★ 徐東 許秀平（.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004；.南昌順康中西醫(yī)門診部 南昌 330000）

痤瘡是一種多因素的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡是由皮脂腺分泌過(guò)旺，皮膚死亡細(xì)胞、細(xì)菌和干油脂的堆積堵塞皮膚毛囊所致，表現(xiàn)形式多為粉刺、囊腫，甚至有時(shí)表現(xiàn)為膿腫。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膏粱厚味之熱毒、郁怒傷肝之火毒蘊(yùn)于肌膚，輕者形成粉刺、紅色丘疹，重則造成局部膿皰、結(jié)節(jié)或囊腫樣皮膚損害。但從近年臨床來(lái)看，單純實(shí)熱所造成的痤瘡已很少見(jiàn)，臨證中，許師常用補(bǔ)清相結(jié)合的方法治療該病。

許師用薏苡附子敗醬散、柴胡加龍骨牡蠣湯、參苓白術(shù)散、四逆散合平胃散、當(dāng)歸飲子等方劑加減，治愈不少痤瘡患者?，F(xiàn)選取部分醫(yī)案，以饗讀者。

1 薏苡附子敗醬散案

張某，女，22歲。2017年2月23日初診

患膿皰型痤瘡三月余，近月來(lái)因準(zhǔn)備畢業(yè)答辯熬夜而致痤瘡加重?，F(xiàn)癥：面部痤瘡如黃豆大，質(zhì)稍紅而硬，按之疼痛，暫無(wú)膿性分泌物，面部皮膚略瘙癢。平日熬夜，夏天飲冷，手足冰冷，面色少華，目下青紫，口干，納可，寐安，小便頻，大便偏干，末次月經(jīng)1月7日已行，色紅，量適中，3～4 d干凈，舌稍胖大，質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)弦。證屬陽(yáng)氣不足，氣血凝滯。法當(dāng)溫陽(yáng)益氣，清熱活血，祛風(fēng)通絡(luò)。方用薏苡附子敗醬散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。

處方：薏米、黃芪、敗醬草各30 g，制附片先煎1h、白芷、當(dāng)歸、炙甘草、皂角刺、仙靈脾各10 g，蒲公英、北山楂各15 g，銀花12 g，桃仁6 g，紅花4 g，蜈蚣1條研吞，全蝎3 g研吞，石菖蒲20 g，服8劑。

二診：藥后痤瘡見(jiàn)消，質(zhì)地變軟。略感胃脹，舌脈如前記。守原方加炒二芽各10 g繼服14劑。

三診：痤瘡硬塊已消，胃脹已除，面色有華，手足轉(zhuǎn)溫。守原方繼服10劑善后。

按：本案虛陽(yáng)上浮于面，火郁于內(nèi)而發(fā)痤瘡，與薏苡附子敗醬散排毒消腫、振奮陽(yáng)氣的作用相吻合。故許師以該方為主，輔以黃芪、當(dāng)歸、炙甘草益氣補(bǔ)血，銀花、蒲公英、白芷清熱解毒、祛風(fēng)消腫，北山楂、紅花、桃仁、石菖蒲、皂角刺、全蝎、蜈蚣活血化瘀、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛。諸藥合用共奏溫陽(yáng)散寒、益氣養(yǎng)血、清熱散結(jié)、祛風(fēng)消腫之功效。半年后隨訪其母，告之痤瘡未作。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯案

羅某，女，25歲。2012年11月10日初診。

面部痤瘡半年余，多藥少效?，F(xiàn)癥：面部痤瘡，皮膚油脂多，煩躁胸悶，夜臥欠安，畏寒肢冷，面色暗黃，目下青紫，大便偏稀，日一次，小便平。結(jié)婚2年余未孕。末次月經(jīng)10月8日已行。行經(jīng)第一天小腹冷痛。量少，色暗紅，4～5天干凈。平日月經(jīng)多推后。舌體胖大，質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。證屬脾虛肝郁，三焦運(yùn)化失職。法當(dāng)健脾疏肝，調(diào)理三焦。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加味。

處方：柴胡、黃芩、法半夏、仙靈脾、桂枝各10 g，蒲公英、生龍骨先煎、生牡蠣先煎、黨參各15 g，茯苓30 g，桃仁、甘草各6 g，炒大黃1.5 g，紅花4 g，薏米、北山楂各20 g，紅棗5枚，生姜3片，服7劑。并囑清淡飲食，忌食生冷及發(fā)物。

二診：痤瘡明顯減少，自覺(jué)舒適，守原方繼服30劑，痤瘡基本消失，痛經(jīng)亦減，面色好轉(zhuǎn)，手已見(jiàn)溫。唯大便偏軟。許師改擬參苓白術(shù)散合理中湯加仙靈脾、北山楂、薏米、蒲公英、赤芍、紅花等研極細(xì)末，每日服2次，每次10 g，溫開(kāi)水吞服2月以善后。患者服藥半年后，告之已懷孕，足月生一男孩。我跟診期間，常見(jiàn)該患者帶家人來(lái)就診，其面部皮膚光滑，絲毫看不出有患過(guò)痤瘡的痕跡。

按：本案之痤瘡系脾虛肝郁，三焦運(yùn)化失職所致。故許師用柴胡加龍骨牡蠣湯加味疏肝理氣，健脾除濕，清熱散結(jié)治之。待痤瘡基本消失后，改擬參苓白術(shù)散合理中湯加補(bǔ)腎健脾，清熱消脂之品善后，使其脾腎強(qiáng)健，三焦運(yùn)化功能正常，氣血自然充盈，故而懷孕得子。7年來(lái)皮膚光滑紅潤(rùn)。

3 參苓白術(shù)散案

涂某，男，29歲。2019年5月18日初診。

素患痤瘡，結(jié)婚2年未育。精液檢查：總活力24.44 %↓，A級(jí)19.61 %↓?，F(xiàn)癥：面部痤瘡，油脂多，夜臥不易入睡，睡后易醒。面色暗黃，目下青紫，納可，小便可，大便2次/日，質(zhì)軟。舌體胖大，邊有齒印，質(zhì)平苔黃，舌面中部有裂紋，脈細(xì)弦。證屬脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。法當(dāng)健脾補(bǔ)腎，清熱化濕，疏肝解郁。方用參苓白術(shù)散合四逆散加減。處方：黨參、夜交藤各18 g，漂白術(shù)、扁豆、白芍、仙靈脾、合歡花各10 g，茯苓、山藥、白蓮子打、蒲公英各15 g，薏米、北山楂各20g，陳皮、柴胡、紅花、桃仁、砂仁后下、打、枳殼、甘草各5 g，桔梗3 g，服7劑。

二診：藥后痤瘡見(jiàn)消，夜臥好轉(zhuǎn)，大便已正常。舌脈如前記。守原方加玫瑰花6 g，繼服14劑。

三診：藥后夜臥可，痤瘡少作，近日口糜口干，舌脈如前記。守原方加銀花10 g、川牛膝3 g，繼服7劑。

四診：藥后口糜愈，口干好轉(zhuǎn)，夜臥可，前方加枸杞子15 g、菟絲子10 g，繼服14劑。

五診：前方繼服30劑善后。8月26日患者帶其父親來(lái)許師處治療低熱不退，告知藥后痤瘡已消，面色轉(zhuǎn)佳，其妻子已懷孕。

按：該患者系游泳運(yùn)動(dòng)員兼教練，由于高強(qiáng)度訓(xùn)練，脾腎受到損傷，加之長(zhǎng)期泡在水中，水濕由表及里，而形成濕熱，最終造成其脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之體質(zhì)。脾虛而致不運(yùn)，腎虛而令其不育，故許師用參苓白術(shù)散健脾助運(yùn)，運(yùn)化正常，氣血自旺，先天之精得到補(bǔ)充［1］；再配以仙靈脾補(bǔ)腎溫陽(yáng)，祛風(fēng)除濕；北山楂、桃仁、紅花、蒲公英活血消脂，清熱散結(jié)；柴胡、白芍、枳殼、夜交藤、合歡花疏肝解郁，養(yǎng)血安神。綜觀全方，共奏健脾補(bǔ)腎、祛風(fēng)滲濕，活血散結(jié)之功。方證相符，療效顯著。

4 四逆散合平胃散案

萬(wàn)某，男，32歲。2017年3月26日初診。

面部痤瘡3月余，經(jīng)某皮膚病醫(yī)院治療，時(shí)愈時(shí)作。經(jīng)人介紹前來(lái)許師處治療?，F(xiàn)癥：面部痤瘡，多發(fā)于前額和兩頰，呈紅色丘疹和膿皰狀散布。面部油脂分泌較多，略感瘙癢和疼痛。面色暗黃，心煩失眠，飲食、二便可。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肌膚失養(yǎng)。法當(dāng)清熱燥濕，活血消痤。方用：四逆散合平胃散加味。處方：柴胡、枳殼、甘草、厚樸、陳皮、黃芩、藿香、紅花、白芷各6 g，赤芍10 g，蒼術(shù)12 g，黃連、麻黃各3 g，薏米、北山楂、蒲公英各15 g，服7劑。并囑飲食清淡，早睡早起。

二診：藥后癥稍減，余無(wú)不適。守原方稍有增減，累計(jì)服藥110余劑。痤瘡消退，肌膚光滑如常人。

按：四逆散合平胃散是許師臨床常用來(lái)治濕病的方劑，該方藥味平和，臨證化裁施用，治愈了諸多濕病。本案濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱氣循陽(yáng)明經(jīng)上蒸于面。故用四逆散合平胃散加黃芩、黃連，清上、中二焦?jié)駸?；蒼術(shù)配麻黃、藿香以加強(qiáng)燥濕化濕之作用；薏米、北山楂、蒲公英、紅花清熱散結(jié)，活血消脂。諸藥合用，共奏清熱燥濕、活血消痤之功。

5 當(dāng)歸飲子合桃紅四物湯案

徐某，女，16歲。2011年8月27日初診。

近年來(lái)痤瘡頻作，多藥少效。現(xiàn)癥：面部痤瘡，略癢，多油脂，面色少華，冬季手足怕冷，飲食偏少，寐安，大便硬結(jié)，小便可。末次月經(jīng)8月中旬已行，行經(jīng)第一天腹痛，量適中，色暗紅，有血塊，4天干凈。舌體胖大，質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。證屬氣血不足，瘀血內(nèi)阻，肌膚失養(yǎng)。法當(dāng)益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)清熱，活血消脂。方用當(dāng)歸飲子合桃紅四物湯加減。處方：生地12 g、當(dāng)歸、甘草、紅花、桃仁、防風(fēng)、荊芥、刺蒺藜各6 g，白芍、旱蓮草、肉蓯蓉各10 g，生首烏、黃芪、蒲公英各15 g，薏米、北山楂各20 g，服7劑。

二診：面部痤瘡見(jiàn)消，大便好轉(zhuǎn)，守原方繼服30劑，痤瘡明顯消退，面部皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，油脂大減，大便正常。本次行經(jīng)腹痛明顯減輕，經(jīng)量、色均正常。守原方出入繼服30劑，痤瘡及面部暗紅色瘢痕消失，皮膚光潔如常人。隨訪其母，告知痤瘡未作。

按：當(dāng)歸飲子出自宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·疥癬門》，主治心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，皮膚瘡疥，或腫或癢，或膿水浸淫，或發(fā)赤疹??。藥用：當(dāng)歸去蘆、白芍藥、川芎各30 g，生地黃洗、白蒺藜炒，去尖、防風(fēng)、荊芥各30 g，何首烏、黃耆去蘆、炙甘草各15 g，作散劑，每用12 g，加生姜5片，煎服［2］。諸痛癢瘡,皆屬于心，故本案許師從氣虛血瘀論治。此方用生地、當(dāng)歸、白芍、首烏養(yǎng)血熄風(fēng)潤(rùn)燥；《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪主大風(fēng)癩疾，黃芪攜荊芥、防風(fēng)、白蒺藜以祛風(fēng)；因嫌川芎之辛燥，合用桃紅四物湯，一則取桃仁多脂，活血而有柔潤(rùn)之意，二來(lái)加強(qiáng)本方養(yǎng)血活血之功。隨證伍入薏米、北山楂健脾消脂，蒲公英清熱解毒，故取佳效。

6 體會(huì)

許師認(rèn)為，近10余年來(lái)，一方面由于生活水平的提高，夏天過(guò)用空調(diào)和飲冷無(wú)節(jié)，平時(shí)恣食生冷水果和煎炸、水煮、燒烤、海鮮、牛羊肉等食物；另一方面年輕人工作壓力大，晚上不睡覺(jué)，早晨不起床，性生活不節(jié)制等而致正氣受損，終成虛證。故臨床遇到的痤瘡，單純屬于肺經(jīng)風(fēng)熱的較為少見(jiàn)。癥狀多虛實(shí)夾雜，一味地清熱解毒，實(shí)非治病求本之道。

臨證宜細(xì)查痤瘡形態(tài)以辨陰陽(yáng)，有屬陰者，隱而不發(fā)，不熱或微熱，疼痛不顯，質(zhì)地較硬；有屬陽(yáng)者，色紅，灼熱，疼痛，膿頭高聳。處方用藥上，證屬陰者，可用薏苡附子敗醬散或陽(yáng)和湯為主方加減，伍入金銀花、蒲公英等清熱解毒之品，寒溫并用；脾為黃婆，協(xié)調(diào)其他臟腑平衡，脾健火自降，中焦?jié)駸峄蚝疂?，用四逆散合平胃散加減；脾虛明顯，則用參苓白術(shù)散加減；證屬血虛者可選當(dāng)歸飲子、桃紅四物湯化裁，女子以血為本，氣血虛衰則肌膚失養(yǎng)，諸癥叢生；證屬寒熱錯(cuò)雜，有虛陽(yáng)浮越之象者，可選柴胡加龍骨牡蠣湯，是方取小劑量小柴胡湯，和解少陽(yáng)，加入桂枝平?jīng)_，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，大黃瀉熱，療效滿意。

綜觀許師治療痤瘡，視野開(kāi)闊，從氣、血、痰、火、濕、郁多角度論治，終取得明顯療效。