張 宇

（ 內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院，內(nèi)蒙古 牙克石 022150 )

中醫(yī)骨傷是一門實踐性較強的學(xué)科，但是隨著經(jīng)濟社會的沖擊，中醫(yī)骨傷科學(xué)告急，出現(xiàn)“谷賤傷農(nóng)”[1,2]的狀態(tài)，臨床實習(xí)是骨傷科學(xué)生從理論到臨床實踐的必經(jīng)階段，由于規(guī)培生學(xué)習(xí)骨傷科基礎(chǔ)知識所在院校的背景和環(huán)境不同，隨之產(chǎn)生了各式各樣的教學(xué)模式和教學(xué)方法。由于骨傷科實習(xí)學(xué)生的學(xué)歷不同和骨傷科專業(yè)知識水平參差不齊，作為臨床醫(yī)學(xué)院的一名臨床學(xué)科帶教老師，做好骨傷科臨床帶教工作是我們值得深入思考的問題，在面對不同層次的骨傷科規(guī)培生，授課老師不但要具備豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的理論基礎(chǔ)，良好語言表達以及恰當?shù)慕虒W(xué)方法，還要懂得教育學(xué)和教育心理學(xué)[3]。筆者有十余年的骨傷科臨床帶教經(jīng)歷，在師帶徒和個體化教學(xué)方面略有經(jīng)驗。根據(jù)每個骨傷科規(guī)培生實施“因時、因地、因人”的個體化教學(xué)方法帶教，現(xiàn)就其“個體化”模式教學(xué)作如下探討。

一 、了解骨傷科規(guī)培生的實習(xí)心態(tài)

1.獵奇好學(xué)型的骨傷科規(guī)培生

獵奇好學(xué)型的骨傷科規(guī)培生在進入醫(yī)院骨傷科實習(xí)時對所見所聞有著濃厚的興趣，對該專業(yè)學(xué)科的知識和技能產(chǎn)生濃厚的興趣，對特有的及立竿見影的手法和手術(shù)治療骨傷疾病較為好奇頗感興趣[4]。骨傷科的帶教老師應(yīng)抓住此類規(guī)培生心理狀態(tài)，理論聯(lián)系實際，將教科書知識應(yīng)用具體臨床實踐，使用幽默生動有趣的語言講解相關(guān)知識，激發(fā)規(guī)培生的實踐熱情，提高規(guī)培生的求知欲望，充分調(diào)動其學(xué)習(xí)的可塑性，養(yǎng)成一個良好且嚴謹?shù)膶W(xué)習(xí)狀態(tài)，進而達到骨傷實習(xí)出科的考核標準。

2.自卑厭學(xué)型的骨傷科規(guī)培生

自卑厭學(xué)型的骨傷科規(guī)培生多因自身學(xué)習(xí)不好或成績不得進步造成學(xué)傷，以及被同學(xué)鄙視等產(chǎn)生自卑進而厭學(xué)的心態(tài)，對于骨傷科的實習(xí)表現(xiàn)出“玩世不恭”或“破罐破摔”的狀態(tài)[5]。為此，骨傷科的帶教老師應(yīng)抓住此類學(xué)生產(chǎn)生自卑厭學(xué)的心態(tài)，主動關(guān)心規(guī)培生的學(xué)習(xí)和生活，采用合理的誘導(dǎo)方式對其進行啟發(fā)誘導(dǎo)，從簡單易掌握的技能開始講解，傳授技能在臨床實踐的效果，使得此類規(guī)培生的存在感和成就感提升，增強其自信心，逐步提高其對骨傷科知識和技能的學(xué)習(xí)興趣。

3.迷茫依賴型的骨傷科規(guī)培生

迷茫依賴型的骨傷科規(guī)培生多因社會醫(yī)療環(huán)境嚴峻和醫(yī)學(xué)生就業(yè)形式不容樂觀，以及醫(yī)患關(guān)系之間的矛盾在新聞媒體的不斷報道，諸多原因使得規(guī)培生產(chǎn)生焦慮心態(tài)，進而對未來產(chǎn)生迷茫，對老師產(chǎn)生依賴[6]。為此，骨傷科的帶教老師應(yīng)抓住此類學(xué)生產(chǎn)生迷茫且依賴的心理，采用心理干預(yù)，為其講解醫(yī)院的運行和疾病的診療，以及醫(yī)患溝通的方式方法和技巧，讓其在實習(xí)前有一定了解，減少其對醫(yī)院的陌生感，減少其對骨傷科知識和技能的恐懼感，減少其對骨傷科帶教老師的依賴感。

二、了解骨傷科規(guī)培生的專業(yè)基礎(chǔ)

1.骨傷科專業(yè)基礎(chǔ)知識扎實型

此類規(guī)培生，出于種種緣故，其骨傷科專業(yè)基礎(chǔ)知識扎實，其中甚至有些規(guī)培生是醫(yī)二代等等，通過臨床帶教，具有專業(yè)基礎(chǔ)知識扎實的規(guī)培生，其學(xué)習(xí)的主動性強，各方面比較自信，掌握臨床技能較快[7]。加上帶教老師愿意講解和傳授骨傷科知識和技能，此類型規(guī)培生愿意接受新鮮事物，成長迅速，短時期可以達到骨傷科住培醫(yī)師的臨床診療水平。

2.骨傷科專業(yè)基礎(chǔ)知識薄弱型

此類規(guī)培生，由于其所在學(xué)習(xí)院校的不同對醫(yī)學(xué)生要求標準不一，培訓(xùn)的學(xué)時差異，造成這類學(xué)生的骨傷科專業(yè)基礎(chǔ)知識薄弱[8]。在骨傷科的臨床帶教中，需要我們帶教老師多多用心，補齊薄弱的知識結(jié)構(gòu)，在“舉一反三，言簡意賅”的帶教中，促使規(guī)培生對骨傷科產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，利用規(guī)培生將骨傷科知識融于臨床實踐的成就感，提高其臨床帶教效果。

三、實施個體化帶教應(yīng)當順勢而為

個體化教學(xué)就是根據(jù)不同的學(xué)生特點，以學(xué)生為中心，尊重每個學(xué)生，因時、因地、因材施教。帶教老師要根據(jù)學(xué)生的教育背景、知識結(jié)構(gòu)、所處階段及其心理特點等，為不同類型的規(guī)培生制定不同的個體化方案，使得帶教工作事半功倍，對規(guī)培生的教學(xué)管理更加“科學(xué)化和人性化”，因此，個體化教學(xué)的教育模式能為臨床培養(yǎng)出優(yōu)秀的骨傷科骨干人才[9]。

1.不同院校的骨傷科規(guī)培生

由于各醫(yī)學(xué)院校對臨床實習(xí)放寬，然而進入我院實習(xí)的規(guī)培生來自國內(nèi)的諸多院校，其學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)格和狀態(tài)也不盡相同，為此骨傷科帶教老師應(yīng)為之重視[10]。骨傷科從古發(fā)展至今天，是傳統(tǒng)和現(xiàn)代結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合完美典范。骨傷科實習(xí)的學(xué)生按其專業(yè)分為三類：西醫(yī)骨科、中醫(yī)骨傷科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)。其中中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)專業(yè)還分西醫(yī)院校和中醫(yī)院校的，是西醫(yī)骨科結(jié)合中醫(yī)骨傷，還是中醫(yī)骨傷結(jié)合西醫(yī)骨科，這需要我們帶教老師的骨傷科知識和技能學(xué)貫中西，根據(jù)骨傷科規(guī)培生不同院校的教育背景，制定出每一個規(guī)培生的個體化帶教方案，使得規(guī)培生與帶教老師產(chǎn)生良性的教學(xué)互動，提高教學(xué)質(zhì)量，提高規(guī)培生骨傷科臨床實戰(zhàn)技能。

2.不同學(xué)歷的骨傷科規(guī)培生

由于規(guī)培生學(xué)習(xí)骨傷科的途徑不同，骨傷科帶教應(yīng)根據(jù)學(xué)歷和學(xué)制的不同，進行分類教學(xué)[11]。規(guī)培生來源分為本科院校的骨傷科專業(yè)、師承的骨傷科專業(yè)、高等?？茖W(xué)校的骨傷專業(yè)。本科生學(xué)制較長的學(xué)生文化基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)較為扎實，接受能力相對較強，其講解側(cè)重于臨床技能和新技術(shù)。師承的骨傷科專業(yè)，跟師學(xué)習(xí)中偏于骨傷科實用能力的學(xué)習(xí)，其臨床處置骨傷患者的能力較強，但是相對基礎(chǔ)知識較差，需要側(cè)重講解基礎(chǔ)知識，將臨床實踐反饋回理論，讓學(xué)生知其然知其所以然。高等專科學(xué)校的骨傷專業(yè)，這類學(xué)生文化基礎(chǔ)差、臨床動手能力相對也差，其接受知識的能力有所差別，需要骨傷科帶教老師在基礎(chǔ)知識和臨床技能的講解中雙管齊下。

3.側(cè)重骨傷科規(guī)培生的臨證思維

哲學(xué)的理論具有最大普遍性，是極限真理，哲學(xué)是放之四海而皆準。著名骨傷科專家張宇[12]認為“哲學(xué)是一個臨床醫(yī)生一生的必修課”，骨傷科醫(yī)師亦在其中，需要學(xué)習(xí)骨傷科臨床診療的哲學(xué)思維。例如李勇強[13]指出骨傷科微創(chuàng)的思維“用最小的解剖損傷和生理干擾換取最好的療效，進而用最低的社會負擔(dān)和生物負擔(dān)獲得最佳的健康生活”。學(xué)者張宇[14]主張在骨傷科臨證中涉獵兵法、書法、武術(shù)等多學(xué)科知識啟發(fā)誘導(dǎo)規(guī)培生的臨床思維和決策。筆者在骨傷科臨床帶教中，始終將哲學(xué)自然辯證法融入其中，側(cè)重于《孫子兵法》十三篇的哲學(xué)思維應(yīng)用骨傷科臨證中指導(dǎo)臨床診療[15]，鼓勵研究并掌握骨傷科臨床診療思維及策略，并為之“勤務(wù)善務(wù)”和“務(wù)悟結(jié)合”。

4.提高骨傷科規(guī)培生的臨證技能

醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)，首先是培養(yǎng)具有臨床實用技能并能夠解決患者骨傷病痛的醫(yī)師，根據(jù)規(guī)培生的興趣特點和悟性，培養(yǎng)手法治療技能和手術(shù)治療技能。講解實用的脊柱梳理，例如脊柱定位旋轉(zhuǎn)中的羅氏正脊、馮氏正脊、韋氏正脊等；講解骨傷科相關(guān)的針刀療法，例如針刀松解治療扳機指、松解關(guān)節(jié)僵直、松解肌肉粘連、針刀翹撥復(fù)位骨折等；講解治療軟組織疼痛，例如神經(jīng)阻滯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)阻滯治療陳舊性扭挫傷、骶管灌注治療盤源性下腰痛等；骨傷科的臨床診療需要動手能力強，是一個好的內(nèi)科醫(yī)生加一雙靈巧的手[16]。帶教老師在骨傷診療技法傳承上多下功夫，讓學(xué)習(xí)者能夠高效便捷地掌握臨證技能，已備其獨立診療之需。

5.著重培養(yǎng)骨傷科規(guī)培生的醫(yī)德

骨傷科特別注重醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德培養(yǎng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的職業(yè)道德，是社會道德建設(shè)的重要組成部分。骨傷科有句話說得非常好，“正骨，正骨，己骨不正，何以正他人之骨”，說的就是骨傷科醫(yī)師醫(yī)德的事。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)受到社會各行各業(yè)的關(guān)注，為此骨傷科的帶教老師中采用“個體化”教學(xué)的同時，也要注重“個體化”模式的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，舉辦“仁心、愛心、慈悲之心”為主題的各類骨傷科人文文化活動，培養(yǎng)規(guī)培生熱愛專業(yè)，不圖名利，擁有“功成不必在我，功成必定有我”的格局和心態(tài)，樹立全心全意為患者服務(wù)的思想[17]。在“個體化”教學(xué)中參入并注重醫(yī)德教育是把骨傷科規(guī)培生培養(yǎng)成鐵桿骨傷科醫(yī)師的必經(jīng)途徑。

骨傷科的臨床生產(chǎn)實習(xí)是理論上升實踐的必經(jīng)階段，在“谷賤傷農(nóng)”的今天，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的骨傷科人才是骨傷科高等醫(yī)學(xué)教育的目標之一，時間短任務(wù)重，其規(guī)培生培養(yǎng)質(zhì)量的高低直接影響其能否勝任骨傷科的醫(yī)療工作，由于規(guī)培生來自不同的院校、擁有不同的基礎(chǔ)知識，其素質(zhì)和水平參差不齊，難免給骨傷科教學(xué)帶來負面影響，需要醫(yī)院教學(xué)單位在“勤務(wù)善務(wù)”和“務(wù)悟結(jié)合”[18]中不斷探索教學(xué)方法，根據(jù)規(guī)培生的具體情況，采用個體化教學(xué)方案可以大大提高教學(xué)質(zhì)量。但是成批量的培養(yǎng)大量的骨傷科醫(yī)學(xué)人才不是單單靠個體化教學(xué)實現(xiàn)的，我們在強調(diào)實用個體化教學(xué)的同時也要結(jié)合群體化教學(xué)，在取長補短中優(yōu)勢互補，發(fā)揮作用，同步推進，讓骨傷科的規(guī)培生學(xué)有所長，為社會輸送高質(zhì)量的骨傷科醫(yī)學(xué)人才。諸多學(xué)者[19]認為“為醫(yī)者，在于務(wù)，亦在于悟，務(wù)為悟之基礎(chǔ)，悟為務(wù)指明方向，所以要從務(wù)到悟再到務(wù)，從悟到務(wù)再到悟，勤務(wù)善悟，務(wù)悟結(jié)合，此法可放之四?！?，筆者認為骨傷科之“個體化教學(xué)”的“研究和實施”亦在其中。