李思佳 張 靜 劉 向 羅倩文 李前進(jìn)

1 華北理工大學(xué)研究生學(xué)院,河北省唐山市 063210； 2 河北省人民醫(yī)院腺體外科

男性隱匿性乳腺癌是一種臨床罕見(jiàn)疾病，目前國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道河北省人民醫(yī)院收治的1例男性隱匿性乳腺癌，以增加臨床醫(yī)生對(duì)其的認(rèn)識(shí)，避免因誤診誤治而延誤患者病情。

1 病例資料

患者男性，57歲。主因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋下無(wú)痛性腫物1年于2019年2月2日就診于河北省人民醫(yī)院門診并在局麻下行左側(cè)腋下腫物切除術(shù)。門診查體：左側(cè)腋下可觸及一腫物，大小約3.0cm×3.0cm，質(zhì)硬，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，無(wú)觸痛，局部皮膚發(fā)紅，腫物與周圍組織粘連。右側(cè)腋下未觸及明顯腫物及腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理回報(bào)：(左腋下腫物)浸潤(rùn)性癌，見(jiàn)多發(fā)神經(jīng)周圍浸潤(rùn)；結(jié)合免疫組化染色支持低分化腺癌。CK7(部分+)，CK20(-)，Villin(+)，CK5/6(-)，CK17(-)，P63(-)，P40(-)，S100(-)，Mammaglobin(-)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Ki-67活躍區(qū)陽(yáng)性率約30%。

遂于河北省人民醫(yī)院住院進(jìn)一步治療。既往高血壓病史半年，無(wú)服用激素類藥物及相關(guān)疾病家族史。入院查乳腺彩超示：雙側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯腺體組織，左側(cè)腋下淋巴結(jié)可見(jiàn)，左側(cè)腋下低回聲結(jié)節(jié)(形態(tài)欠規(guī)則，大小約13.5mm×13.8mm×8.8mm)，右側(cè)腋下未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)內(nèi)乳區(qū)、雙側(cè)鎖骨上下區(qū)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。乳腺M(fèi)RI示：雙側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯腫物。頭顱、胸、腹、盆腔CT平掃未見(jiàn)明顯異常。PET/CT示：左側(cè)腋窩一高代謝結(jié)節(jié)，(SUVmax 10.2，直徑約1.2cm，形態(tài)欠規(guī)則，密度不均勻，邊界清)。結(jié)合活檢病理，考慮惡性病變，余掃描范圍內(nèi)未見(jiàn)異常代謝。男性腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白9.21ng/ml(正常<7ng/ml)、鐵蛋白659.3ng/ml(正常：30～400ng/ml)。于2019年2月19日在全麻下行左側(cè)腋下病損擴(kuò)大切除術(shù)+左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：(1)(左腋下腫物)浸潤(rùn)性癌(圖1)，結(jié)合本次免疫組化染色及上次免疫組化染色傾向低分化腺癌。(圖2～5)ER(>90%，強(qiáng)+)，PR(90%，強(qiáng)—中等+)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(灶狀+)，HER-2(2+)，EGFR(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，P63(-),P120(膜+)，Ki-67陽(yáng)性率約20%。(2)(左腋窩腫物皮膚內(nèi)側(cè)、外側(cè)切緣)未見(jiàn)癌。(3)區(qū)域淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移3/8，分組如下：(第一水平)3/6；(第二水平)0/2。 FISH結(jié)果回報(bào)： HER-2陰性。于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理會(huì)診：結(jié)合免疫組化結(jié)果及形態(tài)學(xué)改變，符合低分化腺癌，考慮乳腺源性。切緣(-)。淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。結(jié)合上述查體、輔助檢查及病理結(jié)果，考慮診斷為男性隱匿性乳腺癌，根據(jù)第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)乳腺癌分期系統(tǒng)，該患者TNM分期為cT0 pN1a cM0 ⅡA期。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)已完成化療及放療，目前給予他莫西芬內(nèi)分泌治療，隨訪未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 (左腋下腫物)浸潤(rùn)性癌(HE，×100)

圖2 ER(>90%，強(qiáng)+)(IHC，×10)

圖3 PR(90%，強(qiáng)—中等+)(IHC，×10)

2 討論

隱匿性乳腺癌(Occult breast cancer,OBC)是臨床少見(jiàn)的特殊類型乳腺癌，國(guó)內(nèi)外OBC發(fā)病率占乳腺癌總發(fā)病率的0.3%～1%[1]，其中女性乳腺癌(Female breast cancer,FBC)中OBC占0.2%～0.9%。男性乳腺癌(Male breast cancer,MBC)亦是一種極少見(jiàn)的特殊類型乳腺癌，在乳腺癌中所占比例<1%，在男性惡性腫瘤中所占比例<1%[2]。而男性O(shè)BC則是一種非常罕見(jiàn)的MBC或OBC型。OBC通常以發(fā)現(xiàn)一側(cè)腋下腫物為首發(fā)癥狀，臨床查體或影像學(xué)檢查(如X線、彩超)均無(wú)法找到明顯的乳腺原發(fā)病變或遠(yuǎn)處病變，病理提示轉(zhuǎn)移性腺癌并考慮乳腺來(lái)源，目前尚無(wú)明確的診斷依據(jù)。MBC呈單峰年齡分布，通常發(fā)生在40～78歲之間，發(fā)病高峰在71歲，比呈雙峰年齡分布的FBC大約晚10年[3]。本例患者與OBC定義相符且發(fā)病年齡在好發(fā)范圍內(nèi)。

臨床上，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大而沒(méi)有找到原發(fā)病變時(shí)，關(guān)鍵在于確定其良、惡性，然后找到原發(fā)來(lái)源。大量研究表明，最常見(jiàn)的惡性腋窩腫物是乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其次是肺癌、消化道癌(如胃癌、結(jié)腸癌)、血液病、甲狀腺癌，卵巢癌和副乳腺癌。文獻(xiàn)研究報(bào)道，乳腺M(fèi)RI通常是尋找OBC中乳腺原發(fā)灶的首選方法，在大約2/3的人群中可以檢測(cè)到原發(fā)腫瘤[4]。對(duì)于OBC的診斷, 尤其是男性O(shè)BC的診斷中，在各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)的情況下應(yīng)盡早行病理檢測(cè)，不能因患者性別及乳腺觸診情況而忽略O(shè)BC的診斷可能。組織學(xué)檢查和免疫組化(IHC)檢測(cè)在乳腺癌的診斷中尤為重要。約95%的MBC表達(dá)雌激素受體(ER)和孕酮受體(PR)，這一比例高于FBC[5]，表明ER和PR在MBC生物學(xué)中起著關(guān)鍵作用，ER和PR的存在對(duì)決定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的原發(fā)病變是否為乳腺起著至關(guān)重要的作用。ER和PR陽(yáng)性且分化差的腺癌來(lái)源于乳腺的可能性較大。但ER、PR陰性并不能完全排除OBC的診斷。此外，OBC中IHC標(biāo)記物CK7、GATA-3、GCDFP-15、Mammaglobin通常為陽(yáng)性，CK20為陰性[6-7]。本例患者ER(>90%，強(qiáng)+)，PR(90%，強(qiáng)—中等+)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(灶狀+)，并且傾向低分化腺癌，以上進(jìn)一步證實(shí)男性O(shè)BC診斷。

由于男性O(shè)BC的罕見(jiàn)性，尚未發(fā)表大型隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)其治療暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)治療都是基于女性O(shè)BC的臨床試驗(yàn)[8]?？梢源_定的是，OBC以手術(shù)治療為主，主要手術(shù)方式包括改良根治術(shù)和僅行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(Axillary lymph node cleaning,ALND)。有研究表明，兩種術(shù)式在總生存期(OS)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故手術(shù)方式目前尚存爭(zhēng)議。但術(shù)后放療對(duì)腋窩轉(zhuǎn)移的OBC患者至關(guān)重要[9]。OBC的術(shù)后輔助治療與常規(guī)乳腺癌的治療方式基本一致，包括手術(shù)聯(lián)合化療、放療、內(nèi)分泌治療或分子靶向治療。

一般認(rèn)為，低分化的乳腺癌患者預(yù)后不佳，但OBC患者的情況正好相反。大多數(shù)預(yù)后研究表明，在類似的淋巴結(jié)階段，OBC的OS要略好于其他類型乳腺癌[10]。腋窩淋巴結(jié)狀況及年齡等均是影響男性O(shè)BC的預(yù)后因素。男性O(shè)BC可能有其自身的特點(diǎn)，需要對(duì)男性O(shè)BC的生物學(xué)特征進(jìn)行世界范圍的、多中心的臨床研究，以指導(dǎo)臨床診斷和治療。