★ 舒華 孫安會 王笑瑩 張世鷹 陳新宇（.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 貴陽 550000 .貴州中醫(yī)藥大學 貴陽 550000；.深圳羅湖人民醫(yī)院中醫(yī)科 廣東 深圳 58000；.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 長沙 0007）

陳新宇教授系湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖南省名中醫(yī)，博士研究生導師，精讀經(jīng)典，擅長運用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜癥。靈活化裁經(jīng)方，收效頗佳，現(xiàn)擇其治療內(nèi)科雜病經(jīng)驗精髓介紹如下。

1 “陽化氣,陰成形”理論

“陽化氣,陰成形”源自《素問·陰陽印象大論》中“積陽為天，積陰為地，明靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形”，即“陽能化氣”，其側(cè)重于功能，陰能成形，其側(cè)重于形質(zhì)，而形質(zhì)正常與否，取決于陽化氣功能。明代張景岳進一步闡釋其機理:“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！保?］陽主動而散，故能將精血津液轉(zhuǎn)化為氣；陰主靜而凝，即可把氣轉(zhuǎn)化為精血津液?？梢?，萬物成形、維持正常形態(tài)均離不開陰陽二氣的相輔相成；人體形態(tài)、功能維持正常也需要 “陽化氣，陰成形”保持動態(tài)平衡，如《素問·生氣通天 論》所述： “陰平陽秘，精神乃治?！逼渲幸躁枤庾饔糜葹殛P鍵，若無陽氣的帶動，陰氣則不能成形，故形態(tài)、功能均無法維持正常［2］。

2 “陽化氣、陰成形”理論在內(nèi)科雜病中的運用

陳師在臨證中十分重視 “陽化氣，陰成形”的理論，認為“陽化氣，陰成形”不僅可以概括陰陽在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，還可用來解釋內(nèi)科雜病的發(fā)病機理，認為許多內(nèi)科雜病發(fā)病均與“陽化氣、陰成形”失常有關，其中，“陽化氣”不及為發(fā)病基礎，“陰成形”太過為重要條件［2］。究其病因或為患者先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或因久病體虛、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞逸失度而致臟腑氣血陰陽失調(diào)，或在內(nèi)外因作用下發(fā)病初起以氣虛為主，日久傷陽，而致陽氣虧虛，陽氣氣化無力、溫煦不足、推動乏力，陰無以化，即氣血津液無力化為陰精，而化為有形之陰邪，即痰瘀水濕等積聚于體內(nèi)發(fā)為諸病。如《素問·評熱病論》所言:“邪之所湊，其氣必虛。”成形之陰邪致陽氣日益虧損不足，繼而加劇氣化無力，致痰瘀水濕等陰邪進一步增多而形成病程纏綿難愈之惡性循環(huán)［3］。故該類雜病為陽不足陰有余之證，涉及肝脾肺腎四臟，病機特點為本虛標實，虛實夾雜。病機以心脾腎陽虛為本,痰飲、瘀血、水濕為標，其關鍵在于“陽化氣陰成形”失常，即“陽化氣”不及致“陰成形”太過。故治療需以溫陽為主，且如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！比艘杂脷鉃楸?，需重視陽氣，固護陽氣［4］。故陳師臨證處方時，立足“陽化氣，陰成形”，重在溫化陽氣、通散陰結(jié)，常以桂枝湯、四逆湯類經(jīng)方為基礎方溫陽化氣并根據(jù)標實情況臨證結(jié)合其他方劑化痰活血利水以消散陰結(jié)。

3 驗案舉隅

3.1 痰瘀互結(jié)型胃炎，化痰散結(jié)健脾胃蔣某，男，62歲，2015年1月29日初診。反復腹痛1年余，加重20+天。1年余前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，未予重視。20余天前無明顯誘因出現(xiàn)左腹絞痛伴腹瀉，2015年1月23日于湖南省人民醫(yī)院就診行胃鏡等檢查。診斷為：（1）慢性萎縮性胃炎；（2）高脂血癥。予護胃、降脂、抗炎、調(diào)整腸道細菌治療后腹瀉緩解，仍有左上腹疼痛，空腹明顯，進食后緩解，喜按，進食后有反酸、嘔逆、燒灼感，畏寒，無口干，稍覺口苦，雙目干澀不適，平素喜食辛辣油膩食物，納可，夜寐欠安，夜尿頻數(shù)，大便調(diào)。舌紫暗，苔黃膩，脈弦澀。胃鏡（2015年1月23日）：萎縮性胃炎。胃體花斑樣充血，未見潰瘍腫物；胃竇:蠕動好，花斑樣充血、水腫，紅白相間，部分以白為主，黏膜下血管顯見，未見潰瘍腫物，活檢3塊，質(zhì)軟易出血。病檢結(jié)果（2015年1月28日）：粘膜重度慢性炎癥，少量嗜酸性粒細胞浸潤，灶狀腺體上皮化生。辨證:脾胃虛寒，痰瘀互結(jié)。治法：溫中健脾和胃，化痰散結(jié)止痛。方擬黃芪桂枝五物湯合烏梅丸加減：黃芪15 g，桂枝5 g.白芍15 g，茯苓15 g，白術10 g，烏梅15 g，黃連2 g，黃柏10 g，干姜10 g，黨參20 g，延胡索10 g，葛根15 g，半枝蓮15 g，白芨10 g，靈芝15 g，生牡蠣15 g，法半夏10 g，百合15 g，僵蠶10 g，炙甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎服。

2015年2月14日二診。患者腹痛好轉(zhuǎn)，餐后偶有上腹部燒灼感伴反酸，無腹瀉，無惡心嘔吐，夜尿減少，余無不適。舌紫暗，若白膩，脈弦。繼服上方，去烏梅，改干姜5 g，白芍10 g，黨參15 g，白芨5 g，加瓦楞子15 g，烏賊骨15 g，余同，繼服14劑。

2015年2月28日三診?；颊邿聘?、反酸等癥狀完全緩解，感左上腹隱痛，喜按，空腹及餐后明顯，持續(xù)1小時后自行緩解，易腹脹，矢氣則舒，二便調(diào)，余無不適。舌紫暗，苔白膩，脈弦澀。繼服上方，去黃柏、僵蠶，加川棟10 g，丹皮10 g，桃仁5 g，烏梅10 g。余同，繼服14劑。

2015年7月25日四診。患者腹痛腹脹等癥狀緩解，自行續(xù)服原方1月后停藥。兩天前因進食刺激食物，出現(xiàn)上腹部燒約性疼痛，喜按，自行緩解，易疲乏力，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌紫暗，苔稍黃膩，脈弦澀。胃鏡（2015年7月2日）慢性萎縮性胃炎。胃體花斑樣充血，未見潰瘍腫物；胃竇：蠕動好，粘膜薄，粘膜下血管可見，花斑樣充血，紅白相間，白象偏多，未見潰瘍腫物，活檢2塊，質(zhì)軟，出血少。病檢結(jié)果（2015年7月7日）：（胃竇）粘膜慢性炎癥，部分腺體萎縮。繼服上方，去烏賊骨、烏梅，加酸棗仁15 g，首烏藤15 g，余同。繼服14劑。

2015年8月8日五診。患者腹痛偶發(fā)，按壓或矢氣好轉(zhuǎn)，空腹時燒灼感緩解，乏力好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦。續(xù)服上方14劑后腹痛燒灼感緩解。

按語：患者老年男性，腎中陽氣已衰，脾胃陽氣不足，腐熟運化無力，致氣血運行緩慢，易滯而生痰瘀；且患者平素嗜好辛辣之品，損傷脾胃，脾失健運，氣血運行乏力，易生痰瘀，痰瘀互結(jié)致氣機阻滯不暢，脾胃升降失常。故辨證為脾胃虛寒，痰瘀互結(jié)。四診均遣方黃芪桂枝五物湯合烏梅丸加減為主方，溫中健脾和胃，化痰散結(jié)止痛。選藥黃芪、桂枝、芍藥、干姜、甘草合為黃芪桂枝五物湯以溫陽通結(jié)，黃芪桂枝五物湯實為桂枝湯中加黃芪，既加強補虛之效，且兼通血痹之功［5］；烏梅、黨參、桂枝、黃連、黃柏、干姜合為烏梅丸加減，以加強止痛之功效，加茯苓、白術以健脾養(yǎng)胃，且暗合四君子湯；因該惠者有痰瘀之征，故予法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，白芨、生牡蠣、半枝蓮化瘀散結(jié)；配伍靈芝補益正氣;配伍延胡索、僵蠶加強行氣止痛功效；配伍百合、葛根養(yǎng)陰潤肺，助陽化生，“陽得陰助，而生化無窮”；加菊花以潤燥明目。復診時，主癥變化，故調(diào)整用藥加減，或加烏賊骨、瓦楞子以制酸止痛，或配伍川棟子、丹皮、桃仁以加強行氣活血，溫陽益氣、健脾和胃、化痰散結(jié)基本方不變。

3.2 氣虛痰結(jié)甲狀腺腫，益氣活血化痰結(jié)童某，女，52歲，2015年8月15日初診。發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊半月。半月前發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊，在湖南省人民醫(yī)院就診，行甲狀腺B超、甲狀腺功能檢查，診斷為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。訴精神不佳，乏力易疲，畏寒、雙目干澀不適，雙膝冷痛，平素性急易怒，納寐安，二便調(diào)。白帶正常，月經(jīng)周期正常，量多，色暗，夾血塊。舌紅絳，苔薄白，脈弦細。查體：甲狀腺腫大，可打及腫塊，不對有質(zhì)韌，活動性好，無壓痛，無淋巴結(jié)腫大。甲狀腺B超（2015年8月1日湖南省人民醫(yī)院）：甲狀腺左右側(cè)多個結(jié)節(jié)聲像，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并部分囊性變（部分鈣化）。甲狀腺左側(cè)葉前后徑29.3 mm，左右徑28.7 mm，甲狀腺右側(cè)葉前后徑11.5 mm，左右徑13.7 mm，峽部前后徑1.5 mm，甲狀腺右側(cè)葉可見多個非均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，較大者約15.1 mm×17 mm×10.1 mm，左側(cè)葉可見一大小均為7.3 mm×3.7 mm無回聲區(qū)，下極可見一大小約12 mm×8 mm低回聲結(jié)節(jié)。甲狀腺功能正常。甲狀腺CT（2015年8月3日湖南省人民醫(yī)院)：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)占位，性質(zhì)待定，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大。辨證：氣虛痰結(jié)瘀阻。治法：益氣活血，化痰散結(jié)。方擬黃芪桂枝五物湯合消瘰丸加減：黃芪20 g，桂枝3 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，百合20 g，玄參10 g，生牡蠣15 g，土貝母15 g，夏枯草15 g，蜂房10 g，麥冬15 g，阿膠10 g，吳茱萸5 g，細辛2 g，干姜5 g，炙甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎服。僅中藥湯制治療。

2015年8月29日二診?；颊叻幒螅杂X腫塊縮小，質(zhì)地變軟，雙目干澀，畏寒，易疲，二便調(diào)，余無不適。舌紅絳，苔薄白，脈弦細。繼服上方，去阿膠，加構(gòu)杞10 g，菊花15 g余同，繼服14劑。

2015年9月12日三診?；颊叻幒笥X精神好轉(zhuǎn)，腫塊縮小，質(zhì)地變軟，仍覺雙目干澀，畏寒，雙膝冷痛，易疲。二便調(diào)，余無不適。舌紅苔薄白，脈弦細。復查甲狀腺B超（2015年9月8日湖南省人民醫(yī)院)：甲狀腺左右側(cè)多個結(jié)節(jié)聲像，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并部分囊性變。甲狀腺左側(cè)葉前后徑28 mm，左右徑27 mm，甲狀腺右側(cè)葉前后徑11 mm，左右徑13.5 mm，峽部前后徑2 mm，甲狀腺右側(cè)葉可見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者約14 mm×7 mm×9 mm，左側(cè)葉可見一大小均為2.3 mm×2.6 mm×2.9 mm無回聲區(qū)，下極可見大小約11 mm×7 mm低回聲結(jié)節(jié)。繼服上方，改土貝母10 g，加杜仲15 g，阿膠6 g。續(xù)服28劑。

2015年10月10日四診?；颊叻幒笥X雙目干澀，畏寒，雙膝冷痛好轉(zhuǎn)，精神改善，二便調(diào)，余無不適。舌紅，苔薄白，脈弦細。續(xù)服上方14劑后畏寒諸癥緩解。

按語：患者中年女性，腎中陽氣漸虧，元陽溫煦無力致脾胃陽氣不足，運化乏力，致氣血運行緩慢，痰瘀內(nèi)生；且患者平素性情急躁，肝失調(diào)達，氣血運行不暢，聚而成痰生瘀并壅結(jié)于頸，發(fā)為本病。故辨證為氣虛痰結(jié)瘀阻。四診均遣方黃芪桂枝五物湯合消瘰丸加減為主方加減，以益氣活血，化痰散結(jié)。選藥黃芪、桂枝、芍藥、干姜、甘草合為黃芪桂枝五物湯以溫陽通結(jié)，宣通血痹［5］；玄參、貝母、生牡蠣合為消瘰丸以消癭散結(jié)；配伍茯苓、丹皮、桃仁健脾化痰、活血化瘀且與桂枝、白芍暗合桂枝茯苓丸以活血化察，通陽散結(jié)；當歸、川芎加強活血行氣。且當歸與桂枝、芍藥、細辛、大棗、甘草暗合當歸四逆湯加減以散寒通脈；法半夏、百合加強化痰功效；吳茱萸、細辛助桂枝溫陽通經(jīng)；麥冬養(yǎng)陰，阿膠滋陰養(yǎng)血助陽氣溫補；夏枯草、蜂房散結(jié)消積。復診時出現(xiàn)雙目干澀故予枸杞、菊花以滋陰明目，加杜仲溫補腎陽以緩解雙膝冷痛癥狀。

3.3 氣虛津虧干燥征，益氣生津消干燥李某，女，40歲，2015年12月3日初診?？谘鄹稍?月，畏寒，焦慮易緊張，口腔疼痛，進食明顯，納寐差，二便調(diào)，平素工作壓力大，常加班熬夜，月經(jīng)無規(guī)則，經(jīng)期延后，量少，色暗紅，有血塊。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦細。2015年11月15日于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院查紅細胞沉降率35 mm/h、C反應蛋白 3.2 mg/dL、SSA抗體陽性、類風濕因子235 IU/mL。辨證：氣虛津虧。治法：益氣生津潤燥。方擬黃芪桂枝五物湯合增液湯加減：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，玄參15 g，麥冬15 g，百合15 g，生地25 g，熟地黃25 g，當歸10 g，川芎10 g，阿膠10 g，法半夏10 g，吳茱萸5 g，細辛3 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，白術15 g，酸棗仁15 g，干姜10 g，枸杞15 g，炙甘草10 g，大棗10枚。14劑，水煎服。僅中藥湯制治療。

2015年12月17日二診?？诟?、口腔疼痛、焦慮較前好轉(zhuǎn)，仍覺眼干、畏寒、納寐不佳，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦細。繼服上方，加天花粉15 g，菊花10 g，茯神15 g，知母15 g。續(xù)服14劑。

2015年12月31日三診?；颊呖谘鄹蓾?、口腔疼痛癥狀基本消失，畏寒好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細。復查顯示： 紅細胞沉降率8 mm/h、 C反應蛋白1.0 mg/dL、類風濕因子30 IU/mL。繼服上方14劑，臨床癥狀基本治愈。

按語：患者中年女性，腎中陽氣漸衰，因工作壓力過大，經(jīng)常熬夜，“陽氣，煩勞則張”，耗損陽氣、陰血，致氣陰兩虛，清竅失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病。故辨證為氣虛津虧。三診均遣方黃芪桂枝五物湯合增液丸加減為主方加減，以益氣生津潤燥。選藥黃芪、桂枝、芍藥、干姜、甘草合為黃芪桂枝五物湯以溫陽益氣；玄參、麥冬、生地黃合為增液湯以生津潤燥；配伍百合潤燥、清心、安神且與生地黃暗合百合生地湯以養(yǎng)陰清熱；當歸、川芎加強活血行氣。且當歸與熟地黃、丹皮、白芍、柴胡、當歸、酸棗仁暗合滋水清肝飲以滋腎水，調(diào)肝陰；吳茱萸、細辛助桂枝溫陽散寒；麥冬養(yǎng)陰，阿膠滋陰養(yǎng)血助陽氣溫補。復診時雙目干澀故予菊花、天花粉、知母以滋陰明目，且天花粉與麥冬、生地黃、白芍暗合滋燥飲滋陰潤燥；加茯神以改善不寐癥狀。中醫(yī)理論認為，“少火生氣”、“陽化氣”，故以溫陽為主的方對氣陰兩虛型患者有一定的療效［6］，陳師遣方以溫陽為主兼以養(yǎng)陰，兩方合用，“陽得陰助則生化無窮”、“陰得陽升，則源泉不竭”［1］。

4 結(jié)語

以上3例病案中，患者分別為慢性萎縮性胃炎和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、干燥綜合征，常規(guī)治法以健脾養(yǎng)胃及化痰活血、滋陰潤燥為主，陳教授立足“陽化氣，明成形”失常之病機，異病同治，以溫化陽氣、通散陰結(jié)為治療大法，黃芪桂枝五物湯為基礎方，配合其他方劑標本兼治，收效頗佳。正如鄭壽全所云：“陽氣流通，陰氣無滯?！保?］