★ 胡子毅 葉菁 賴俊宇 魏明全（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

中醫(yī)經(jīng)典課程是中醫(yī)教育中的核心課程，它是以研究、傳授、發(fā)展中醫(yī)經(jīng)典的辨證論治方法為核心任務(wù)的一門(mén)必修課和主干課，有著不可替代的地位。中醫(yī)經(jīng)典課程教學(xué)質(zhì)量的高低，一定程度上決定了中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科生培養(yǎng)的水平。《金匱要略》作為中醫(yī)高等院校的一門(mén)臨床基礎(chǔ)課程，承擔(dān)著連接基礎(chǔ)理論和臨床的橋梁作用，如果將《金匱要略》知識(shí)與其他學(xué)科互相融合，有效地指導(dǎo)臨床，是中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)工作者的重要工作。

1 教學(xué)現(xiàn)狀分析

《金匱要略》是一門(mén)臨床和理論聯(lián)系非常緊密的課程，具有很強(qiáng)的臨床特性，由于其文字古樸、醫(yī)理深?yuàn)W，融經(jīng)典性、文獻(xiàn)性、實(shí)踐性于一體，年代久遠(yuǎn)，加上散佚等因素，導(dǎo)致臨床教學(xué)存在著兩難，主要體現(xiàn)在“教師難教”和“學(xué)生難學(xué)”兩個(gè)方面。在傳統(tǒng)課堂教學(xué)中，教師主要采用講授的方法，重點(diǎn)放在條文的講解，學(xué)生對(duì)原文的理解往往止于字面，圄于理論，難以聯(lián)系臨床，學(xué)習(xí)效果不佳。

現(xiàn)有的《金匱要略》教材，從知識(shí)結(jié)構(gòu)上看，大體按照原書(shū)的編排體例進(jìn)行編排，第一篇是總論性質(zhì)，2-17篇大體論述內(nèi)科病，18篇為外科病，19篇將不便歸納的病放在一起，20-22篇為婦科病，23-25篇為雜療方和食物禁忌。目前，大多數(shù)的中醫(yī)院校該課程的教學(xué)以課堂教學(xué)為主，主要采用PPT及少量案例教學(xué)形式，學(xué)生在學(xué)習(xí)上主動(dòng)性普遍不足，對(duì)教學(xué)內(nèi)容感覺(jué)生澀，學(xué)習(xí)一般以應(yīng)對(duì)考試為目的。

從本課題組教師多年的學(xué)生教學(xué)反饋來(lái)看，教學(xué)內(nèi)容與臨床聯(lián)系不夠緊密，無(wú)法很好地與臨床結(jié)合，學(xué)生辨證論治的能力有待提高，在應(yīng)用型題目的考核中體現(xiàn)得較為明顯。此外，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和規(guī)培考試中，學(xué)生普遍對(duì)涉及的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)無(wú)所適從，甚至干脆放棄，這樣既不利于考核的通過(guò)，同時(shí)對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的掌握也不夠扎實(shí)。因此，筆者嘗試建立“課程-競(jìng)賽-臨床”三位一體的教學(xué)模式應(yīng)用于《金匱要略》課程的教學(xué)中，最終為提高臨床能力打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 構(gòu)建“課程-競(jìng)賽-臨床”三位一體教學(xué)模式的內(nèi)容與意義

經(jīng)典原著語(yǔ)言古樸，含義深?yuàn)W，加之學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐，即使勉強(qiáng)背誦原文，也無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間牢記，不能有效指導(dǎo)臨床。加上現(xiàn)在教學(xué)活動(dòng)中教師教學(xué)方法的單一，學(xué)生毫無(wú)興趣，理論脫離臨床等情況，造成了學(xué)習(xí)效率的低下。而中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)中名詞多，概念模糊；理論多，難深入；條文理解識(shí)記難，這些問(wèn)題都制約了經(jīng)典教學(xué)。因此，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，理論緊密聯(lián)系臨床實(shí)際是提高經(jīng)典教學(xué)的重要手段之一。

《金匱要略》課程不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》等基礎(chǔ)課，其主要側(cè)重于理論與臨床應(yīng)用，教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)放在知識(shí)的靈活運(yùn)用上。因此，中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中應(yīng)該針對(duì)不同教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)采用不同的教學(xué)方法，整合知識(shí)信息，加強(qiáng)師生互動(dòng)及競(jìng)爭(zhēng)，落實(shí)臨床實(shí)踐，形成以“課程-競(jìng)賽-臨床”三位一體的教學(xué)體系。

三位一體的教學(xué)理念強(qiáng)調(diào)在教學(xué)中把理論教學(xué)、知識(shí)競(jìng)賽與臨床實(shí)踐三者的有機(jī)結(jié)合。其核心理念是將學(xué)生的學(xué)習(xí)階段性特征與教師教學(xué)方法和教學(xué)技巧、學(xué)生的學(xué)習(xí)反饋內(nèi)容貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程的一種立體的結(jié)構(gòu)關(guān)系。而“三位”應(yīng)為教學(xué)效果這一核心內(nèi)容服務(wù)［1］。我們嘗試通過(guò)這樣的教學(xué)改革，啟迪、激勵(lì)、評(píng)價(jià)學(xué)生，夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)，培養(yǎng)辨證思維，梳理經(jīng)典方證間的脈絡(luò)，讓學(xué)生在知識(shí)、能力、素質(zhì)3個(gè)方面均得到提高。使學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用知識(shí)的能力，培養(yǎng)富有中醫(yī)文化底蘊(yùn)的素養(yǎng)，使人的潛能得到最大程度地發(fā)揮。

3 教學(xué)方法的構(gòu)建和模式

當(dāng)前，單一采用傳統(tǒng)的基于講座的學(xué)習(xí)方法面臨著改革的必然。這種依賴教材，“滿堂灌”的教學(xué)方式不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣，更不利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力［2］?！督饏T要略》課程學(xué)習(xí)的目的是要培養(yǎng)應(yīng)用型的中醫(yī)藥人才，因此教學(xué)的重點(diǎn)要在“用”，提高“用知識(shí)”的能力是教學(xué)的核心內(nèi)容。筆者使用的“課程-競(jìng)賽-臨床”三位一體的教學(xué)方法正是為了提高學(xué)生“用知識(shí)”的能力。該教學(xué)方法共分為三個(gè)模塊，各模塊之間既有一定的獨(dú)立性，又有緊密的聯(lián)系，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中提高自己。

3.1 課程教學(xué)模塊在課程教學(xué)設(shè)計(jì)中遵循經(jīng)典教學(xué)是為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用相應(yīng)的辨證法和辨治方劑解決臨床問(wèn)題的原則，在設(shè)計(jì)時(shí)比對(duì)了我校中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)方案和培養(yǎng)目標(biāo)，并結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中相關(guān)要求，將課堂講授法、案例式教學(xué)法、PBL教學(xué)法、小組合作教學(xué)法、CBL教學(xué)法等五種教學(xué)方法貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，打破原有的“滿堂灌”模式，靈活使用上述教學(xué)法。目前經(jīng)典教學(xué)的教學(xué)方法的應(yīng)用，沒(méi)有考慮到各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的特點(diǎn)和屬性，在運(yùn)用上過(guò)于機(jī)械，學(xué)生沒(méi)有興趣，只是為了完成任務(wù)不得已而為之，這樣既占用了大量的課后時(shí)間和精力，又增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)［3］。筆者根據(jù)《金匱要略》每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)有不同的側(cè)重點(diǎn)和屬性，分為不同模塊，選擇不同教學(xué)方法。

3.1.1 抽象知識(shí)點(diǎn)《金匱要略》雖是一個(gè)與臨床聯(lián)系相當(dāng)緊密的課程，但還是有很多抽象的知識(shí)點(diǎn)。其重點(diǎn)是在總論部分以及臟腑經(jīng)絡(luò)辨證理論體系，特別是對(duì)《金匱要略》脈學(xué)的理解和分析，是教學(xué)中的難點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)于抽象理論的學(xué)習(xí)，如果沒(méi)有教師的講解和剖析，學(xué)生是很難準(zhǔn)確理解。對(duì)于這類(lèi)知識(shí)點(diǎn)，筆者仍然采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法及對(duì)分課堂教學(xué)法，通過(guò)多媒體的形式，以大量的思維導(dǎo)圖、圖片、視頻等教學(xué)資源，使課堂形象生動(dòng)。在教學(xué)內(nèi)容上由淺入深，由理論到實(shí)踐，循序漸進(jìn)，最終讓學(xué)生掌握所教內(nèi)容，掌握各知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)在聯(lián)系，特別是《金匱要略》與《傷寒論》聯(lián)系相當(dāng)緊密，老師的重點(diǎn)講解和學(xué)生自己查閱相結(jié)合，有利于知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通，并掌握該知識(shí)點(diǎn)對(duì)于臨床的指導(dǎo)作用。經(jīng)典課程的理論雖然抽象，但依然是來(lái)源于臨床實(shí)踐，在部分內(nèi)容的教學(xué)上，可以配合病案的引入或分析，使學(xué)生們身臨其境，充分鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，理解該抽象理論如何指導(dǎo)臨床。

3.1.2 臨床應(yīng)用知識(shí)點(diǎn)《金匱要略》的教材編寫(xiě)體例是按照原書(shū)中以病分篇，病證結(jié)合的原則進(jìn)行編寫(xiě)。在教學(xué)中目的是為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用相應(yīng)的辨治方劑解決臨床問(wèn)題，但傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)臨床知識(shí)能力的培養(yǎng)不能起到很好的促進(jìn)作用。筆者認(rèn)為應(yīng)打破原有的“滿堂灌”的模式，靈活應(yīng)用各種教學(xué)法，如PBL、CBL、RBL、TBL等教學(xué)法，將書(shū)中的方劑與臨床實(shí)踐相結(jié)合。特別是以現(xiàn)代的名老中醫(yī)的案例為依托，更能有效地貼近臨床實(shí)踐，避免了古代病案敘證不詳?shù)谋锥?，使學(xué)生對(duì)該內(nèi)容不會(huì)產(chǎn)生枯燥感。如對(duì)痙濕喝病篇中，將江西中醫(yī)藥大學(xué)伍炳彩國(guó)醫(yī)大師治療濕病的臨床案例引入，列舉主癥，一步步引導(dǎo)學(xué)生從癥狀表現(xiàn)來(lái)推導(dǎo)其病因、病機(jī)、病位及治法，同時(shí)對(duì)疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行設(shè)問(wèn)，模擬疾病的發(fā)展過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握疾病傳變的規(guī)律及防治方法，特別是對(duì)伍炳彩國(guó)醫(yī)大師對(duì)濕病治法的理解和運(yùn)用的分析，讓學(xué)生舉一反三，掌握濕病的證治特點(diǎn)。在這些教學(xué)方法的引入上，教師應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，發(fā)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性。如果解決比較復(fù)雜的問(wèn)題，課堂上時(shí)間有限，可以充分利用學(xué)生的求知欲和課后時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備。隨后應(yīng)配合LBL教學(xué)法，教師對(duì)于該知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)、梳理、提煉、升華，使學(xué)生不偏離問(wèn)題，能夠抓住重點(diǎn)，補(bǔ)缺補(bǔ)漏，拓展應(yīng)用范圍，使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)有全面的理解，保證日后正確應(yīng)用。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、學(xué)生訪談等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍對(duì)臨床案例或問(wèn)題式教學(xué)等的教學(xué)形式比較喜歡，特別是引入網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等現(xiàn)代化教學(xué)手段，可以大大延伸課堂時(shí)間，豐富課堂形式，學(xué)生的興趣得到有效激發(fā)，學(xué)習(xí)熱情高漲，教師也更容易發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的不足，能及時(shí)有效地調(diào)整教學(xué)方案。

3.1.3 延伸知識(shí)點(diǎn)《金匱要略》課程內(nèi)容與《傷寒論》《溫病學(xué)》有著非常緊密的聯(lián)系。在授課中，要特別重視這三部經(jīng)典甚至更多經(jīng)典著作與之關(guān)聯(lián)的內(nèi)容，使學(xué)生學(xué)會(huì)如何將各種中醫(yī)理論融會(huì)貫通，改變只會(huì)死記硬背，不懂靈活運(yùn)用的現(xiàn)象。如講到黃疸病篇的時(shí)候，結(jié)合以往所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比分析，學(xué)生前后聯(lián)系深入討論，教師輔助講解設(shè)問(wèn)釋疑，加深學(xué)生對(duì)多學(xué)科交叉知識(shí)點(diǎn)的掌握、理解和運(yùn)用。

大學(xué)四年，金鉆明用“絕不輕松”來(lái)形容。首任終身校長(zhǎng)錢(qián)偉長(zhǎng)將清華的教育理念帶到上海大學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)高、要求嚴(yán)、節(jié)奏快，本科教育實(shí)行短學(xué)期制、選課制和學(xué)分制，10周上課2周考試。物理基礎(chǔ)課程很多，除了經(jīng)典的“力熱光電”物理課程外，還有原子物理和物理四大力學(xué)等，因此大學(xué)一二年級(jí)的學(xué)業(yè)比較重，三四年級(jí)上專(zhuān)業(yè)課時(shí)稍微輕松一點(diǎn)。由于興趣加上把主要時(shí)間都用在學(xué)習(xí)上，金鉆明說(shuō)自己對(duì)物理越來(lái)越感興趣，特別在畢業(yè)設(shè)計(jì)階段越來(lái)越進(jìn)入狀態(tài)。

在講授具體篇章的時(shí)候，教師應(yīng)將思維跳出條文的束縛，在確保學(xué)生已經(jīng)掌握本證的診治以后，還應(yīng)該將本證的鑒別診斷，特別是進(jìn)行鑒別的思路作為教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，使學(xué)生最大程度地學(xué)習(xí)到整個(gè)疾病的診治思路，鍛煉學(xué)生的中醫(yī)臨床思維。

3.2 通過(guò)競(jìng)賽模塊促進(jìn)學(xué)習(xí)通過(guò)課題組成員前期的教學(xué)實(shí)踐和觀察，發(fā)現(xiàn)盡管采用多種現(xiàn)代化的教學(xué)手段，但仍然在中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中存在學(xué)生興趣不足、主動(dòng)性不夠的現(xiàn)象。筆者作為多年的全國(guó)大學(xué)生臨床能力競(jìng)賽的指導(dǎo)教師，在指導(dǎo)學(xué)生競(jìng)賽過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，競(jìng)賽在一定程度上可以有效促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。因此，筆者將競(jìng)賽機(jī)制引入到中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)中來(lái)，通過(guò)在教學(xué)過(guò)程中引入各種形式的競(jìng)賽，來(lái)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在競(jìng)爭(zhēng)中學(xué)習(xí)，在競(jìng)爭(zhēng)中成長(zhǎng)。如在教學(xué)中進(jìn)行條文背誦大賽，臨床案例辨治大賽，經(jīng)典條文辯論大賽等，設(shè)置一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，以精神獎(jiǎng)勵(lì)為主，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)為輔的原則，促進(jìn)學(xué)生的積極參與。通過(guò)采用這樣的教學(xué)方法，在調(diào)查問(wèn)卷中學(xué)生普遍反映這樣的教學(xué)形式生動(dòng)、活潑、有緊張感，學(xué)生有一定的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，有了很好主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，從而有效地促進(jìn)教學(xué)。同時(shí)，適當(dāng)?shù)母?jìng)賽模塊開(kāi)展，可以提高學(xué)生比賽能力、思維能力、溝通交流能力，提高心理素質(zhì)及抗壓能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

3.3 通過(guò)臨床實(shí)踐反證教學(xué)目前中醫(yī)經(jīng)典課程的臨床實(shí)踐教學(xué)開(kāi)展得不理想，主要體現(xiàn)在醫(yī)院的分科方式與經(jīng)典課程的矛盾，流于形式的見(jiàn)習(xí)方式與臨床帶教的矛盾，使得臨床實(shí)踐不能有效地去引導(dǎo)學(xué)生掌握經(jīng)典，反而讓學(xué)生對(duì)經(jīng)典產(chǎn)生曲高和寡的感覺(jué)。我們認(rèn)為在經(jīng)典教學(xué)中不能被動(dòng)地讓學(xué)生等到臨床實(shí)習(xí)階段再去進(jìn)行實(shí)踐，而是應(yīng)該在中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)過(guò)程當(dāng)中，走進(jìn)臨床，將課堂從教室轉(zhuǎn)移到病房和門(mén)診當(dāng)中。通過(guò)定期的臨床實(shí)踐活動(dòng)，精心準(zhǔn)備臨床案例，通過(guò)預(yù)先布置好相關(guān)思考題，查房時(shí)組織學(xué)生討論和進(jìn)行答疑。查房課后要求學(xué)生們寫(xiě)出查房總結(jié)和在查房過(guò)程中關(guān)于中醫(yī)經(jīng)典的思考。

在教學(xué)準(zhǔn)備中教師收集的案例，既要有一定的代表性，又要有一定的深度，而且要貼近生活，避免采用過(guò)于“典型”的案例，或過(guò)于簡(jiǎn)單的案例，這樣的臨床實(shí)踐是無(wú)法真正讓學(xué)生有興趣，讓學(xué)生有收獲。同時(shí)，教師在平時(shí)臨床實(shí)踐中，遇到相應(yīng)病案，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行視頻、音頻等錄制，讓學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的應(yīng)用有直觀的了解，這樣就能在與臨床結(jié)合的實(shí)踐中，不斷地深化對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的認(rèn)識(shí)。

4 教學(xué)效果與思考

通過(guò)實(shí)踐“課堂-競(jìng)賽-臨床”三位一體的教學(xué)模式，我們發(fā)現(xiàn)有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。經(jīng)典的學(xué)習(xí)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，僅僅依靠課堂教學(xué)短短一個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)，是不能完全掌握中醫(yī)經(jīng)典理論及運(yùn)用的。在經(jīng)典教學(xué)中，要充分培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維，訓(xùn)練學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，讓相對(duì)枯燥的中醫(yī)理論變得有活力，學(xué)生的課堂參與度明顯上升，課外學(xué)習(xí)的主動(dòng)性大幅上升，使其在三位一體的教學(xué)模式中邊學(xué)邊練，提高解決問(wèn)題的能力，是提高教學(xué)質(zhì)量的有力措施。

三位一體的教學(xué)模式有助于提高學(xué)生臨床思辨能力。簡(jiǎn)單的理論教學(xué)，不重視臨床思辨能力的培養(yǎng)，是導(dǎo)致目前中醫(yī)教育中出現(xiàn)會(huì)背書(shū)，不會(huì)看病的書(shū)呆子型的學(xué)生的重要原因。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，往往空有理論，不會(huì)辨證、不敢辨證、不能辨證的現(xiàn)象非常普遍。而三位一體的教學(xué)模式和方法，能將重心轉(zhuǎn)向?qū)W生中醫(yī)思辨能力的建立，中醫(yī)思維的培養(yǎng)和臨床技能的提高。學(xué)生通過(guò)上述鍛煉，具有相應(yīng)的臨床能力，畢業(yè)后能更快勝任臨床工作，使教育與崗位需求分離的弊端得到有效解決。通過(guò)這樣的教學(xué)，既能達(dá)到培養(yǎng)應(yīng)用型人才的目的，又能尊重學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

“課堂-競(jìng)賽-臨床”三位一體的教學(xué)模式重點(diǎn)培養(yǎng)能力和素質(zhì)，在教法上強(qiáng)調(diào)知能一體，也在學(xué)法上強(qiáng)調(diào)知行一致［4-6］。這種教學(xué)方法旨在提升學(xué)生的中醫(yī)思維，鍛煉學(xué)生的臨床能力，對(duì)教師的要求較高，特別是對(duì)案例的準(zhǔn)備，提出了更多的挑戰(zhàn)，這就要求教師既要有較深的理論功底，同時(shí)要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，本課程教學(xué)的骨干教師大多是我校附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生，且高年資的教師比例較大，在時(shí)間及帶教內(nèi)容上比較容易得到統(tǒng)一，為課程教學(xué)提供臨床案例創(chuàng)造了較為便利的條件。

“課堂-競(jìng)賽-臨床”三位一體的教學(xué)模式對(duì)教學(xué)效果的提升有著積極的作用，但是，該教學(xué)模式的創(chuàng)新對(duì)教師和學(xué)生提出了新的要求，特別是對(duì)于教師，帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。一方面當(dāng)前師生大多比較習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué)模式，需要一段時(shí)間與新的教學(xué)模式進(jìn)行充分磨合；另一方面需要教師具備更為扎實(shí)的多學(xué)科知識(shí)，如何充分整合教學(xué)資源，建立適合教學(xué)要求的臨床案例，減少師資水平與學(xué)生知識(shí)認(rèn)知水平上的差異仍是下一步需要繼續(xù)研究和探索的問(wèn)題。