程玲　程芳玲　吳牡丹　任苓　曾慶新

【摘要】 目的：探討二維超聲（two-dimensional ultrasonography，2DUS）結(jié)合三維超聲（three-dimensional ultrasonography，3DUS）在早孕期胎兒唇腭裂（cleft lip/palate，CL/P）畸形篩查診斷中的應(yīng)用研究。方法：選取2020年3月-2021年3月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行產(chǎn)前篩查的早孕期孕婦5 260例。所有孕婦均常規(guī)接受二維超聲及三維超聲篩查;并將引產(chǎn)或分娩結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。觀察所有胎兒的超聲篩查結(jié)果，比較2DUS、3DUS及2DUS聯(lián)合3DUS篩查診斷CL/P的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度。結(jié)果：5 260例孕婦共篩查5 384例胎兒，引產(chǎn)或分娩證實(shí)共存在CL/P 31例（0.6%），其中，左側(cè)19例，雙側(cè)6例，正中4例，不規(guī)則2例。2DUS篩查診斷CL/P真陽(yáng)性15例，假陽(yáng)性（誤診）10例，真陰性5 343例，假陰性（漏診）16例。3DUS篩查診斷CL/P真陽(yáng)性26例，假陽(yáng)性（誤診）6例，真陰性5 347例，假陰性（漏診）5例。2DUS聯(lián)合3DUS篩查診斷CL/P真陽(yáng)性31例，假陽(yáng)性（誤診）1例，真陰性5 352例，未出現(xiàn)假陰性（漏診）。三種診斷方式的敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中2DUS聯(lián)合3DUS檢查診斷CL/P的敏感度最高。結(jié)論：在早孕期CL/P畸形篩查及診斷過(guò)程中聯(lián)合使用2DUS和3DUS，可顯著提升敏感度，為臨床醫(yī)生提供更多的參考資料及依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 早孕期 唇腭裂 二維超聲 三維超聲

Application of Two-dimensional Combined with Three-dimensional Ultrasound in Screening and Diagnosis of Fetal Cleft Lip and Palate in Early Pregnancy/CHENG Ling， CHENG Fangling， WU Mudan， REN Ling， ZENG Qingxin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the application of two-dimensional ultrasound （2DUS） combined with three-dimensional ultrasound （3DUS） in the screening and diagnosis of cleft lip/palate （CL/P） malformations in early pregnancy. Method： A total of 5 260 early pregnant women who underwent prenatal screening in First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from March 2020 to March 2021 were selected. All pregnant women were routinely screened by two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound; the results of induced labor or delivery were used as the gold standard. The ultrasound screening results of all fetuses were observed， and the accuracy， sensitivity and specificity of 2DUS， 3DUS and 2DUS combined with 3DUS screening for CL/P were compared. Result： Among 5 260 pregnant women， 5 384 fetuses were screened， and 31 cases （0.6%） were confirmed to had CL/P by induced labor or delivery. Among them， left 19 cases， bilateral 6 cases， median 4 cases， irregular 2 cases. There were 15 CL/P true positives， 10 false positives （misdiagnosis）， 5 343 true negatives and 16 false negatives （missed diagnosis） by 2DUS screening. 3DUS screening diagnosed 26 CL/P true positives， 6 false positives （misdiagnosis）， 5 347 true negatives， and 5 false negatives （missed diagnosis）. 2DUS combined with 3DUS screening diagnosed 31 CL/P true positive cases， 1 false positive （misdiagnosis） cases， 5 352 true negative cases， no false negative cases （missed diagnosis）. The sensitivity comparison of the three diagnostic methods showed statistically significant difference （P<0.05）， and 2DUS combined with 3DUS showed the highest sensitivity in CL/P diagnosis. Conclusion： The combined use of 2DUS and 3DUS in the screening and diagnosis of CL/P malformation during early pregnancy can significantly improve sensitivity and provide more reference materials and basis for clinicians.

[Key words] Early pregnancy Cleft lip and palate Two dimensional ultrasound Three dimensional ultrasound

First-author’s address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.039

唇腭裂（cleft lip/palate，CL/P）是產(chǎn)科臨床當(dāng)中較為常見(jiàn)的一種胎兒面部畸形，即便CL/P并不屬于致死性畸形之一，但是其會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生較大的影響[1]。CL/P不僅會(huì)對(duì)患兒的正常吞咽、咀嚼、吸吮及外觀產(chǎn)生影響，同時(shí)還會(huì)對(duì)患兒的心理、認(rèn)知、聽(tīng)力及語(yǔ)言等產(chǎn)生不良影響，不管是對(duì)患兒家庭還是患兒自身都產(chǎn)生了較大的心理及經(jīng)濟(jì)壓力[2]。與此同時(shí)，絕大部分的CL/P通常會(huì)合并出現(xiàn)其他方面的畸形，比如染色體異常、骨骼系統(tǒng)畸形及中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形等，因此，進(jìn)行產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性具有十分重要的作用及意義[3]。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始在胎兒唇裂的篩查診斷當(dāng)中使用超聲技術(shù)，且隨著不斷發(fā)展、提高的超聲診斷技術(shù)及設(shè)備，已經(jīng)能夠在妊娠中晚期通過(guò)產(chǎn)前超聲診斷出絕大部分的CL/P[4]。當(dāng)前臨床中針對(duì)胎兒CL/P使用超聲診斷時(shí)，絕大部分還是局限在妊娠的中晚期當(dāng)中，但是在這時(shí)診斷CL/P，過(guò)大的孕周并不適合實(shí)施更進(jìn)一步的遺傳學(xué)檢查，因此不利于及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估胎兒預(yù)后[5]。而如果胎兒不僅僅患有CL/P，同時(shí)還合并存在其他異常及畸形時(shí)通常會(huì)終止妊娠;而此時(shí)引產(chǎn)不僅會(huì)大大增加風(fēng)險(xiǎn)，還不利于孕婦的生理及心理健康[6]。假如可以在孕11～13+6周早孕期及時(shí)的診斷CL/P，則能夠?qū)ι鲜鋈秉c(diǎn)進(jìn)行有效的規(guī)避[7]。在妊娠12周之前，主要的胎兒器官都已形成，在此時(shí)超過(guò)80%畸形都已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)，因此，在早孕期對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)篩查具有十分重要的臨床意義[8]。但是目前臨床當(dāng)中針對(duì)在早孕期篩查診斷CL/P的研究及報(bào)道都較為少見(jiàn)。本次研究選取2020年3月-2021年3月在本院行產(chǎn)前篩查的早孕期孕婦5 260例，聯(lián)合使用二維超聲（two-dimensional ultrasonography，2DUS）結(jié)合三維超聲（three-dimensional ultrasonography，3DUS），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月-2021年3月在本院行產(chǎn)前篩查的早孕期孕婦5 260例。其中，雙胎124例，單胎5 136例，年齡20～45歲，平均（31.6±2.4）歲;孕周 11～13+6周。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>20歲;②孕婦均自愿接受超聲篩查;③臨床資料齊全者;④有隨訪(fǎng)資料者;⑤月經(jīng)規(guī)律者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①家族當(dāng)中既往沒(méi)有胎兒畸形史;②孕期未合并相關(guān)母嬰并發(fā)癥者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 儀器：彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)：E8，廠(chǎng)家：美國(guó)GE，探頭：C1-5，探頭頻率：1～5 MHz;容積探頭：型號(hào)為RM6C，容積頻率為4～8 MHz。

1.2.1 2DUS檢查 孕婦呈仰臥位，依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（ISUOG）中提出的胎兒早孕期超聲檢查指南的相關(guān)內(nèi)容來(lái)實(shí)施細(xì)致的掃查，觀察胎心搏動(dòng)、絨毛膜數(shù)、測(cè)量頭臀長(zhǎng)，評(píng)估主要的胎兒生理解剖結(jié)構(gòu)。測(cè)量頸后透明帶掃描（NT）時(shí)，確定胎兒姿勢(shì)自然，且常規(guī)獲取標(biāo)準(zhǔn)顏面部正中矢狀的檢查切面，盡可能地放大圖像，顯示胎兒的上胸部及頭部，測(cè)量胎兒NT。與此同時(shí)，對(duì)測(cè)量NT平面中腭線(xiàn)長(zhǎng)度及形態(tài)、是否有鼻骨、鼻尖高度進(jìn)行細(xì)致觀察，下頜是否出現(xiàn)后縮且位置情況等。假如胎兒腭線(xiàn)發(fā)生異常時(shí)，進(jìn)一步實(shí)施檢查：獲取正中矢狀的檢查切面之后，向左右將探頭進(jìn)行小角度的擺動(dòng)（扇形狀），獲得旁正中矢狀的檢查切面，對(duì)上腭線(xiàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)的觀察，確認(rèn)異常的腭線(xiàn)。然后將探頭旋轉(zhuǎn)，對(duì)上頜牙槽突弓及鼻后三角實(shí)施掃查，對(duì)常規(guī)2DUS檢查圖像進(jìn)行儲(chǔ)存。

1.2.2 3DUS檢查 針對(duì)胎兒出現(xiàn)腭線(xiàn)異常時(shí)，進(jìn)一步實(shí)施3DUS檢查。采集數(shù)據(jù)：初始平面為胎兒NT的正中矢狀檢查切面，圖像的采集質(zhì)量設(shè)置成最大（MAX）模式，設(shè)置容積的角度為30°，啟動(dòng)超聲檢查功能，將所采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存。分析數(shù)據(jù)：應(yīng)用4Dview來(lái)實(shí)施圖像分析。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）將引產(chǎn)或分娩結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察所有胎兒的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果。（2）與金標(biāo)準(zhǔn)相比，2DUS篩查診斷CL/P的情況。（3）與金標(biāo)準(zhǔn)相比，3DUS篩查診斷CL/P的情況。3DUS診斷唇腭裂標(biāo)準(zhǔn)：唇裂位置回聲中斷;腭裂時(shí)合并上牙槽突斷裂。（4）與金標(biāo)準(zhǔn)相比，2DUS聯(lián)合3DUS篩查診斷CL/P的情況。2DUS聯(lián)合3DUS診斷唇腭裂標(biāo)準(zhǔn)：其中任意一種方法提示陽(yáng)性者即陽(yáng)性。（5）比較三種不同診斷方式的臨床效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有胎兒的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 5 260例孕婦共篩查5 384例胎兒，引產(chǎn)及分娩證實(shí)共存在CL/P 31例（0.6%），其中，左側(cè)19例，雙側(cè)6例，正中4例，不規(guī)則2例。

2.2 2DUS篩查診斷CL/P的情況 2DUS篩查診斷CL/P真陽(yáng)性15例，假陽(yáng)性（誤診）10例，真陰性5 343例，假陰性（漏診）16例，見(jiàn)表1。

2.3 3DUS篩查診斷CL/P的情況 3DUS檢查篩查診斷CL/P真陽(yáng)性26例，假陽(yáng)性（誤診）6例，真陰性5 347例，假陰性（漏診）5例，見(jiàn)表2。

2.4 2DUS聯(lián)合3DUS篩查診斷CL/P的情況 2DUS聯(lián)合3DUS篩查診斷CL/P真陽(yáng)性31例，假陽(yáng)性（誤診）1例，真陰性5 352例，未出現(xiàn)假陰性（漏診），見(jiàn)表3。

2.5 三種診斷方式的臨床效能 三種診斷方式的準(zhǔn)確率和特異度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三種診斷方式的敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中2DUS聯(lián)合3DUS檢查診斷CL/P的敏感度最高。見(jiàn)表4。

3 討論

伴隨著不斷發(fā)展的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)水平，人們更加注重生活質(zhì)量，而絕大部分孕婦的一項(xiàng)現(xiàn)實(shí)需求就是優(yōu)生優(yōu)育[9]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，目前篩查產(chǎn)前畸形的方式逐漸多樣化，但超聲檢查是其中最為重要且最常見(jiàn)的一種[10]。CL/P是臨床中最常見(jiàn)的一種顏面部先天性畸形，導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因?yàn)樵谂咛r(shí)期鼻突及上頜突發(fā)生融合障礙;而雙側(cè)唇裂或者單側(cè)唇裂則主要是因?yàn)樯项M突雙側(cè)或一側(cè)上頜突未能跟相同內(nèi)側(cè)的鼻突發(fā)生愈合;正中裂則主要是因?yàn)閮?nèi)側(cè)鼻突在中線(xiàn)良好愈合[11]。CL/P屬于一種遺傳性的疾病類(lèi)型，致病原因多樣且復(fù)雜[12]?，F(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)表明，孕婦生活的方式、行為及環(huán)境等都會(huì)對(duì)CL/P的發(fā)生產(chǎn)生影響[13]。而CL/P近年來(lái)在臨床中的發(fā)病率持續(xù)升高，不管是對(duì)孕婦自身還是社會(huì)均產(chǎn)生十分大的負(fù)擔(dān)[14]。

目前臨床中篩查胎兒畸形的主要方式就是超聲檢查，但是常規(guī)2DUS只能對(duì)某一位置實(shí)施有效檢查，局限性較高。隨著超聲儀器的不斷升級(jí)及醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的持續(xù)提高，臨床中有效診斷唇裂比率有了顯著提升，因?yàn)橹車(chē)浗M織結(jié)構(gòu)的影響，診斷腭裂是產(chǎn)科一直以來(lái)的難點(diǎn)及重點(diǎn)[15]。尤其是在孕婦的妊娠中晚期，可以通過(guò)超聲直接檢查的聲像圖特征準(zhǔn)確的進(jìn)行臨床診斷[16]。但是在妊娠中晚期才診斷畸形，對(duì)臨床處理十分不利，如果需要終止繼續(xù)妊娠，會(huì)增加孕婦的引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并損傷其身心健康[17]。在早孕期使用超聲診斷CL/P有一定的難度，因此，想要對(duì)胎兒的唇腭部進(jìn)行完整評(píng)估，離不開(kāi)多切面的超聲掃查。但是這樣會(huì)使檢查時(shí)間顯著增加，且要求檢查醫(yī)師在檢查技巧方面有更高的水平;并且將胎兒暴露在超聲能量中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不符合臨床的倫理要求[18]。

本研究結(jié)果提示，三種診斷方式的敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中2DUS聯(lián)合3DUS檢查診斷CL/P的敏感度最高。與2DUS檢查相比，3DUS的優(yōu)勢(shì)包括以下幾個(gè)方面：第一，操作簡(jiǎn)化，3DUS檢查只需要采集某個(gè)2DUS檢查切面，且可在短時(shí)間內(nèi)自動(dòng)生成數(shù)據(jù)并存儲(chǔ)[19]。尤其是在孕婦早孕期時(shí)，3DUS檢查的取樣框能夠?qū)⒄麄€(gè)胎兒的上腹部及頭部充分包括。不需要像2DUS檢查只有通過(guò)對(duì)探頭方向進(jìn)行改變才能對(duì)鼻后三角結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查[20]。第二，3DUS檢查能夠獲得胎兒鼻后三角的立體三維圖像，能夠?qū)τ搽竦牧Ⅲw整體結(jié)構(gòu)形態(tài)進(jìn)行有效顯示。與2DUS檢查相比，3DUS檢查可以顯示更多的硬腭情況及信息;且對(duì)層切進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，能夠?qū)切越Y(jié)構(gòu)的詳細(xì)情況進(jìn)行清晰的顯示[21]。第三，能夠隨時(shí)反復(fù)分析，更利于細(xì)致分析胎兒的顏面部。3DUS檢查的容積圖像更加豐富、生動(dòng)且直觀，從而可以為臨床醫(yī)生提供更多的診斷參考資料及數(shù)據(jù)。第四，3DUS檢查能夠在橫切平面中對(duì)腭裂的走向及范圍進(jìn)行顯示，而且可以在每層冠狀切面圖像中對(duì)腭回聲的連續(xù)性情況進(jìn)行清晰的顯示[22]。

鼻后三角重點(diǎn)的觀察內(nèi)容為胎兒的鼻后三角底邊是否完整，且牙槽有無(wú)突裂;這一切面在評(píng)估繼發(fā)腭方面的價(jià)值較低[23]。而胎兒的上牙槽軸切面則能夠?qū)^發(fā)腭及唇腭裂進(jìn)行同時(shí)顯示，是臨床診斷腭裂十分重要的一個(gè)檢查切面[23]。通常來(lái)說(shuō)，胎兒在腹中的體位狀態(tài)通常是自然彎曲的，想要在早孕期中獲得理想的上頜軸切面存在一定的難度。而通過(guò)3DUS檢查能夠較為輕易地獲得這一檢查切面，通過(guò)3DUS檢查的各種成像技術(shù)，都能夠?qū)ι涎啦弁还那闆r進(jìn)行顯示[24]。3DUS檢查的成像技術(shù)之一，MAX成像可以對(duì)數(shù)據(jù)中最高的回聲區(qū)域進(jìn)行優(yōu)先顯示，進(jìn)而能夠?qū)μ侯伱娌康南嚓P(guān)骨性空間及結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行直觀、快速的顯示，進(jìn)而可以更加直觀、形象的顯示骨性腭裂[25]。

綜上所述，在早孕期CL/P畸形篩查及診斷過(guò)程中聯(lián)合使用2DUS和3DUS，可顯著提升敏感度，并為臨床醫(yī)生提供更多的參考資料及依據(jù)。

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（收稿日期：2021-11-09） （本文編輯：張爽）