★ 董妍妍 儲(chǔ)全根（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230012）

江瓘（1503—1565），字民瑩(或做廷瑩），號(hào)篁南子，明弘治嘉靖年間安徽歙縣篁南人。江應(yīng)宿，明朝歙縣人，江瓘次子。代表著作為《名醫(yī)類案》［1］，成書(shū)于1552年，收錄了先秦至元明之間自扁鵲至江瓘父子等醫(yī)家的臨床驗(yàn)案約2 400余首，為我國(guó)第一部醫(yī)案專著，既是明以前著名醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐密切結(jié)合的典范，具有較高的文獻(xiàn)研究和臨床診療價(jià)值。通過(guò)對(duì)書(shū)中江氏父子140余則醫(yī)案的研究，深感其辨證論治、立法處方、用藥施法俱能在繼承中求創(chuàng)新，對(duì)中醫(yī)理論研究及臨床應(yīng)用啟示深刻?，F(xiàn)就其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)探討如下。

1 學(xué)術(shù)思想

江瓘閱讀、整理了大量前人醫(yī)案，撰集著作《名醫(yī)類案》，既是對(duì)先賢的崇敬，也是對(duì)后學(xué)者的期望；既是對(duì)之前的醫(yī)學(xué)知識(shí)的總結(jié)和繼承，也是在此基礎(chǔ)上對(duì)診療處方用藥的創(chuàng)新。他認(rèn)為論病當(dāng)重視虛損，其用藥多用溫補(bǔ)，在此基礎(chǔ)上，江瓘父子（即江瓘、江應(yīng)宿）將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合，結(jié)合江南地區(qū)區(qū)域特色及發(fā)病特點(diǎn)，提出“傷寒多屬內(nèi)傷”的觀點(diǎn)，將溫補(bǔ)思想靈活運(yùn)用在傷寒病的治療當(dāng)中，擴(kuò)大了傷寒病的治療，開(kāi)拓了相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)說(shuō)。

1.1 重虛損、善溫補(bǔ)對(duì)《名醫(yī)類案》中江瓘、江應(yīng)宿醫(yī)案進(jìn)行整理研究，不難看出江氏父子二人善用溫補(bǔ)，受類案輯編者個(gè)人學(xué)術(shù)思想影響，無(wú)論醫(yī)案的選擇和用藥的特點(diǎn)，都偏于溫補(bǔ)。

在《內(nèi)傷》篇中，載有江瓘治療程鉅內(nèi)傷的病案，患者“肌熱多汗，時(shí)昏暈不醒，目時(shí)上竄，氣短氣逆，舌上白胎，腹中常鳴，粒米不入”，病癥之重是顯然的。江診其脈 “兩手脈皆浮大”，便告其家人說(shuō)：“虛損內(nèi)傷癥也。病雖劇，不死……經(jīng)云，汗出而脈尚躁疾者死，目直視者死，在法不治。然察脈尚有神，可救也。按此本內(nèi)傷外感之癥，今外邪已去，內(nèi)傷飲食亦消導(dǎo)無(wú)余，惟驚惕房勞失調(diào)補(bǔ)，故氣虛而汗，又濕熱生痰，中氣虛，挾痰，故時(shí)時(shí)暈厥也。法宜補(bǔ)中清痰?！备鶕?jù)脈之有神無(wú)神來(lái)判斷病情的輕重，非精于臨證者不能；用“補(bǔ)中清痰”的平易治法來(lái)救治危重病癥，非老于用藥者不能；能辨別外感內(nèi)傷于疑似之間，更非諳于病機(jī)者不能。由此可見(jiàn)，其善用溫補(bǔ)治療虛證之?huà)故?。江氏臨證案例，用藥也多選用人參、黃芪、白術(shù)、附子類。

其重視虛損溫補(bǔ)還體現(xiàn)在《名醫(yī)類案》所收載的前代醫(yī)案中。如《傷寒》案中載，元代滑壽治療一人七月份患發(fā)熱，服小柴胡湯二劑后，出現(xiàn)惡寒甚、肉瞤筋惕、脈細(xì)欲無(wú)，以真武湯加附子獲效的醫(yī)案后，江瓘評(píng)論說(shuō)： “汗多亡陽(yáng)，則內(nèi)益虛。惡寒甚而肉瞤筋惕者，里虛甚而陽(yáng)未復(fù)也，故宜真武湯，多服附子而效?！睘樵摪甘褂谜嫖錅⒓佑酶阶拥挠盟帣C(jī)制進(jìn)行了闡說(shuō)。

1.2 傷寒多屬內(nèi)傷中醫(yī)學(xué)自秦漢時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定理論基礎(chǔ)以后，東漢張仲景在繼承發(fā)揚(yáng)古代醫(yī)家醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，以外感傷寒病為研究對(duì)象與實(shí)踐基礎(chǔ)，撰寫(xiě)《傷寒雜病論》，后世將其奉為“方書(shū)之祖”，舉世宗之，經(jīng)不斷完善后，成“治病之宗本”［2］。江氏認(rèn)為，“況江以南，溫暖之方，正傷寒病，百無(wú)一二。”《傷寒論》雖為百代醫(yī)方之祖，但其法唯宜用于冬月即時(shí)發(fā)病正傷寒。況凡外感寒者，皆先因動(dòng)作煩勞不已，而內(nèi)傷體虛，然后外邪得入，故一家之中，有病有不病者，由體虛則邪入，而體不虛則邪無(wú)路入而不病也，屬內(nèi)傷者十居八九。故治療上需尊丹溪法，“以補(bǔ)養(yǎng)兼發(fā)散之法治療，即傷寒亦用補(bǔ)法也”。

江氏一言，醒示醫(yī)界重視江南一帶虛體傷寒的辨治，倡用補(bǔ)養(yǎng)發(fā)散一法。不僅擴(kuò)大傷寒病的治療，且為明末張介賓“大溫大補(bǔ)兼散”之劑療治外感熱病之先聲，也為清代新安醫(yī)家吳澄提出“外損致虛”奠定基礎(chǔ)。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

《名醫(yī)類案》內(nèi)容記述詳實(shí)，“凡察脈、證形、觀變、易方，網(wǎng)羅纖悉”［3］；涵蓋病種廣泛，內(nèi)容全面，治療方法豐富，為江氏父子臨床辨證、遣方、用藥方面提供諸多參考。根據(jù)書(shū)中所輯江氏父子診療病案及讀案心得共123則，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

2.1 重視元?dú)饣钣贸煞浇徶匾暼梭w元?dú)?，認(rèn)為傷風(fēng)、勞瘵、瘧疾、麻木、腳跟瘡等多種內(nèi)外科疾患均與元?dú)馓摀p有關(guān)?！霸?dú)庵摚魂?yáng)虛……陽(yáng)虛者，溫肺、健脾”（《虛風(fēng)》），“夫久瘧，乃屬元?dú)馓摵保ā动懠病罚?、“兩手指麻木……此熱傷元?dú)庖病保ā堵槟尽罚┑取＝Y(jié)合江氏疾病的按語(yǔ)及病案中用藥特點(diǎn)知悉，這里元?dú)獠⒎莾H指腎氣及先天之氣，更多的指代腎氣及中氣，且偏于中氣居多。

江瓘重視元?dú)猓钣贸煞?，力崇“補(bǔ)中益氣湯”，該方出自于李東垣《脾胃論》，由黃芪、甘草、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)組成，功能補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷，用治脾胃氣虛、氣虛下陷、氣虛發(fā)熱諸證。方中“參內(nèi)芪外草中央”，三者共補(bǔ)一身之氣，白術(shù)、當(dāng)歸資氣血化源，陳皮理氣，升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，共建補(bǔ)中、升清、舉陷之功，臨證多有奇效。江氏認(rèn)為，該方應(yīng)用廣泛，無(wú)論中氣虧虛，或各類元?dú)夂膿p之證均可以加減應(yīng)用。

2.1.1 治久瘧江氏認(rèn)為，久瘧屬元?dú)馓摵婕皻庋澨?，脾胃虧虛之證候。胃虛則惡寒，脾虛則發(fā)熱，故而出現(xiàn)寒熱交作、吐涎不食，泄瀉腹痛，手足逆冷之證。瘧疾久證多有勞傷元?dú)庖?，可用補(bǔ)中益氣湯加減，如伴有外感證，加川芎；伴停食，加神曲、陳皮。若外邪已去，當(dāng)實(shí)表，補(bǔ)虧損之中氣，方選補(bǔ)中益氣以實(shí)其表。防止久病脾胃虛損，預(yù)后不良。

久瘧多脾胃俱損，大抵內(nèi)傷飲食者必惡食，外感風(fēng)寒者惡食，審系勞傷元?dú)?；屬外感者，主以補(bǔ)養(yǎng)，佐以解散，其邪自退。內(nèi)邪用補(bǔ)中益氣病自愈，外邪退卻即用補(bǔ)中益氣實(shí)其表。若邪去不實(shí)其表，或過(guò)發(fā)表，虧損脾胃，皆致綿延難治。因此，不問(wèn)陰陽(yáng)日夜所發(fā)，是否伴有外證，審察病因，屬于勞傷元?dú)獾模词褂兄T癥存在，皆宜補(bǔ)中益氣湯。如書(shū)中記載薛氏治婦人久瘧及汪氏治久瘧案，多用該方加減。

2.1.2 治下血證明代醫(yī)家薛己用藥偏補(bǔ)養(yǎng)，江瓘極推崇薛己，《名醫(yī)類案》中收載薛案治療下血案6則，多用補(bǔ)中益氣湯取效。江瓘評(píng)價(jià)：“丹溪有曰：精氣血?dú)?，出于谷氣，惟大便下血，?dāng)以胃氣收功。厥有旨哉！故薛立齋之諸案多本諸此?！?/p>

江應(yīng)宿治友人朱姓者，患便血七年，遇寒加劇，伴面色痿黃，六脈濡弱無(wú)力，辨證中氣虛寒。用補(bǔ)中益氣湯，加燈燒落荊芥穗一撮，橡斗灰一錢，炒黑干姜五分，二劑而血止。后單用補(bǔ)中益氣十余服以實(shí)表。

2.1.3 療勞瘵損疾古人認(rèn)為，勞瘵是因瘵蟲(chóng)食人骨髓，血枯精竭而成，不救者多［4］。江瓘認(rèn)為，此病乃精竭血虛，火盛無(wú)水之證，脈多弦數(shù)，潮熱、咳嗽、咯血，若肉脫脈細(xì)數(shù)者不治。他認(rèn)為勞瘵可從陰陽(yáng)虛實(shí)辨證，心腎虛而寒，是氣血正虛，“以其稟賦中和之人，暴傷以致耗散真氣，故必近于寒，宜”；心腎虛而熱，是氣血的偏虛，“以其天稟性熱血少之人，貪酒好色，腎水不升，心火不降，火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)，故致于熱也”；腎虛寒證，治療當(dāng)于“溫補(bǔ)以復(fù)元?dú)狻?，腎虛熱證，當(dāng)“滋陰養(yǎng)血，涼肝補(bǔ)腎”。同時(shí)還有“挾外感邪熱”以及“產(chǎn)后血虛，及勞心用力失血，飲食失調(diào)，暴傷血虛之癥”均屬于“正虛”之類，臨床需多顧護(hù)陰陽(yáng)氣血的調(diào)理，采用相應(yīng)的治法。

其子江少微治方某，年三十余，因勞役失饑，得潮熱疾，六脈弦數(shù)，宛然類瘵疾，但日出氣暄則熱，天色陰雨夜涼則否，暄盛則增劇，稍晦則熱減，已逾二年。江氏辨證此為內(nèi)傷脾胃，陰熾而陽(yáng)郁導(dǎo)致。補(bǔ)中益氣湯加丹皮、地骨、阿膠、麥冬、五味子溫補(bǔ)元?dú)猓剃庰B(yǎng)血而愈。

2.2 治法靈活不拘一法《名醫(yī)類案》中治法應(yīng)用廣泛，治療手段豐富，且往往數(shù)種并用，所載江氏父子醫(yī)案，許多治法也是內(nèi)病治外，外病治內(nèi)，內(nèi)外合治及針刺、艾灸、藥膏、藥酒、藥浴、吹鼻、滴耳、吹喉、漱口、擦牙、催吐、敷臍等獨(dú)特療法的適時(shí)應(yīng)用和準(zhǔn)確把握，整理挖掘這方面內(nèi)容，對(duì)疾病治療和養(yǎng)生保健大有益處，同時(shí)這些驗(yàn)案體現(xiàn)出來(lái)的神奇功效對(duì)當(dāng)今醫(yī)務(wù)工作者也有重要啟發(fā)作用。

2.2.1 外病治內(nèi)《名醫(yī)類案》記載有江應(yīng)宿外病治內(nèi)之例。如治一婦人頸癭，因郁怒痰氣所成，乃以海藻、昆布、海帶、半夏、小松蘿、枯礬、蛤粉、通草、龍膽草等合方為末，食后用酒調(diào)下三錢，一月愈(《腫癭》)。他又記述本人某年盛夏北上，途中酷暑，由鞍馬之勞，加之飲燒酒、食蔥蒜，患痔如荔枝大，用川連一斤，無(wú)灰酒七斤，慢火煮黑，滴稠如蜜，加清酒調(diào)服，脫然如失，后再發(fā)再用，永不復(fù)發(fā)，應(yīng)宿認(rèn)為此疾“勿妄用穿針掛線爛藥，內(nèi)病不除，徒傷正氣，致?lián)p天命，慎之”(《痔》)。

2.2.2 內(nèi)病外治《名醫(yī)類案》同時(shí)記載有江氏內(nèi)病外治之案。江應(yīng)宿云:“盤(pán)腸產(chǎn)乃中氣虛、努力脫出，與脫肛同”，主張多服補(bǔ)中升提藥，并以蓖麻子49粒去殼搗爛，貼產(chǎn)婦頂心(《盤(pán)腸產(chǎn)》)。江曾治張氏子手足瘡痍大發(fā)，令內(nèi)服防風(fēng)通圣散，并與去風(fēng)濕藥煎湯洗之，月余而安(《瘡瘍》)。再如江應(yīng)宿以香砂橘半枳術(shù)結(jié)合熱鹽熨，灸中脘、夾臍、膏肓等綜合療法治療其長(zhǎng)子傷食腹痛案(《心脾痛》)。又以人參白虎湯內(nèi)服合白蘿卜汁吹鼻中治岳母中暑熱證案(《暑》)。皆精深高妙，內(nèi)病外治，頗能啟示后學(xué)［5］。

2.2.3 藥膏、藥酒、藥浴治外癥《名醫(yī)類案》記載江應(yīng)宿有用膏、酒等多種制劑和方法治療外證的病案。如治程氏“腳發(fā)”，腳腿腫起如瓜瓠，赤腫痛楚難支，以廣膠合麝香熔如稠膏，攤油紙貼之，外用好醋煮青棉布三片，乘熱貼膏外，輪替更換，即腫消（《腳發(fā)》）。又治金氏患兩臁赤痛癢，瘡口無(wú)數(shù)，膿水淋漓，以豬板油合鉛粉、黃臘制膏外用，旬日而愈（《臁瘡》）。又治其次子因食楊梅引發(fā)遍身面目浮腫，予口服藥的同時(shí)，取紫蘇、忍冬藤、蘿卜種煎水洗?。ā赌[脹》）。

2.2.4 五官給藥治患《名醫(yī)類案》記載江應(yīng)宿五官病案用藥方式亦頗有特色。如治一婦患喉痹，用蟢蛛窠21片煅成性，枯礬、燈草灰等分，以鵝管吹喉中，即愈(《咽喉》)。治其夫人產(chǎn)后眼眶紅爛，用槐樹(shù)枝合青鹽“水飛炒燥”后早晨擦牙洗之而愈(《目》)。治岳母六月勞倦頭痛，用白蘿卜汁吹入鼻中良愈（《暑》）。

2.2.5 善用單方、驗(yàn)方根據(jù)《名醫(yī)類案》記載，江瓘還善于運(yùn)用單方驗(yàn)方。如以烏藥、香附二味組方，治一婦人“月候不調(diào)，常發(fā)寒熱”，二服后諸癥俱減(《師尼寡婦寒熱》)。以溫酒化下鹿角膠治眉發(fā)脫落(《眉發(fā)自落》)，用桑樹(shù)汁涂搽治小兒口瘡(《口瘡》)，以生白礬火化滴涂治蛇蟲(chóng)咬傷(《蛇蟲(chóng)獸咬》)，以五谷蟲(chóng)治小兒疳積(《疳積》)。治霉瘡、頑癬、疥癩、諸頑癬、瘡疥積年不愈者，制黃花酒，方用烏梢蛇酒浸，去頭尾皮骨凈肉一兩，木香、人參、川烏、川芎、白芷、花粉、麻黃、防風(fēng)、天麻、朱砂，當(dāng)歸、金銀花各三錢，白蒺黎、僵蠶、白蘚皮、連翹、蒼術(shù)、荊芥、獨(dú)活、羌活各二錢，沉香一錢，皂角刺、川萆薢各五錢，兩頭尖一錢，麝香二分，核桃肉、小紅棗，各四兩，好頭生酒十五斤，燒酒五斤，以絹袋盛入壇，懸胎煮三炷香，取出置泥地，過(guò)七日服之。另熬蒼耳膏，每服加一匕，后以治，俱效(《霉瘡》)等。

2.3 四診之中，貴在診脈中醫(yī)提倡四診合參，其中脈診在臨床的運(yùn)用甚廣。江氏感于“博涉知病，多診識(shí)脈，屢用達(dá)藥”之訓(xùn)，取“博歷之意”，搜采“上自諸子列傳，下及稗官私譜”中治法奇驗(yàn)之跡，“類摘門分，世采人列”輯錄成冊(cè)，意在“宣明往范，昭示來(lái)學(xué)”，欲使后學(xué)“溯源窮流，推常達(dá)變”。醫(yī)案多詳于脈證，江氏認(rèn)為，診病須四診合參，四診當(dāng)中，貴在診脈，脈晰則辨證精準(zhǔn)，用藥方能對(duì)證。

如治療吳氏子發(fā)熱證，前醫(yī)從外感熱病，方用五積散等發(fā)熱劑無(wú)效。江氏切脈六脈皆洪大搏指，作虛外受風(fēng)寒，用參、芪、歸、術(shù)以補(bǔ)里，防風(fēng)、羌活以解其表，加山楂以消導(dǎo)之，一服病減半。后因再次發(fā)熱伴鼻衄、譫語(yǔ)服柴胡桂枝湯出現(xiàn)口干不除，脈象洪盛，按之勃勃然之狀，予生脈飲合柴葛解肌湯加生地、黃芩、白芍一服而愈。又孫秀才患傷寒少陽(yáng)發(fā)熱證，服小柴胡不效，誤投白虎湯后出現(xiàn)唇干、齒燥、舌干、身倦神疲癥，江氏切脈帶結(jié)而無(wú)力，辨為內(nèi)傷證，生脈湯加陳皮、甘草一服，繼加白術(shù)、柴胡等藥而愈。（《內(nèi)傷》）

對(duì)于一些重癥急癥，江氏更是詳細(xì)描述脈象，以示后人。江應(yīng)宿治許翰林穎陽(yáng)公令叔息血痢，述脈沉細(xì)代絕，六脈代絕，少陰脈久久如蛛絲至者，提示胃中有寒濕也，寒濕傷脾，脾虛則不能攝血?dú)w源而下行，胃寒則不能食所致（《痢疾》）。饒州吳上舍仆，小腹卒痛，四肢厥冷。診六脈沉伏，辨為中寒陰癥（《中寒》）。浙商朱鶴子忽手足抽掣，由風(fēng)、驚、火、痰治均無(wú)效，江診之右手三部脈沉弱無(wú)力，左手滑大，辨有虛痰之證，由脾虛論治，用歸脾湯加減而愈（《虛風(fēng)》）。

2.4 生克制化，以情勝情《名醫(yī)類案》收錄諸多古代醫(yī)家運(yùn)用五行生克制化診療疾病的案例，例如根據(jù)五行“思勝恐”之原理運(yùn)用情志療法治療疾病等。還收錄了勸說(shuō)開(kāi)導(dǎo)、順情從欲、暗示轉(zhuǎn)移、移情易性、情境療法、認(rèn)知行為療法等諸多心理治療的醫(yī)案。書(shū)中還記載了“詐病”案例，即醫(yī)者在辨別出“患者”裝病、假病之基礎(chǔ)上，根據(jù)詐病者之弱點(diǎn)，采取不同的詐治法，迫使裝病者恢復(fù)常態(tài)，亦非常值得后學(xué)研究。

江氏臨證亦頗有體會(huì)。如江瓘治一富婦，出現(xiàn)腫脹伴經(jīng)水不去之癥，脈象沉小而快，兩寸無(wú)力，問(wèn)其夫久外不歸，予健脾理氣泄?jié)嶂畡┖?，繼予補(bǔ)中除濕、開(kāi)郁利水之劑收效（《腫脹》）。江應(yīng)宿治朱秀才母，惡寒頭疼，惡心嘔吐之風(fēng)寒外感，癥見(jiàn)兩尺脈沉無(wú)力，辨脾肺虛寒證，因考慮寡居多年，多伴抑郁，治宜四君加疏肝散郁溫中之品（《命門火衰》）。治弟婦厥之重證，因寡居，又因事忤意而起，從痰火論治，收效甚好（《厥》）。