★ 吳斐 孫波 江鑫 王萬春（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

毒蛇咬傷具有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，多見于我國南方地區(qū)驚蟄過后，大地回暖之時。根據(jù)相關(guān)文獻資料顯示，盡管我國的毒蛇咬傷發(fā)生率只有0.3 %左右，但卻有5 %～10 %的致死率和高達25 %～30 %的致殘率［1-2］。在每年約十萬的毒蛇咬傷人群中，妊娠期婦女約有400～1 000人［3］，兒童則較為少見。關(guān)于咬傷部位，在2000年—2009年江西三市（南昌、九江、萍鄉(xiāng)）的流行病學(xué)調(diào)查中顯示［4］，上肢約占32.87 %，下肢約占65.74 %，頭面部約占0.1 %，其他約占0.82 %。王萬春教授是江西省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事毒蛇咬傷臨床與科研工作近30年，在治療毒蛇咬傷方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。故本文介紹幾例王萬春教授治療特殊類型毒蛇咬傷病案，供同仁參考。

1 案例

1.1 孕期毒蛇咬傷歐某，女，28歲，因左足被毒蛇咬傷致腫痛2 h入院。患者訴2 h前在上班路上不慎被毒蛇咬傷左足外側(cè)緣。入院癥見：神清，精神可，左足外側(cè)緣近小趾處可見一蛇咬傷牙痕，傷口輕度滲血，左足中度腫脹疼痛，腫痛蔓延至踝關(guān)節(jié)處，伴惡心嘔吐，無明顯頭暈眼花。既往身體狀態(tài)一般，訴懷孕5月余，按月產(chǎn)檢，均正常。治療：（1）患處拔罐放血處理。（2）蛇傷外敷散外敷患處至膝關(guān)節(jié)以下，1日2次。（3）717解毒合劑加減內(nèi)服，具體藥物為：白芷10 g、黃芩10 g、苧麻根15 g、白術(shù)15 g、銀花10 g、連翹10 g、蒲公英15 g，5劑，每日1劑，分早晚2次溫服。（4）西醫(yī)治療：抗蝮蛇毒血清12 000 U（2支）靜滴，破傷風(fēng)抗毒素肌注，抗生素及其他輔助藥物靜滴。經(jīng)治療5天，實驗室檢查未見明顯異常，患者左足腫痛消退，痊愈出院，囑患者定期產(chǎn)檢。隨訪1月患者未見不良反應(yīng)。

按語：孕期毒蛇咬傷是妊娠期特殊外來傷害，具有臨床獨特性。毒蛇咬傷不僅對孕婦本身具有局部或全身的損害，同時可能會對胎兒造成影響，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等危重癥。因此王萬春教授在717解毒合劑的加減上，去掉了苦寒、滑利的大黃、半邊蓮、車前子等藥物，加入清熱安胎的黃芩、苧麻根，用白術(shù)既可以顧護胎氣、又可以養(yǎng)脾胃防止苦寒藥物傷脾。蛇傷外敷散藥物組成大致為：蚤休、明礬、五靈脂等，經(jīng)皮給藥，能夠直達病所。臨床研究表明，蛇傷外敷散對于孕婦安全有效，與加減之后的717解毒合劑互為補充，藥效更佳。另外，妊娠期胎兒和母體之間存在胎盤屏障，大分子除IgG外，其它蛋白質(zhì)物質(zhì)均不能直接通過胎盤進入胎體，精制抗蛇毒血清制品內(nèi)含的F（ab）2亦不能進入，所以妊娠期毒蛇咬傷應(yīng)盡早注射抗蛇毒血清［5］。

1.2 兒童蛇咬傷付某，男，1歲8個月。因右足內(nèi)側(cè)被毒蛇咬傷致腫痛3 h入院。患兒家屬代訴3 h前患兒在家門口玩耍時不慎被毒蛇咬傷右足內(nèi)側(cè)，家屬曾帶患兒于當(dāng)?shù)赝晾芍刑幫夥蟛菟?，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂來我科就診。入院癥見：患兒啼哭不止，右足內(nèi)側(cè)可見一瘀斑，傷口輕度滲血，右足高度腫脹，伴有嘔吐癥狀。治療：（1）蛇傷外敷散外敷患處周圍至膝關(guān)節(jié)以下。（2）717解毒合劑加減：半邊蓮5 g、七葉一枝花5 g、大黃3 g、車前子5 g、白芷5 g、蟬蛻3 g、法半夏3 g、白術(shù)5 g、茯苓5 g、丹皮3 g，5劑，每日1劑，分早晚2次溫服，密切關(guān)注患兒二便及全身情況。（3）西醫(yī)治療：抗蝮蛇毒血清6 000 U（1支）靜滴，破傷風(fēng)抗毒素肌注，青霉素類抗生素按患兒體重予合適劑量靜滴，同時予奧美拉唑注射液靜滴護胃，患兒住院期間，傷口出現(xiàn)潰爛，清創(chuàng)后可見大小約2 cm×1 cm瘡面，瘡面肉芽尚新鮮，故日常換藥予生肌愈瘍膏敷于瘡面以去腐生肌，1周后瘡面愈合出院。隨訪1月后家屬訴患兒情況良好，無其他后遺癥。

按語：一般兒童在蛇咬傷后難以描述蛇的形態(tài)，也難以捕捉到蛇，故對于毒蛇的辨別增加了難度，只能根據(jù)局部及全身癥狀來判斷是何種蛇咬傷。同時因兒童形氣未充，臟腑嬌嫩，同等毒量的蛇毒對兒童的傷害比成人更嚴重，容易引起嚴重的并發(fā)癥。王萬春教授在治療兒童蛇傷患者時，717解毒合劑藥物的用量均有所減少，針對患兒出現(xiàn)的嘔吐癥狀加入了半夏、白術(shù)、茯苓以升降脾胃氣機，達到止嘔的目的；丹皮涼血化瘀，改善腫脹情況。方中大黃藥性峻猛，車前子雖性稍平，但也為通利之藥，故要密切觀察患兒二便情況，如腹瀉或腹痛不止，應(yīng)立即停服中藥，此乃苦寒傷及脾胃陽氣也。同時王萬春教授認為對于兒童毒蛇咬傷，抗蛇毒血清的劑量應(yīng)與成人相同，并應(yīng)根據(jù)患兒癥狀及化驗結(jié)果及時加用血清。

1.3 生殖器蛇咬傷江某，男，84歲。因龜頭被毒蛇咬傷致腫痛4 h入院?；颊咦栽V凌晨四點在家上廁所時不慎被毒蛇咬傷龜頭處。入院癥見：患者龜頭處可見一蛇咬傷牙痕，傷口輕度滲血，陰莖疼痛腫脹明顯，伴頭暈、眼花、胸悶等癥。治療：（1）傷口常規(guī)消毒包扎，局部予大黃30 g、趕黃草15 g、芒硝15 g，煎水濕敷。（2）西醫(yī)治療予抗蝮蛇毒血清皮試后，發(fā)現(xiàn)患者血清皮試陽性，告知患者家屬相關(guān)風(fēng)險后，家屬選擇不使用血清。予激素、抗生素等針劑靜滴。（3）患者實驗室檢查結(jié)果示ALT：89 U/L，AST：55 U/L，CK：284 U/L。予717解毒合劑加減：半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、大黃15 g、車前子15 g、白芷10 g、蔓荊子15 g、蟬蛻10 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、連翹10 g、白術(shù)10 g、木香10 g、柴胡10 g、丹參15 g，7劑，每日溫服4次，每次50～60 mL，密切觀察患者病情。3天后復(fù)查生化檢查，結(jié)果示ALT：62 U/L，AST：38 U/L，CK：200 U/L。囑患者中藥繼服。7天后患者再次復(fù)查，肝功能、心肌酶譜基本正常，當(dāng)日出院，出院時患處疼痛、腫脹好轉(zhuǎn)，予中藥守上方5付內(nèi)服。隨訪1個月，患者基本生理功能正常。

按語：龜頭即陰莖頭部，有豐富的神經(jīng)末梢，對外來機械刺激特別敏感。且因咬傷部位特殊，外用藥物難以作用，所以王萬春教授在治療時選擇中藥煎水濕敷，大黃、芒硝清熱涼血解毒，趕黃草祛瘀止痛。因患者年紀大，肝腎功能衰退，故蛇毒作用較快，又因患者血清過敏，所以王萬春教授在使用717解毒合劑的基礎(chǔ)上，加入蔓荊子清利頭目、柴胡疏肝解郁，并增加服藥次數(shù)，以加快蛇毒的排出，服藥期間應(yīng)密切觀察患者的全身情況。目前臨床上使用的抗蛇毒血清為馬血清中提取的異體蛋白制劑，進入人體時因人體免疫系統(tǒng)的作用，可發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，故在使用前均需進行常規(guī)皮試，避免血清過敏反應(yīng)的發(fā)生。而在抗蛇毒血清不能發(fā)揮作用時，選用中醫(yī)藥治療亦能取得較好療效。

1.4 多處蛇咬傷應(yīng)某，男，53歲。因右足外踝、左足第三趾被毒蛇咬傷致腫痛2 h入院?；颊咴V2 h前外出散步時不慎被毒蛇咬傷右足外踝，將蛇趕走時又不慎被咬傷左足第三趾處，為求治療急來我院就診。入院癥見：患者精神軟，咬傷處均可見牙痕，未見滲血，兩足均腫脹疼痛，右足腫脹疼痛更甚，感頭暈、胸悶。治療：（1）咬傷處行拔罐放血，黃紗條包扎。雙下肢蛇傷外敷散外敷，1日2次。（2）717解毒合劑加減：半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、大黃15 g、車前子15 g、白芷10 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、丹皮10 g、白茅根30 g、白術(shù)10 g、黃芪20 g，5劑，分早晚2次溫服。（3）西醫(yī)治療：抗蝮蛇毒血清12 000 U（2支），配合激素、抗生素、破傷風(fēng)等藥物治療。第2天患者生化結(jié)果示ALT：60 U/L，AST：129.4 U/L，CK：623 U/L，CK-MB：44.8 U/L，LDH：491 U/L，Cr139.3 umol/L。加用護肝、利尿、營養(yǎng)心肌等藥物輔助治療。第3天患者雙下肢腫脹稍減，但觸之皮溫略高，遂改用金黃膏外敷以清熱解毒、消腫止痛。7天后復(fù)查生化全套，結(jié)果示肝腎功能、心肌酶譜等結(jié)果正常。治療10天后出院，出院時左足腫脹疼痛已痊愈，右足仍見輕度腫脹，囑患者出院后注意休息，抬高患肢以利消腫。隨訪1個月未見其它不良反應(yīng)。

按語：王萬春教授認為，被同一毒蛇咬傷兩次，身體接受的蛇毒量大于單次蛇咬傷患者，以致中毒癥狀較一般患者重。而毒蛇咬第2口時，毒量又較第一次少，故患者兩足腫脹程度不同。因此在治療方面，王萬春教授在處方中加入白茅根其意有二：一者配合車前子通利小便，使邪有出路，二者涼血止血；白術(shù)、黃芪維護正氣，宗《內(nèi)經(jīng)》所訴之“邪之所湊，其氣必虛”也，并無斂邪之弊。金黃膏在金黃散的基礎(chǔ)上加減而成，其方出自《醫(yī)宗金鑒》，主要含有天花粉、黃柏、陳皮、厚樸、生天南星、蒼術(shù)、姜黃、甘草等，具有消腫止痛、活血通絡(luò)、清熱解毒的功效。本案患者咬傷癥狀較重，故在抗蛇毒血清使用上要加大劑量，并根據(jù)實驗室檢查加用藥物以進行輔助治療。

2 討論

臨床上對于案例中的特殊類型蛇咬傷，最先采用的措施均為早期足量的注射抗蛇毒血清，但血清有其局限之處。從作用機制上講，抗蛇毒血清只能中和游離蛇毒，當(dāng)蛇毒一旦與組織結(jié)合并在體內(nèi)廣泛擴散，出現(xiàn)全身嚴重的中毒癥狀，組織器官已產(chǎn)生器質(zhì)性病變時，則難以奏效，且不能中和毒液引起的炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，另外抗蛇毒血清所致的速發(fā)型或者遲發(fā)型血清反應(yīng)屢見不鮮［6］。因此中醫(yī)藥的應(yīng)用有更大的優(yōu)勢。717解毒合劑為治療毒蛇咬傷的有效經(jīng)驗方，方中主要由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、車前草、七葉一枝花、防風(fēng)、蟬蛻、白芷、半邊蓮、黃連、黃柏、生大黃等藥物組成，具有解毒排毒的功效。臨床上多根據(jù)患者的癥狀及舌苔脈象進行加減應(yīng)用。而對于蛇傷后肢體的腫脹疼痛，可選用中藥外治法，如蛇傷外敷散及金黃膏外敷，能有效減輕局部腫脹疼痛等癥。

王萬春教授認為，治療特殊類型毒蛇咬傷，首先要對患者的嚴重程度進行預(yù)估，做到心中有數(shù)，才能及時有效的進行治療。蛇傷的中毒程度，一般取決于毒蛇的種類、毒蛇的大小、季節(jié)氣溫對毒蛇排毒的影響、被咬次數(shù)、蛇咬人時的狀態(tài)、患者的情況（是否老人、小孩、孕婦及有內(nèi)臟疾患的患者）、咬傷的部位等。只有了解這些情況，才能更好的進行下一步的施治，以更快更好的減輕患者痛苦。