張竹青 趙俊軍 李 平

大連醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院病理科，遼寧省大連市 116033

原發(fā)性腹膜后腫瘤是起源于腹膜后間隙相對罕見的腫瘤，惡性腫瘤較良性腫瘤更為多見，約占全身惡性腫瘤的0.1%[1]。原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤(Primary retroperitioneal leiomyosarcoma, PRLS)約占腹膜后軟組織腫瘤的20%[2]，因無特異性的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，與發(fā)生于腹膜后的其他軟組織腫瘤常難以鑒別，需依靠病理學(xué)檢查才能明確診斷。本研究回顧性分析8例PRLS的臨床病理特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對該腫瘤的認識和診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年10月—2020年9月我院診斷為PRLS的8例患者的臨床病理資料，其中男1例，女7例，年齡27～67歲，中位年齡51歲。

1.2 免疫組化染色方法 所用一抗CK(AE1/AE3)、Desmin、SMA、CD34、CD117、S100、DOG-1、HMB45及Ki-67試劑盒，均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。所有病例組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、常規(guī)石蠟包埋、切片，行HE染色和免疫組化染色。免疫組化方法采用EnVision法于羅氏自動免疫組化檢測儀進行。用已知的陽性切片作陽性對照，以PBS代替一抗作陰性對照。腫瘤細胞膜、細胞質(zhì)或細胞核出現(xiàn)淡黃色或棕褐色顆粒判定為陽性細胞。

結(jié)果判定：CK(AE1/AE3)、Desmin、SMA和HMB45于細胞質(zhì)出現(xiàn)淡黃色或棕褐色顆粒為陽性，CD34、CD117和DOG-1于細胞膜/細胞質(zhì)出現(xiàn)淡黃色或棕褐色顆粒為陽性，S100于細胞核/細胞質(zhì)出現(xiàn)淡黃色或棕褐色顆粒為陽性，Ki-67于細胞核出現(xiàn)淡黃色或棕褐色顆粒為陽性。所有病理切片均由2位高年資醫(yī)師復(fù)閱，確認所有病例病理診斷準確無誤，并進行隨訪了解患者生存情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 2例患者表現(xiàn)為腹部疼痛不適，1例患者是無意發(fā)現(xiàn)腹部包塊，5例患者為體檢發(fā)現(xiàn)，其中1例伴下肢放射性疼痛。

2.2 病理檢查 大體標本：8例腫瘤直徑為2.5～15.0cm，中位數(shù)為8.7cm。腫瘤切面實性，灰白，少數(shù)灰黃伴有壞死，質(zhì)地韌。鏡檢：8例腫瘤細胞形態(tài)均為梭形，細胞分化相對好或中等分化者呈平行束狀排列，胞漿嗜伊紅，細胞核居中，核兩端雪茄樣，細胞輕—中度異型，局部可見瘤巨細胞(圖1a)。差分化的瘤細胞異型性和多形性明顯，核大，深染，核分裂象易見，并可見病理性核分裂和多核瘤巨細胞，腫瘤細胞可向周圍組織侵襲，其中1例可見腎被膜受累(圖1b)。

圖1 腹膜后平滑肌肉瘤組織形態(tài)(HE)

免疫組化結(jié)果：Desim、SMA均為胞質(zhì)陽性表達(8/8)，DOG-1及S100表達均陰性(8/8)，AE1/AE3表達陰性(7/8)，CD34表達陰性(6/8)，HMB45表達陰性(4/4)，CD117灶陽(1/8)。見圖2及表1。

2.3 治療及隨訪 本組有7例經(jīng)手術(shù)治療，其中3例腫瘤完全切除，4例聯(lián)合臟器切除：腹腔鏡下腫瘤切除+右腎根治術(shù)1例，腹腔鏡下腫瘤切除+左腎根治術(shù)2例，腹腔腫瘤切除及肝部分切除1例。4例術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：追加化療+靶向治療1例，化療+放療1例，單純放療1例。1例為穿刺標本，首診即為腫瘤晚期伴全身多臟器轉(zhuǎn)移，家屬拒絕手術(shù)及放化療等治療。

電話隨訪時間截至2020年10月，本組7例獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間為3～48個月，中位隨訪時間為16個月，1例失訪。其中2例術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)時間7～8個月，分別于術(shù)后9個月、13個月因疾病進展死亡；1例為腫瘤晚期，全身多臟器轉(zhuǎn)移，無手術(shù)適應(yīng)證，拒絕放化療，首診3個月后死亡；1例伴肝、肺及腹腔轉(zhuǎn)移，行腹腔腫瘤切除、肝部分切除及左腎靜脈部分切除修補術(shù)，后規(guī)律化療及靶向治療，已隨訪48個月，疾病穩(wěn)定；3例腫瘤完全切除，隨訪時間3～20個月，均無復(fù)發(fā)。見表2。

圖2 腹膜后平滑肌肉瘤免疫組化檢查結(jié)果

表1 8例腹膜后平滑肌肉瘤患者的免疫組化表型

表2 8例腹膜后平滑肌肉瘤患者臨床資料及隨訪情況

3 討論

原發(fā)性腹膜后肉瘤少見，占所有軟組織肉瘤的12%～15%，PRLS是繼脂肪肉瘤之后第二位常見的軟組織肉瘤，多數(shù)起源于腹部靜脈如下腔靜脈、腎靜脈等[3]。因發(fā)病部位隱匿，腹膜后潛在間隙大，早期不易發(fā)現(xiàn)，臨床亦無特征性表現(xiàn)，只有當腫瘤生長對周圍組織和臟器產(chǎn)生壓迫或侵襲時，患者才會有腹部疼痛不適，或觸及腹部包塊。本組僅3例出現(xiàn)腹部不適疼痛(37.5%)，而5例(62.5%)為體檢發(fā)現(xiàn)，并無明顯臨床癥狀，因此常規(guī)體檢十分重要。影像學(xué)檢查是術(shù)前常用的篩查方法，CT和MRI可評價腫瘤大小、數(shù)目、邊界以及與周圍組織關(guān)系等起著十分重要的作用[4]，但該腫瘤在影像學(xué)上很難與其他腹膜后腫瘤如胃腸道外間質(zhì)瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等相鑒別，最終診斷需依賴病理組織學(xué)檢查。

PRLS大體形態(tài)表現(xiàn)為灰白結(jié)節(jié)狀，切面呈漩渦狀，可伴有出血、壞死，囊性變。通常體積較大，王關(guān)卉兒等[5]報道腫瘤直徑>8cm占48.4%，本組8例中有5例直徑≥8cm(62.5%)，這也充分體現(xiàn)了腹膜后腫瘤的生長特性。鏡下可見具有肌源性分化的梭形細胞呈束狀排列，可出現(xiàn)不同程度的異型性，并可見瘤巨細胞和核分裂，通常核分裂像≥5個/50HPF。此外，腫瘤細胞也可出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變異，如上皮樣、橫紋肌樣及顆粒樣變性[6]。免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細胞SMA、caldesmon和Desim彌漫強陽性，提示為平滑肌源性惡性腫瘤。少數(shù)病例也可表達AE1/AE3、CD34及S100。本組病例中有2例灶性表達CD34，1例灶性表達CD117，這與文獻報道[7]相一致。

PRLS需與具有梭形細胞形態(tài)的腫瘤相鑒別：(1)去分化脂肪肉瘤：去分化成分可以為平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤等，但同時含有分化性成分，即分化良好的脂肪肉瘤，經(jīng)廣泛取材較容易識別。(2)胃腸道外間質(zhì)瘤：約20%發(fā)生于腹膜后，腫瘤細胞常呈梭形或短梭形，也呈束狀或漩渦狀排列，與平滑肌肉瘤相似，主要依靠免疫組化來鑒別，該腫瘤彌漫強表達CD117、DOG1，而不表達肌源性標記，且存在c-kit或PDGFR基因的突變[8]。(3)腎血管平滑肌脂肪瘤：可見梭形的平滑肌細胞，部分可以上皮樣并伴有異型性，此外還有厚壁血管和不同比例的脂肪組織，腫瘤細胞可表達SMA、HMB45及S100[9]。(4)神經(jīng)源性腫瘤：腫瘤細胞為長條束狀的梭形細胞，常形成交替分布的細胞稀疏區(qū)和細胞豐富區(qū)，免疫組化表達神經(jīng)源性標記S100。

PRLS目前最有效的治療方法仍然是手術(shù)切除，完整切除腫瘤對降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險至關(guān)重要[10]，術(shù)前放療的作用尚不清楚，目前正在進行臨床試驗研究。對完全切除不確定的患者可考慮新輔助化療[11]。PRLS中有10%可局部復(fù)發(fā)，50%的患者5年內(nèi)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[3]。有研究顯示輔助治療系統(tǒng)的差異并不影響平滑肌肉瘤的局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及總生存率[12-13]。本組有1例行腹腔腫瘤切除、肝部分切除及左腎靜脈部分切除修補術(shù)，后規(guī)律化療及靶向治療，已隨訪48個月，疾病穩(wěn)定。也有大宗病例數(shù)據(jù)顯示，PRLS的5年局部復(fù)發(fā)率為21%，遠處轉(zhuǎn)移率為47%，對于術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者3年生存率(72.6%)與未行手術(shù)者(58.1%)相比，具有顯著性差異[14]。本組中有2例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，雖經(jīng)積極治療，生存期均較短(平均11個月)，考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān)。另外，影響總體生存率的因素還包括：腫瘤的大小、分級、組織學(xué)亞型、多灶性和完整切除[10,15]。

綜上所述，PRLS無特異性臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征，需靠病理學(xué)檢查明確診斷，手術(shù)治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較差。