★ 伍建光 賴俊宇 容超 胡佳 于曉明 李福生 丁兆輝 黃衛(wèi)清 劉良徛（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，廣大中醫(yī)同仁積極投身到抗疫臨床實(shí)踐中，尤其是多位院士帶隊(duì)深入一線，收集了寶貴的臨床一手資料，對于進(jìn)一步分析本病的病因病機(jī)、制訂診療方案、指導(dǎo)臨床實(shí)踐起到了關(guān)鍵性作用，已經(jīng)取得了明顯的效果。目前對于本病的認(rèn)識(shí)，學(xué)術(shù)界尚未完全統(tǒng)一，還需進(jìn)一步探討，不斷完善。經(jīng)過前期的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為“燥”在新冠肺炎中不可忽視?，F(xiàn)將我們的初步認(rèn)識(shí)闡述于下，以期能為臨床提供參考。

1 目前對新冠肺炎中有關(guān)“燥”的主要論述

1.1 濕阻變燥仝小林院士團(tuán)隊(duì)認(rèn)為［1］：此次疫病由寒濕挾戾氣侵襲人群而為病，故名之為“寒濕疫”。病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。其變燥者，言化燥之急也。濕與燥反，如何化燥？蓋濕阻氣機(jī)，疫伏三焦，氣機(jī)不暢，肺失宣降，水道不通，津液不散，加之陽傷失煦、蒸騰無力，津不上承，旱澇不均，致使一身之中，既有濕阻之象，亦存燥化之征，故雖感寒濕戾氣，其反干咳少痰。然所化之燥，與固有燥邪不同，濕寒頓去，津液得復(fù)，則燥亦無存。

可見，仝院士團(tuán)隊(duì)所言之“燥”為內(nèi)生之燥，屬繼發(fā)的病理機(jī)轉(zhuǎn)，其產(chǎn)生主要原因?yàn)闈褡瑁又疂裥皞?，津不上承，終致“旱澇不均”，故其治療主張重在寒濕，“濕寒頓去，津液得復(fù)，則燥亦無存”。

1.2 伏燥兼濕顧植山教授基于中醫(yī)傳統(tǒng)五運(yùn)六氣的學(xué)說指出［2］：聯(lián)系到三年前丁酉歲的“地不奉天”“柔干失剛”，才能看到“三年化疫”的“伏燥”和“木癘”；從己亥少陽在泉的左間是陽明燥金、接下來庚年的歲運(yùn)是太商等運(yùn)氣因素綜合分析，才會(huì)對本次疫情的“燥”邪有較清晰的認(rèn)識(shí)；結(jié)合己亥歲的土運(yùn)和庚子歲初之氣的客氣太陽寒水，才能更好地去體驗(yàn)“寒濕”問題。他還進(jìn)一步指出：新冠肺炎感染者都有顯著乏力癥狀，這恰恰是伏燥的重要指征。大凡伏氣皆病發(fā)于里，故早期便可見正虛陰傷。關(guān)于伏邪，前人有伏邪發(fā)少陰之說，那是對傷寒而言的；若是伏燥則病伏太陰，太陰是肺和脾。SARS時(shí)主要發(fā)于肺，新冠肺炎則兼發(fā)肺和脾。通常的辨證論治常把燥和濕對立看待，但在運(yùn)氣學(xué)說中兩者關(guān)系密切，運(yùn)氣學(xué)說中有句名言叫“濕與燥兼”。燥和濕是新冠感染者最普遍的病機(jī)，前人云“燥又兼濕者最為難治”！

可見，顧教授強(qiáng)調(diào)新冠肺炎中的“燥”為伏燥，亦屬內(nèi)燥，但為致病因素之一，治療上強(qiáng)調(diào)要妥善處理“燥與濕兼”的復(fù)雜病機(jī)，故如何處理好潤燥與化濕的矛盾，是防治新冠肺炎的關(guān)鍵所在。

2 我們對新冠肺炎中“燥”的初步認(rèn)識(shí)

我們團(tuán)隊(duì)依托江西省中西結(jié)合救治新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院這一平臺(tái)，前期診治了新冠肺炎患者80余例，主要為輕型和普通型，及部分重型患者。我們發(fā)現(xiàn)患者常見干咳痰少、咽干、口干、唇干，甚至鼻腔干燥等癥狀，經(jīng)云“燥勝則干”，河間謂“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，說明這些患者不同程度的存在燥象。因此，我們認(rèn)為新冠肺炎除“寒濕”為主因之外，還存在著“燥”這一不可忽視的因素，往往導(dǎo)致“燥濕相兼”的情況，治療難度加大。

為何新冠肺炎患者在寒濕為主的情況下常常伴有燥象呢？除仝院士團(tuán)隊(duì)所言之濕阻變燥外，我們認(rèn)為還存在著以下幾個(gè)方面的因素：

2.1 外感燥邪喻昌謂：“秋傷于燥。”本次疫情雖始發(fā)于冬，但我們認(rèn)為燥邪仍存。江西已故傷寒大家姚荷生先生指出［3］：燥為干燥，缺乏濕潤之氣，屬六淫之一，為病有溫涼之別，溫燥偏于熱，涼燥偏于寒。在自然界這種氣候多流行于秋冬季節(jié)，秋天秋日燥烈，草木焦枯；冬季嚴(yán)寒，水冰土裂。在機(jī)體反應(yīng)，溫燥為津液受到損傷，涼燥為津液不能布運(yùn)，所以表現(xiàn)的癥狀雖然同屬干燥，但溫燥是焦枯型的，涼燥是凍結(jié)型的。具體來看，燥邪為病，均可表現(xiàn)為皮膚干燥、眼睛干燥、口干喉干、干咳痰少等。但溫燥痰粘而少，涼燥痰稀而不易出。溫燥多兼煩熱，涼燥多兼怯寒、怕風(fēng)。

不論溫燥涼燥，燥邪外襲，從口鼻皮毛而入，肺開竅于鼻，外合于皮毛，且“肺為呼吸之橐籥，位居最高，受臟腑上朝之清氣，稟清肅之體，性主乎降；又為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病”，故外感燥邪首先犯肺，出現(xiàn)干咳少痰、咽干、鼻干等癥狀。故外燥致病，其病位在手太陰肺，起病即見燥象。

2.2 外邪直中陽明化燥通過對全部病例發(fā)病經(jīng)過的回顧，我們發(fā)現(xiàn)部分新冠肺炎患者起病雖有短暫惡寒甚或身痛頭痛癥狀，但很快出現(xiàn)發(fā)熱口干而不惡寒，這種病情變化之迅速無法用風(fēng)寒表證郁而化熱來解釋。結(jié)合陽明病的特點(diǎn)，我們認(rèn)為這種迅速變熱化燥的情況符合風(fēng)寒外邪直中陽明的病機(jī)演變，正如《傷寒論》第184條所言：“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也?！?/p>

經(jīng)云：“陽明之上，燥氣治之（主之）?！标柮髂硕鄽舛嘌?jīng)，多從燥化，又名“陽明燥金”，故雖為寒邪所中，但寒象不顯，很快即出現(xiàn)干咳少痰、咽干、鼻干、唇干等燥熱之象。陽明經(jīng)脈絡(luò)肺，故可出現(xiàn)咽痛，咳嗽痰不多，微喘等肺系癥狀。此仍屬表證，病位主要在陽明經(jīng)脈，涉及手太陰肺。

2.3 濕熱轉(zhuǎn)入陽明化燥新冠肺炎在中醫(yī)屬于疫病，傳染性強(qiáng)，傳變迅速，如治療不及時(shí)，或治療不當(dāng)，寒濕容易化熱，轉(zhuǎn)變成濕熱證。因“濕熱邪歸脾胃”（章虛谷《濕熱論》注)，“以中焦病最多”（吳鞠通《溫病條辨》）。其進(jìn)一步傳變，又有分濕重于熱，即歸太陰，以脾為濕土之臟；熱重于濕，即歸陽明，以胃為燥土之故。脾胃都可留濕，如葉天士說：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”（《溫?zé)嵴摗罚！肮蕽駸嶂C，陽明必兼太陰，乃陽明太陰同病”（薛生白《濕熱論》）。由此可見，濕熱證熱偏盛者，往往傳變到陽明，很快出現(xiàn)陽明化燥之象，病位主要在陽明腑，但此時(shí)為燥濕相兼，臨床必須特別注意與濕熱證相鑒別。

2.4 濕熱蘊(yùn)久傷陰化燥濕熱化燥是指濕熱之邪蘊(yùn)積既久，反從燥化，或傷及陰津，或耗血?jiǎng)友霈F(xiàn)的一系列下血、傷津、動(dòng)風(fēng)之象。臨床上可表現(xiàn)為：身熱、胸痞、煩燥口渴、大便下血、發(fā)痙、譫語、發(fā)疹、神昏、小溲短赤、大便秘結(jié)、舌燥紅無津、或舌繹、苔黃膩、甚者顏面蒼白、汗出肢冷、脈弦細(xì)或模糊不清等。新冠肺炎病情發(fā)展至此多屬重癥、危重癥。

外邪直中陽明以及濕熱轉(zhuǎn)入陽明均能迅速化燥，這是部分患者病情快速惡化的關(guān)鍵所在。此時(shí)如能及時(shí)逆轉(zhuǎn)這種病機(jī)傳變的趨勢，就可有效地阻止病情向傷津、動(dòng)血方向發(fā)展，阻止從輕癥轉(zhuǎn)為重癥。

因此，我們認(rèn)為本病除了寒濕熱毒之外，還兼有燥象。在國醫(yī)大師伍炳彩教授的直接指導(dǎo)下，我省制定了針對寒濕證的散寒除濕抗毒方與針對濕熱證的清熱化濕抗毒方［4］。在散寒除濕抗毒方中用了杏蘇散，在清熱化濕抗毒方中用了杏仁湯［5］，這兩個(gè)方均考慮了“燥”和“濕”的因素。我們診治的首例患者羅某，屬重型，就是應(yīng)用杏仁湯合小柴胡湯進(jìn)行治療的，取得了滿意的效果，他是我省首例治愈出院的患者［6］。因此我們主張，臨證時(shí)必須顧及“燥”這一病理因素，妥善處理好燥濕相兼的矛盾，這關(guān)乎疾病的轉(zhuǎn)歸。特此附典型治愈病例3例，以饗同道。

3 病案三則

案一：秦某，女，20歲，1月29日開始發(fā)熱，確診為新冠肺炎（普通型），因低熱不退4天于2月2日請我院會(huì)診。癥見：持續(xù)低熱，無畏寒惡風(fēng)，無汗，乏力，關(guān)節(jié)酸痛，頭暈，兩側(cè)太陽穴疼痛，口干、口苦、口黏，無鼻塞，流涕，干咳，胸悶，惡心，不喜油膩，飲水量較發(fā)病前增加，喜溫飲，思睡，小便淡黃，大便平時(shí)數(shù)日1行，入院后大便稀。舌質(zhì)淡紅，苔白膩。辨證：太少合病，燥濕相兼。治法：和解少陽，解表散寒，祛濕潤燥。處方柴胡桂枝湯合杏仁湯：柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黨參12 g，生甘草3 g，生姜2片，大棗1枚，秦艽10 g，白芍10 g，杏仁10 g，白蔻仁6 g后下，連翹10 g，滑石6 g布包，桑葉10 g，梨皮半個(gè)，茯苓10 g。5劑。

患者服藥1劑后退熱，二診時(shí)太陽穴痛減輕，口干、口苦、口黏減輕，但燥濕相兼仍存，繼服杏仁湯合枳桔二陳湯5劑。至2月13日患者兩次復(fù)查核酸均為陰性，稍干咳，鼻干，唇干，稍感口苦、口干，小便黃，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，建議予杏仁湯原方帶藥出院。

按：該患者起病即見燥象，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，考慮為外感燥邪，燥濕相兼，故以杏仁湯為主方治療迅速取效。

案二：畢某，女，66歲，2月4日發(fā)病，診斷為新冠肺炎（普通型），在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院治療10天后療效不佳轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)癥見偶干咳，乏力，怯寒，面色萎黃，大便稀，腹脹，納差，舌苔白厚，考慮為脾虛夾濕，先予六君子湯治療1周，病情無明顯改善，核酸檢測持續(xù)陽性。

2月21日上癥未除，又見咽干，咽中稍有灼熱感，咽癢、咽痛，流涕，太陽穴疼痛，舌質(zhì)淡潤，苔白膩稍厚，脈浮細(xì)弦。經(jīng)專家組討論，考慮為：風(fēng)寒挾濕，濕阻化燥，處方杏蘇散：杏仁10 g，紫蘇6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，前胡10 g，甘草6 g，桔梗10 g，枳殼10 g，茯苓10 g，生姜2片，大棗1枚。3劑。2月24日諸癥均減，苔薄白膩，脈浮細(xì)弦。效不更方，守上方再服3劑。

2月26日查房：患者昨日體溫37.2 ℃～37.4 ℃，食欲增加，腹脹減輕，偶咳，無咽干，稍咽癢，咽微痛，咳嗽時(shí)咽中稍有灼熱，打噴嚏，無頭痛，偶頭暈，輕微怯寒。舌質(zhì)淡，苔薄白膩。脈弦細(xì)浮。處方：柴胡桂枝湯加味，3劑。

患者服藥后體溫降至正常，咽癢、咳嗽、怯寒、咽痛、頭暈、噴嚏癥狀消失，納增，腹稍脹，3月1日新型冠狀病毒核酸檢測陰性，經(jīng)復(fù)查后于3月4日痊愈出院。

按：患者2月初發(fā)病，起病半月余始見燥象，結(jié)合此前脾虛濕盛的表現(xiàn)，考慮此燥乃濕阻化燥。此時(shí)雖見有太少合病之象，但其治療仍應(yīng)以解除燥濕相兼為先。經(jīng)服杏蘇散6劑，舌苔亦漸退，燥象已祛，太陰肺脾功能逐漸恢復(fù)，納增。體溫一過性升高，乃濕阻除而陽氣得運(yùn)之故，故最后以柴胡桂枝湯收痊效。

案三：龍某，男，53歲，醫(yī)師。1月24日因惡寒發(fā)熱、咳嗽在當(dāng)?shù)卮_診為新冠肺炎（重型），28日轉(zhuǎn)至某省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，入院后予經(jīng)鼻高流量給氧、抗感染、甲強(qiáng)龍、免疫球蛋白等綜合治療，體溫降至正常，但病情未得到明顯控制，于1月31日請我院會(huì)診。癥見：咳嗽，胸悶，咳痰，每次咳2～3聲，但講話、活動(dòng)則咳嗽，咳引胸痛，痰白帶血，痰量少，咳痰無力，動(dòng)則氣喘，講話也喘，乏力，全身酸痛，食欲差，口干、微苦、稍黏，欲溫飲，飲水需旁人協(xié)助，鼻干，咽干，大便稀，小便黃，舌質(zhì)紅，少苔色微黃。查體：心率72次/分，呼吸22次/分，指脈氧（經(jīng)鼻高流量給氧）98%。辨證：燥熱傷肺，痰瘀互結(jié)，兼?zhèn)麣怅?。處方：桑杏湯合葦莖湯加味：桑葉10 g，杏仁10 g，川貝5 g，北沙參12 g，焦梔子5 g，白茅根10 g，滑石6 g布包，梨皮半個(gè)，蘆根10 g，生薏苡仁12 g，冬瓜子10 g，桃仁5 g，生曬參12 g，麥冬6 g，五味子6 g。5劑。

2月5日二診：可自行飲水，胸悶、氣憋稍減，動(dòng)則乏力感稍減，口干稍減，咳時(shí)喉中或有痰鳴，少痰，痰中帶血，咳痰無力，咳引胸痛，乏力，雙目稍干澀，鼻干，無口苦，口稍黏，食欲差，進(jìn)食量未增加，大便稀，肛門無灼熱，小便黃，量多，舌質(zhì)紅，苔少，苔根部黃膩。查體：心率65次/分，呼吸21次/分，指脈氧（經(jīng)鼻高流量給氧）98%。辨證：邪中陽明，痰瘀互結(jié)。處方：葛根芩連湯合葦莖湯、桑杏湯化裁：葛根10 g，黃芩10 g，黃連6 g，生甘草6 g，蘆根10 g，生薏苡仁12 g，冬瓜子10 g，桃仁6 g，枳殼10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，桔梗10 g，桑葉10 g，杏仁10 g，川貝5 g，北沙參15 g，焦梔子5 g，白茅根10 g。5劑。

服藥后患者諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，不需經(jīng)鼻高流量給氧，至2月12日病毒核酸檢測3次陰性，肺CT明顯改善，核準(zhǔn)出院。出院后予人參蛤蚧散善后。

按：首診以外燥傷肺論治，雖有理有據(jù)，但病情改善緩慢。二診時(shí)燥象仍著，結(jié)合惡寒發(fā)熱的起病過程，考慮外邪直中陽明，再結(jié)合咳喘、口干、目干、鼻干、大便稀、食欲差等癥狀，判斷為陽明經(jīng)脈證，綜合辨證為太陰陽明燥熱，痰瘀互結(jié)。國醫(yī)大師伍炳彩教授認(rèn)為葛根芩連湯乃陽明經(jīng)脈證主方［7］，因此二診太陰陽明同治，予葛根芩連湯合葦莖湯、桑杏湯化裁。藥后病情顯著改善，達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。