黃友鋒　陳惠洪　劉昌明　王曉宏　黃樹龍　黃星華

【摘要】 目的：觀察輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）術(shù)后聯(lián)合使用體外物理振動排石（external physical vibration lithecbole，EPVL）治療老年腎結(jié)石的臨床效果。方法：選取2018年3月-2020年3月福建省寧德市閩東醫(yī)院收治的經(jīng)RIRS術(shù)后存在殘余腎結(jié)石的老年患者81例為研究對象，按隨機(jī)對照分配法將其分為對照組（n=39）及觀察組（n=42）。對照組使用多飲水加排石藥物等保守治療排石，觀察組采用EPVL治療。比較兩組一般資料、術(shù)后血肌酐（serum creatinine，Scr）及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、結(jié)石清除情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后7 d尿中見石率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后7、14 d及術(shù)后1個月的結(jié)石排凈率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組血Scr及血NGAL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6 d，兩組血尿、尿常規(guī)中白細(xì)胞陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后14 d及術(shù)后1個月，觀察組血尿、尿常規(guī)中白細(xì)胞陽性率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：RIRS術(shù)后聯(lián)合使用EPVL治療老年腎結(jié)石的臨床效果良好，安全有效，顯著提高排石率。

【關(guān)鍵詞】 尿石癥 體外物理振動排石 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)

Clinical Research of RIRS Combined with EPVL in the Treatment of Renal Calculi in Elderly Patients/HUANG Youfeng， CHEN Huihong， LIU Changming， WANG Xiaohong， HUANG Shulong， HUANG Xinghua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 043-047

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of retrograde intrarenal surgery （RIRS） combined with external physical vibration lithecbole （EPVL） in the treatment of renal calculi in elderly patients. Method： A total of 81 elderly patients with residual kidney stones after RIRS surgery admitted to Mindong Hospital of Ningde City from March 2018 to March 2020 were selected as the research objects， and they were divided into control group （n=39） and observation group （n=42） according to the randomized controlled allocation method. The control group was treated with more drinking water and stone removal drugs， and the observation group was treated with EPVL. The general data， postoperative serum creatinine （Scr）， neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL） and stone clearance were compared between the two groups. Result： The urolithiasis rate in observation group was higher than that in control group 7 d after surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone removal rate of the observation group was significantly higher than those of the control group at 7， 14 d and 1 month after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. 7 d after surgery， blood Scr and blood NGAL of the two groups were compared， there were no significant differences （P>0.05）. 6 d after surgery， there were no statistical significance in hematuria and the positive rate of white blood cells in urine routine between the two groups （P>0.05）; the hematuria and positive rate of white blood cells in urine routine in the observation group were lower than those in the control group at 14 d and 1 month after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no serious complications in both groups. Conclusion： The clinical effect of RIRS combined with EPVL in the treatment of elderly renal calculi is good， safe and effective， and significantly improves the stone removal rate.

[Key words] Urolithiasis External physical vibration lithecbole Retrograde intrarenal surgery

First-author’s address： Mindong Hospital of Ningde City， Fujian Province， Fu’an 355000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.011

尿石癥是泌尿外科的常見病之一，其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率逐年升高。全球約12%的人口受尿石癥的困擾，近年來美國成年人尿石癥的年累積發(fā)病率約0.9%[1]。在我國尿石癥屬于高發(fā)疾病，南方可高達(dá)5%～10%，年新發(fā)病率（150～200）/10萬人，且近年來有增加趨勢[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）逐漸成為治療上尿路結(jié)石的一種主流手段。老年腎結(jié)石患者多伴有心、肺、關(guān)節(jié)等疾病，對RIRS術(shù)后如增加運(yùn)動、多飲水等保守促排殘石的方案耐受不佳，故臨床上如何促進(jìn)老年患者RIRS術(shù)后排石值得深入研究。體外物理振動排石（EPVL）是結(jié)石領(lǐng)域比較新穎的治療方法，利用簡諧振動產(chǎn)生的推動、懸浮、渦流、慣性四大效應(yīng)促進(jìn)結(jié)石排出，老年腎結(jié)石RIRS術(shù)后聯(lián)合EPVL治療的臨床效果目前尚無文獻(xiàn)報道。本研究選擇在福建省寧德市閩東醫(yī)院行RIRS術(shù)后存在殘余結(jié)石的81例老年腎結(jié)石患者，采用隨機(jī)對照的方法，分析RIRS術(shù)后聯(lián)合EPVL的治療效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2020年3月福建省寧德市閩東醫(yī)院收治的老年腎結(jié)石經(jīng)RIRS術(shù)后存在殘余結(jié)石的患者81例為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②上尿路結(jié)石（結(jié)石最大直徑≤2.5 cm）行RIRS術(shù)后，無感染、泌尿系出血等并發(fā)癥;③RIRS術(shù)后6 d行泌尿系超聲及腹部平片檢查（部分X線陰性結(jié)石加行雙腎CT平掃），提示腎盞內(nèi)殘余結(jié)石;④RIRS術(shù)中探查輸尿管無梗阻，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示雙J管位置良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管狹窄、梗阻、泌尿系畸形、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石;②合并同側(cè)腎重度積水者;③重度肥胖（BMI>35 kg/m2）者。按隨機(jī)對照分配法將患者分為對照組（n=39）及觀察組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后進(jìn)行，患者知情同意。

1.2 材料和儀器 手術(shù)器械包括輸尿管軟鏡（德國STORZ）、輸尿管硬鏡（德國Wolf）、導(dǎo)絲（美國COOK）、鈥激光系統(tǒng)（美國科醫(yī)人PowerSuite）、Friend-Ⅱ型體外物理振動排石機(jī)（鄭州富健達(dá)）等。

1.3 方法 （1）對照組RIRS術(shù)后使用常規(guī)保守方案促排石，包括：①每天飲水量>3 000 mL;②給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊[生產(chǎn)廠家：安斯泰來制藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000681，規(guī)格：0.2 mg×10粒/盒]0.2 mg ，每晚1次，口服;靜脈滴注間苯三酚注射液（生產(chǎn)廠家：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20057106，規(guī)格：4 mL︰40 mg×6支/盒）120～200 mg，1次/d;中成藥尿石通丸（生產(chǎn)廠家：東莞市亞洲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10980086，規(guī)格：

4 g×10袋/盒）4 g，2次/d;③健側(cè)臥位休息、采取頭低腳高位的姿勢等促排石。（2）觀察組RIRS術(shù)后第6天開始使用Friend-Ⅱ型體外物理振動排石機(jī)行排石治療。在治療前30 min囑患者飲水1 000 mL，并靜脈推注呋塞米注射液[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021912，規(guī)格：2 mL︰20 mg×10支/盒]20 mg，囑憋尿，在超聲的監(jiān)控下觀察膀胱的充盈程度及腎盂腎盞的擴(kuò)張程度。待腎盂腎盞輕度擴(kuò)張及膀胱充盈后開始EPVL治療。啟動Friend-Ⅱ型體外物理振動排石機(jī)，設(shè)計排石路徑，結(jié)合術(shù)前CTU檢查三維重建，評估腎下盞和腎盂夾角，配合超聲監(jiān)控，使目標(biāo)腎盞開口朝向下，可選取俯臥位、健側(cè)臥位、斜仰臥位。在主振動器與患者身體接觸部位均勻涂抹耦合劑，保持光滑，啟動主振動器（振動頻率2 800次/min，振幅5 mm），配合副振動器（振動頻率1 500次/min，振幅5 mm），并傾斜治療床。工作原理為主振波源產(chǎn)生的高能驅(qū)動作用（推動效應(yīng)）、副振波源離心振動作用（懸浮效應(yīng)）、主副振波的協(xié)同流體作用（渦流效應(yīng)）、排石床臺位置變化產(chǎn)生的自身慣性導(dǎo)向（慣性效應(yīng)），通過這四大效應(yīng)將殘余石渣推壓至腎盂內(nèi)后通過輸尿管排出。治療過程中超聲觀察結(jié)石位置變化及排出情況，一次治療時間為6～10 min，可以重復(fù)操作2～3次，結(jié)束后囑患者排尿，使用結(jié)石濾網(wǎng)收集結(jié)石標(biāo)本。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者RIRS術(shù)后7 d尿中見石率，術(shù)后7、14 d結(jié)石排凈率及術(shù)后1個月結(jié)石排凈率。結(jié)石排凈率以泌尿系超聲及腹部平片檢查（部分X線陰性結(jié)石加行雙腎CT平掃）評估。另隨訪觀察術(shù)后7 d腎功能相關(guān)指標(biāo)（血Scr、血NGAL）和術(shù)后6、14 d及術(shù)后1個月尿常規(guī)，記錄EPVL術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、殘石直徑、結(jié)石CT值、結(jié)石成分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)后排石情況比較 兩組患者均完成RIRS手術(shù)，觀察組42例患者RIRS術(shù)后順利完成EPVL治療。EPVL治療后，觀察組患者陸續(xù)排石，術(shù)后7 d尿中見石率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后7、14 d及術(shù)后1個月的結(jié)石排凈率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后7 d腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，兩組血Scr及血NGAL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后尿常規(guī)情況比較 術(shù)后6 d，兩組血尿、尿常規(guī)中白細(xì)胞陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后14 d及術(shù)后1個月，觀察組血尿、尿常規(guī)中白細(xì)胞陽性率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 觀察組術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況 EPVL治療后有2例患者下排石床后出現(xiàn)頭暈，3例出現(xiàn)患側(cè)皮膚輕微發(fā)紅瘙癢，予休息后均緩解，無腎絞痛、發(fā)熱、石街等并發(fā)癥。

3 討論

上尿路結(jié)石的治療手段包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡下碎石、腹腔鏡下切開取石等。近些年來，隨著泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及一次性輸尿管軟鏡的普及，RIRS治療上尿路結(jié)石因其有微創(chuàng)、術(shù)中轉(zhuǎn)向靈活、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)[3-5]報道，RIRS在治療高齡患者的上尿路結(jié)石方面表現(xiàn)出良好的效果和安全性。Emiliani等[6]報道了在一些極度高齡（年齡≥80歲）患者腎結(jié)石的RIRS治療中，和年輕人組相比有同樣的治療效果，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。但是和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比，RIRS術(shù)后較低的結(jié)石清除率仍讓臨床困擾[7-8]。RIRS術(shù)后結(jié)石清除率和結(jié)石的硬度、大小、位置、腎下盞長度及與腎盂夾角大小等因素密切相關(guān)，術(shù)后一般通過鼓勵患者大量飲水、增加運(yùn)動量、倒立等方法促排石。老年患者常合并心肺功能減退、關(guān)節(jié)疾病等，執(zhí)行常規(guī)的被動排石方法有時存在各種問題。因此，如何提高老年患者RIRS術(shù)后的結(jié)石清除率，值得臨床深入研究。

Friend-Ⅱ體外物理振動排石機(jī)是新型的半自動化輔助主動排石的治療系統(tǒng)。首先通過內(nèi)置在機(jī)械臂中的上置振動器的橫向加速度使得結(jié)石和腎盂、腎盞分離，從而留出空間促使結(jié)石移動;然后配合排石床的下置振動器采用簡諧振動引導(dǎo)，發(fā)生的縱向加速度促使結(jié)石向預(yù)定方向移動，結(jié)合調(diào)整的床體姿態(tài)，促使腎盞內(nèi)殘余結(jié)石排出。WU等[9]前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石行體外沖擊波碎石術(shù)后加用EPVL治療，能有效地促進(jìn)結(jié)石排出。XU等[10]研究發(fā)現(xiàn)EPVL可明顯提高腎結(jié)石患者RIRS及體外沖擊波碎石術(shù)后的結(jié)石清除率，且無并發(fā)癥。ZHANG等[11]報道上尿路結(jié)石患者RIRS術(shù)后聯(lián)合EPVL治療，其術(shù)后4周結(jié)石清除率高達(dá)91.11%，而未接受EPVL治療組結(jié)石清除率僅為51%。

輸尿管軟鏡手術(shù)后恢復(fù)較快，老年患者一般術(shù)后1 d就可以下床活動及正常飲食。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管雙J管，其支撐作用能夠緩解術(shù)后輸尿管黏膜水腫引起的排空不通暢，并可以促進(jìn)術(shù)后結(jié)石的排出[12]。術(shù)后5～7 d，隨著腎盂及輸尿管黏膜水腫消退、術(shù)中腎盞內(nèi)血塊被吸收等因素，術(shù)中鈥激光粉碎后形成的小石渣逐漸排出。本中心較早開展Storz電子輸尿管軟鏡及多種一次性輸尿管軟鏡行RIRS手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～7 d復(fù)查，腎內(nèi)容易排出的小結(jié)石一般均已順利排出，這和Dauw等[13]報道的基本一致。此時腎內(nèi)殘留的結(jié)石往往受制于腎盂腎下盞夾角過小、腎盞頸狹長、腎內(nèi)解剖變異等原因難以排出[14-15]。本研究中觀察組于術(shù)后6 d聯(lián)合EPVL治療，有33例患者當(dāng)天見排石，術(shù)后7 d的尿中見石率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后7、14 d及術(shù)后1個月的結(jié)石排凈率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組42例患者中術(shù)后1個月有39例排石干凈無殘留，未排盡的3例均為高齡伴大負(fù)荷腎結(jié)石，受限于手術(shù)時間導(dǎo)致術(shù)后殘石量大，單用EPVL治療效果不佳，最終使用體外沖擊波碎石后再次聯(lián)合EPVL治療排盡結(jié)石。而對照組39例患者術(shù)后1個月僅27例排石干凈，充分表明了聯(lián)合EPVL治療能有效地促進(jìn)結(jié)石排出。

在并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后6 d未行EPVL治療前，兩組血尿、尿常規(guī)中白細(xì)胞陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組聯(lián)合EPVL治療后，術(shù)后14 d及術(shù)后1個月，血尿、尿常規(guī)中白細(xì)胞陽性率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。筆者考慮原因?yàn)槁?lián)合EPVL治療后腎內(nèi)石渣排出，故減少了繼發(fā)泌尿系感染以及血尿的風(fēng)險。腎結(jié)石目前觀點(diǎn)為一種慢性病，部分患者存在復(fù)發(fā)及多次手術(shù)可能，特別是對于老年腎結(jié)石患者[16]，故需考慮治療手段對腎功能的影響。NGAL是一種脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，在腎損傷時被釋放到血液和尿液中，其血液內(nèi)水平在腎損傷2 h內(nèi)即可升高，是反應(yīng)早期腎功能損害的良好指標(biāo)[17]。觀察組聯(lián)合EPVL治療后血Scr及NGAL和對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明未引起或加重腎損傷，另外無腎絞痛、發(fā)熱等嚴(yán)重并發(fā)癥，充分證明了EPVL治療的安全性。

本研究也存在一定的不足之處：（1）老年腎結(jié)石的病例數(shù)偏少，為單中心試驗(yàn)，后續(xù)筆者將聯(lián)合本地區(qū)醫(yī)聯(lián)體多家醫(yī)院加大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對照研究。另外兩組70歲以上患者占比均不高，觀察組中位數(shù)年齡為66.5歲，最大年齡為76歲。EPVL對極度高齡（≥80歲）患者的臨床療效需進(jìn)一步研究。（2）本研究的隨訪時間截止到術(shù)后1個月，時間較短，對EPVL術(shù)后有無遠(yuǎn)期并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況需要更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，本研究為RIRS術(shù)后聯(lián)合使用EPVL治療老年腎結(jié)石提供了臨床依據(jù)，證明了其安全有效，排石率高，并發(fā)癥少，可作為老年腎結(jié)石患者治療的一種良好方案。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文編輯：姬思雨）