.29±2.4716.472<0.05F0.91415.3651.12513.582P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位外痔相互融合而成，對(duì)于痔核脫出嚴(yán)重、保守治療無效者多采用手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后可引發(fā)痙攣性疼痛，且疼痛難忍，加之其獨(dú)特生理解剖部位，使其創(chuàng)面愈合較慢，易引起排尿困難、便秘等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，并增加患者心理負(fù)擔(dān)，延緩康復(fù)進(jìn)程[4-5]。

針對(duì)混合痔術(shù)后疼痛及相關(guān)并發(fā)癥，本研究采用多種中醫(yī)護(hù)理措施，包括耳穴貼壓、中藥熏洗護(hù)理、五音療法護(hù)理，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理創(chuàng)傷小、痛苦小、見效快的優(yōu)勢(shì)。在耳穴貼壓護(hù)理中，中醫(yī)認(rèn)為耳部是匯聚百脈氣血的重要部位，與經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān)，混合痔手術(shù)會(huì)引起機(jī)體氣機(jī)逆轉(zhuǎn)，氣滯血瘀，血瘀不通則痛，并影響患者排尿、排便功能[6]。通過刺激耳部相應(yīng)部位可調(diào)整機(jī)體功能，平衡陰陽，通行氣血，激發(fā)經(jīng)氣，按壓耳穴中的神門穴可鎮(zhèn)痛、安神；皮質(zhì)下穴可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；直腸穴可促進(jìn)排便、鎮(zhèn)痛止血；肛門耳穴有助于止痛止血；膀胱耳穴可通利水道?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，按壓神門耳穴、皮質(zhì)下耳穴能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制，有助于緩解術(shù)后肛門括約肌痙攣；按壓直腸耳穴，可增加相應(yīng)腸段動(dòng)力，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)；按壓肛門耳穴可使曲張的靜脈團(tuán)收縮，利于炎癥消退；按壓膀胱耳穴可通過調(diào)節(jié)膀胱感覺神經(jīng)，縮短排尿間歇時(shí)間，促進(jìn)排尿[7-8]。在混合痔術(shù)后為患者耳穴貼壓護(hù)理干預(yù)中，通過對(duì)各耳穴進(jìn)行刺激，有助于緩解疼痛，促進(jìn)排便、排尿。

中醫(yī)認(rèn)為痔瘡多因內(nèi)傷飲食、情志不遂、勞累等因素致使?jié)駸嵘e，瘀血結(jié)于魄門，加之手術(shù)創(chuàng)傷橫斷筋脈皮膚腠理，損傷經(jīng)絡(luò)，使局部瘀滯不通而痛，同時(shí)，創(chuàng)面濕熱未除，使氣血瘀阻更為嚴(yán)重[9-10]。因此本研究中藥熏洗方中所選中藥均為清熱祛濕、活血化瘀類中藥，在熏洗中通過熱氣熏蒸創(chuàng)口、醫(yī)用紗布蘸藥液淋洗，利于創(chuàng)面微血管括張，減輕肛門括約肌痙攣，且可促進(jìn)局部微循環(huán)，利于炎性物質(zhì)在循環(huán)中被吸收，減輕局部水腫；在坐浴中指導(dǎo)患者盡量放松肛門括約肌，利于藥物中的有效成分被創(chuàng)面吸收，且可減輕炎癥分泌物刺激所致的疼痛，利于創(chuàng)面愈合，加速肛緣水腫消退[11-12]。

五音療法出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將五音與五行、臟腑等相互結(jié)合，通過適宜的音樂，作用于機(jī)體各部分，促使情志、臟氣與之相協(xié)調(diào)，以調(diào)暢情志，激蕩血脈[13]。本研究根據(jù)混合痔疾病中醫(yī)病機(jī)及手術(shù)后各癥狀特征，選擇商音、宮音、徵音音樂曲目。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五音音樂作用于下丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)，以調(diào)劑機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，促使內(nèi)啡肽釋放，抑制兒茶酚胺表達(dá)，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛、催眠、緩解不良心理情緒的作用[14-15]。

疼痛是術(shù)后主要的生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)生理和心理產(chǎn)生諸多負(fù)性影響，諸如大便難排、排尿障礙、睡眠質(zhì)量降低、焦慮等心理，通過評(píng)估其疼痛程度、排便排尿功能等有助于判斷混合痔術(shù)后護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2組、干預(yù)1組的術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、肛緣水腫長徑、排便功能各指標(biāo)評(píng)分、排尿功能各指標(biāo)及焦慮評(píng)分、睡眠評(píng)分、ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)2組的干預(yù)效果優(yōu)于干預(yù)1組。提示相較于常規(guī)西醫(yī)護(hù)理，耳穴貼壓+中藥熏洗+五音療法護(hù)理能進(jìn)一步緩解術(shù)后疼痛，減輕局部水腫，緩解焦慮和失眠狀態(tài)，有助于早期恢復(fù)排尿和排便功能，且利于恢復(fù)患者術(shù)后生活能力，以提高生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能進(jìn)一步減輕混合痔術(shù)后疼痛程度，并對(duì)改善相關(guān)癥狀，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，提高生活能力及生活質(zhì)量有積極作用。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。