陳兵乾，王正飛，俞旭東，房小文，瞿曉宏

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇215500）

跟骨骨折為臨床常見骨折，常累及距下關(guān)節(jié)面，如治療不當(dāng)常遺留嚴(yán)重的后遺癥。跟骨骨折傳統(tǒng)手術(shù)方式為外側(cè)“L”形入路，復(fù)位骨折后放置外側(cè)解剖型接骨板固定。該方式操作簡(jiǎn)單、顯露范圍廣、固定牢靠，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥。經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小，無(wú)需過度牽拉皮瓣，距下關(guān)節(jié)顯露清楚，軟組織并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前越來(lái)越受到重視。本文選取2017年1月—2019年12月我院采用跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療25 例(28 足)跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，總結(jié)治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者25例(28 足)，男性19 例，女性6 例；年齡23～51 歲，平均35.3±5.1 歲；左足12 例，右足10 例，雙足3 例；根據(jù)CT 冠狀位掃描進(jìn)行Sanders 分型:Ⅱ型19 足，Ⅲ型9 足。受傷原因:高處墜落傷19 例，車禍傷6 例，均為閉合性骨折，其中1 例伴有胸腰段脊柱骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)攝X 線側(cè)位和軸位片，行CT掃描三位重建，測(cè)量B?hles 角和Gissane 角。患者入院后給予冰敷、抬高患肢、甘露醇退腫等治療。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在腫脹明顯消退，局部出現(xiàn)皮紋后，一般在受傷后7～10 天。

1.2.2 手術(shù)方法:手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，患側(cè)大腿根部捆扎止血帶，壓力0.045 kPa，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取跗骨竇下直切口，自外踝下方處至第4 跖骨基底連線，長(zhǎng)約6 cm。逐層分離，小心顯露并保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱。向下牽開皮神經(jīng)和肌腱，顯露趾短伸肌腱并剝離部分趾短伸肌，清理跗骨竇內(nèi)脂肪等軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面。骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁，掀起外側(cè)骨壁，探查嵌壓在松質(zhì)骨內(nèi)的距下關(guān)節(jié)面骨塊。先在跟骨結(jié)節(jié)部位橫向穿入1 枚斯氏釘，通過牽引恢復(fù)跟骨高度。然后將嵌入在松質(zhì)骨內(nèi)的距下關(guān)節(jié)面骨塊撬起復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定。在撬起骨塊后留下的空隙內(nèi)植入人工骨，蓋上外側(cè)骨壁，注意恢復(fù)跟骨寬度。在距下關(guān)節(jié)下方擰入多枚空心螺釘固定距下關(guān)節(jié)面骨折塊(13 足)，或采用修剪塑形良好的小接骨板放置在距下關(guān)節(jié)下方，采用排釘方式固定(15 足)?？招穆葆敾蛐〗庸前澹夹栌新葆敼潭ǖ綄?duì)側(cè)和骨皮質(zhì)下載距突。糾正跟骨內(nèi)外翻畸形后，在X 線透視下，于跟骨結(jié)節(jié)部位向骰狀骨方向經(jīng)皮擰入2 枚空心螺釘固定跟骨體部。術(shù)后放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后保證負(fù)壓引流通暢，48小時(shí)后拔除引流管。常規(guī)給予冰敷、抬高患肢、甘露醇等退腫處理。術(shù)后第2 天開始功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跗橫關(guān)節(jié)和足趾主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)。術(shù)后2個(gè)月扶拐患肢部分負(fù)重鍛煉。隨訪10～20個(gè)月，平均13個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用Maryland 足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估足部功能，優(yōu):90～100 分；良:75～89 分；可:50～74分；差:＜50 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均65±15 min；術(shù)中出血量25～100 mL，平均50±6 mL。1 例術(shù)后4 天切口滲液較多，2 次細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，考慮為人工骨排異反應(yīng)，加強(qiáng)換藥后滲液逐漸減少，于術(shù)后4 周拆線。其余切口均一期愈合，術(shù)后2 周拆線。所有患者未發(fā)生切口感染、皮瓣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1年B?hles 角較術(shù)前增加19.2°±2.5°，Gissane 角較術(shù)前增加25.0°±3.2°。跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度及軸線恢復(fù)良好。末次隨訪足部功能優(yōu)14 例，良10例，中1 例，優(yōu)良率為96.0%。未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、肌腱激惹等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 跟骨骨折特點(diǎn)及傳統(tǒng)手術(shù)方式的弊端 跟骨骨折約占全身骨折2%，占跗骨骨折60%，其中75%病例累及距下關(guān)節(jié)面[1]。跟骨在站立和行走時(shí)承載全身50%重量，具有非常重要的作用[2]。如骨折處理不當(dāng)，骨折畸形愈合，將遺留殘疾。移位明顯的跟骨骨折需要及時(shí)手術(shù)治療，恢復(fù)并維持跟骨正常解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)面平整性，最大程度恢復(fù)足的功能。

傳統(tǒng)跟骨骨折手術(shù)采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路，骨折復(fù)位后放置外側(cè)解剖型接骨板固定。雖然“L”形入路顯露范圍較廣，外側(cè)解剖型接骨板也能提供穩(wěn)定固定，但其弊端也非常明顯[3]。首先，“L”形入路需要廣泛骨膜下剝離跟骨外側(cè)皮瓣，創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致切口感染、皮瓣壞死，甚至內(nèi)固定外露等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。其次，該入路顯露跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)欠佳，影響骨折復(fù)位和固定。術(shù)中為了顯露上述部位，常需要過度牽拉外側(cè)皮瓣，從而更影響皮瓣血供，加重軟組織損傷。最后，傳統(tǒng)外側(cè)解剖型接骨板較大，放置時(shí)不但需要廣泛剝離，而且容易激惹腓骨肌腱導(dǎo)致肌腱炎[5-6]。

3.2 跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì) 跗骨竇入路切口位于跗骨竇下方，可直接顯露距下關(guān)節(jié)面。與傳統(tǒng)手術(shù)入路比較，有如下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷較小，不需要廣泛剝離跟骨外側(cè)壁軟組織，不損傷跟外側(cè)動(dòng)脈，不影響跟骨外側(cè)壁血供，減少切口感染、皮瓣壞死等發(fā)生率。(2)可清楚顯露跟距關(guān)節(jié)面，便于復(fù)位和固定距下關(guān)節(jié)面骨折塊。(3)可更好暴露跟骰關(guān)節(jié)。(4)采用小的接骨板或空心螺釘，具有創(chuàng)傷小、保護(hù)軟組織、不刺激腓骨肌腱等優(yōu)點(diǎn)。本組均采用這種術(shù)式，均未出現(xiàn)皮瓣壞死、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥。

3.3 載距突螺釘?shù)闹匾?跟骨內(nèi)側(cè)載距突是跟骨骨折復(fù)位的重要解剖標(biāo)志點(diǎn)，也是螺釘植入的理想位置[7-8]。跗骨竇入路微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)采用多枚空心螺釘或小接骨板固定距下關(guān)節(jié)面骨折塊，螺釘需要固定到載距突，這樣才能達(dá)到最佳把持力度和更高穩(wěn)定性[9]，避免骨折再移位，減少關(guān)節(jié)面再次塌陷概率。為了準(zhǔn)確置入載距突螺釘，我們常規(guī)輔以X 線透視，以提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率。同時(shí)，需要注意載距突螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，一方面盡量能固定載距突全長(zhǎng)，另一方面不應(yīng)超過內(nèi)側(cè)壁，以免對(duì)內(nèi)側(cè)肌腱和血管神經(jīng)產(chǎn)生刺激或損傷。本組患者距下關(guān)節(jié)面的螺釘均通過載距突，固定牢靠，未出現(xiàn)后期骨折塊松動(dòng)、關(guān)節(jié)面塌陷情況。

3.4 手術(shù)中的注意點(diǎn) 首先，術(shù)中需要小心顯露并保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱，不要切開腓骨肌腱腱鞘，可在腱鞘下方沿著骨膜作銳性剝離。本組患者均按此方法操作，未出現(xiàn)神經(jīng)肌腱損傷。其次，重視植骨。距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后，其下方常殘留較大骨缺損。如采用傳統(tǒng)跟骨外側(cè)解剖型鎖定鋼板，因其成角穩(wěn)定性具有足夠的支撐作用，則植骨并非必須[10]。經(jīng)跗骨竇入路采用空心螺釘或小接骨板固定距下關(guān)節(jié)骨折塊，為了保證穩(wěn)定性，我們常規(guī)于塌陷區(qū)植入同種異體骨作為對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐，以防后期關(guān)節(jié)面塌陷。本組患者未出現(xiàn)后期關(guān)節(jié)面塌陷的情況。同時(shí)，術(shù)中要注意糾正跟骨外側(cè)壁的膨出，恢復(fù)跟骨寬度。傳統(tǒng)外側(cè)入路顯露廣泛，易糾正跟骨外側(cè)壁膨出。由于微創(chuàng)入路顯露不足，建議采用寬的錘擊器，輕柔錘擊跟骨外側(cè)，然后再行跟骨內(nèi)外側(cè)擠壓，以恢復(fù)跟骨寬度，效果良好。