張澤旭，劉 璠，孫 杰，王 洪，朱鳴鏑，張 磊

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇226001）

兒童橈骨頸骨折相對(duì)少見，發(fā)生率占所有兒童骨折的1%[1]。橈骨頸骨折的受傷機(jī)制主要是伸直型上肢外傷[2]，肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)摔倒，肱骨頭與橈骨近端的撞擊力造成骨折，嚴(yán)重者可導(dǎo)致橈骨頭的骨折脫位[3]。骨折分型和治療方法一般根據(jù)移位角度決定[4-5]。移位成角大的骨折治療難度較大，報(bào)道的治療方法很多，如閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘或克氏針經(jīng)髓腔固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等。完全移位的橈骨頸骨折需要切開復(fù)位，但容易破壞橈骨小頭脆弱的血供[6]，而閉合復(fù)位不行內(nèi)固定可能導(dǎo)致骨折再次移位。本研究選擇2015年1月—2019年9月我科收治兒童成角橈骨頸骨折16 例，采用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位并內(nèi)固定治療，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成角橈骨頸骨折患兒16 例，其中男性9 例，女性7 例；年齡5～15 歲，平均10 歲；左側(cè)10 例，右側(cè)6 例；O’Brien 骨折分型:Ⅱ型(移位角度30°～60°)15 例，Ⅲ型(移位角度＞60°)1 例，其中4 例合并尺骨鷹嘴骨折，均無明顯移位，術(shù)中未行內(nèi)固定，術(shù)后行石膏外固定治療。

1.2 手術(shù)方法 使用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯。患兒仰臥位，根據(jù)年齡和體型選用1 枚1.6 mm 或2 mm克氏針于橈骨頭上方1 cm 處經(jīng)皮從關(guān)節(jié)面外側(cè)進(jìn)入，透視下克氏針在環(huán)狀韌帶下進(jìn)入近端骨折斷端。以克氏針在骨折段部分作為支點(diǎn)撬撥復(fù)位骨折移位，近端骨折端以肱骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面為參照，透視證實(shí)復(fù)位后使用2 枚1.2 mm 或1.6 mm 克氏針從關(guān)節(jié)面外側(cè)進(jìn)入，經(jīng)骨折斷段置入遠(yuǎn)端骨折段對(duì)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定。該技術(shù)類似在橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位時(shí)使用的Kapanji 技術(shù)[7]。在內(nèi)固定過程中，克氏針撬撥并維持復(fù)位，骨折固定后檢查旋前旋后時(shí)骨折斷段的穩(wěn)定性。術(shù)畢肘關(guān)節(jié)屈曲90°前臂旋后位以長(zhǎng)臂石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后石膏托固定3～4 周，康復(fù)訓(xùn)練開始前移除克氏針。術(shù)后1 天進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，根據(jù)Metaizeau 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[8]分為4 級(jí)，良好:達(dá)到解剖復(fù)位；較好:移位角度＜20°；一般:移位角度20°～40°；不良:移位角度＞40°。術(shù)后3 周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X 線片，判斷是否去除克氏針及石膏托，此時(shí)開始肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及康復(fù)練習(xí)，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行第3、第4 次隨訪。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Metaizeau 后期療效標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)估，良好:活動(dòng)無受限；較好:屈伸或旋前旋后受限＜20°；一般:屈伸或旋前旋后受限20°～40°；不良:屈伸或旋前旋后受限＞40°。

2 結(jié)果

術(shù)后第1 天攝片評(píng)價(jià)復(fù)位效果，7 例(43.75%)良好，9 例(56.25%)較好。術(shù)后住院期間及術(shù)后3 周時(shí)無感染及神經(jīng)損傷發(fā)生，術(shù)后6個(gè)月時(shí)無橈骨頭壞死及近端尺橈骨骨橋形成。術(shù)后6個(gè)月16 例(100.00%)均達(dá)到良好。隨訪中無骨折再次移位，無骨骺早閉或肘外翻，無骨折不愈合、感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍骨化、尺橈骨骨橋形成及橈骨近端骨骺生長(zhǎng)停滯等情況出現(xiàn)?；純褐怅P(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈-伸-旋前-旋后)均完全恢復(fù)并與對(duì)側(cè)對(duì)稱。

3 討論

治療兒童橈骨頸骨折的最佳方法一直存在爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為輕微成角移位可以行保守治療，O’BrienⅡ型和Ⅲ型則需要手術(shù)治療。手術(shù)治療可能存在更多并發(fā)癥，包括缺血性壞死、骨骺早閉、肘關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)周圍骨化及橈骨頭過度生長(zhǎng)。

橈骨頭解剖特點(diǎn):正位上外翻0°～15°，平均12.5°，矢狀位上向前10°至向后5°，平均向后3.5°。橈骨頭前側(cè)、外側(cè)及后側(cè)由橈動(dòng)脈返支的分支供血，內(nèi)側(cè)及內(nèi)后方由尺動(dòng)脈的尺側(cè)支供血，這兩組血管的完整性對(duì)橈骨頭至關(guān)重要。

切開復(fù)位雖然基本能達(dá)到解剖復(fù)位，但也容易導(dǎo)致并發(fā)癥。各種研究展示了多種橈骨頸骨折的復(fù)位及固定方式，METAIZEAU 提出的方法及其改良技術(shù)改變了脫位型橈骨頸骨折的治療方式，結(jié)果也令人滿意，但仍有近端骨骺損傷、拇長(zhǎng)伸肌損傷、進(jìn)針造成橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，二次手術(shù)移除彈性髓內(nèi)釘會(huì)增加醫(yī)源性損傷。

本研究采用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折，結(jié)果顯示術(shù)后第1 天7 例(43.75%)復(fù)位良好，9 例(56.25%)復(fù)位較好，術(shù)后6個(gè)月16例均達(dá)到良好，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全恢復(fù)并與對(duì)側(cè)對(duì)稱，且無任何并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生?？耸厢樈?jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定方法的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)、閉合復(fù)位，減少對(duì)周圍組織的破壞，保護(hù)了橈骨小頭血供、頸周圍骨膜、韌帶、神經(jīng)等，利于術(shù)后的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要借助復(fù)雜的手術(shù)工具，對(duì)骨折形態(tài)、功能的恢復(fù)與常用手術(shù)技術(shù)相似。術(shù)后不形成疤痕，手術(shù)效果滿意?？耸厢樦苯庸潭ú粌H能有效固定骨折斷端，還易于術(shù)后內(nèi)固定裝置的取出。門診即可拔除克氏針，無需二次住院手術(shù)。

手術(shù)需要注意謹(jǐn)慎選擇進(jìn)針點(diǎn)，以免造成橈神經(jīng)深支的損傷。盡量達(dá)到解剖復(fù)位，但輕度的成角和移位可以在后期的生長(zhǎng)過程中再次塑形，不影響肘關(guān)節(jié)功能。克氏針要粗細(xì)合適，直徑最好不大于2 mm，我們通常選擇1.2 mm 克氏針，以避免骨骺損傷，固定要達(dá)到橈骨頸遠(yuǎn)端骨折段的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。手術(shù)操作者需對(duì)骨性解剖特點(diǎn)和神經(jīng)血管走行熟悉，方能達(dá)到滿意的手術(shù)效果。

總之，克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位并內(nèi)固定技術(shù)對(duì)兒童橈骨頸骨折可以獲得較好的治療效果，且并發(fā)癥少，可以作為橈骨頸骨折治療的新選擇。