徐秋香，馬森，劉箐

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南部院區(qū) 麻醉科復(fù)蘇室，上海201112）

護理質(zhì)量敏感指標（nurse sensitive quality indi- cators，NSI）作為指導臨床實踐，評估護理質(zhì)量的重要手段， 已被驗證是進行護理質(zhì)量持續(xù)改進的科學方法[1]，近年來，國外研究中NSI 的?？苹厔萑找婷黠@，針對不同?？啤⒉煌膊SI 的研究日漸豐富[2-3]。目前我國?？芅SI 的發(fā)展尚不成熟，多為引進國外研究成果，研究方向集中在ICU、兒科、產(chǎn)科等科室。 麻醉恢復(fù)室亦稱麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）， 作為患者術(shù)后進行嚴密觀察和生命體征監(jiān)測甚至治療的醫(yī)療單元，其護理質(zhì)量與圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全息息相關(guān)， 而有關(guān)麻醉恢復(fù)室NSI 構(gòu)建的相關(guān)報道極少。 如何建立一套科學實用的麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量評價指標體系，是恢復(fù)室管理者面臨的難題。本研究通過檢索國內(nèi)外文獻， 采用德爾菲法構(gòu)建了麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感性指標，并對指標涵義進行解釋與量化，以期為麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量管理及患者護理質(zhì)量安全提供更直觀的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 成立敏感指標研究小組 研究小組共5 名成員，其中主任護師1 名，副主任護師1 名，主管護師2 名， 護師1 名。 均為從事麻醉護理或護理管理人員，主要負責函詢問卷的編制，確定函詢專家，對資料進行收集、整理、統(tǒng)計分析等。

1.2 擬定指標體系框架 檢索國內(nèi)外的數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Spring、Cochrane Library、 中國萬方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫等，檢索建庫至2020 年1 月國內(nèi)外關(guān)于麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量指標文獻。英文檢索詞為：“post anesthesia care unit/PACU”、“quality indicator/quality assessment/index of nursing care”、“sensitive quality indicator”； 中文檢索詞為：“麻醉恢復(fù)室”、“質(zhì)量指標/評價”、“敏感性指標”。 經(jīng)過標題與摘要的篩選、去重與濾過以及通讀全文，最終確定相關(guān)有效文獻[4-8]。 依據(jù)Donabedian[9]提出的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果” 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式將有效文獻涉及的指標進行歸類。 并請5 名專家(非函詢專家)組成評價小組，結(jié)合《三級甲等醫(yī)院評審細則》等文件，對指標的名稱、 計算公式的合理性以及資料收集的可行性進行分析，最終篩選出24 項麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感性指標初選條目。函詢問卷包括3 部分。（1）問卷說明：將本研究的背景、目的及意義進行闡述；（2）正文：即麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感性指標條目意見表， 專家依據(jù)Likert 5 級評分法對各指標的重要性、 計算公式的合理性及數(shù)據(jù)收集的可操作性進行評分， 即不重要（1 分）、不太重要（2 分）、一般重要（3 分）、重要（4 分）、非常重要（5 分），在意見欄中專家可提出自己的建議， 對指標進行刪除或增加并寫出理由；（3）專家情況調(diào)查表：包括一般資料（即從事麻醉或麻醉護理工作的年限、學歷、職稱）及對各項指標的判斷依據(jù)和熟悉程度。 專家對指標的熟悉程度分5 個等級為很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0.0。 判斷依據(jù)主要從理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、專家直覺4 個方面分大、中、小3 個等級進行評分[10]，量化表見表1。

表1 判斷依據(jù)量化表

1.3 確定函詢專家 選擇合適的函詢專家是Delphi 問卷調(diào)查法的關(guān)鍵。 本研究專家納入的標準為:（1）來自三級甲等醫(yī)院的麻醉醫(yī)師和麻醉復(fù)蘇室護理或護理管理人員；（2）本科及以上學歷；（3）在麻醉科工作10 年以上，具有中級職稱；（4）自愿積極參加此研究。 根據(jù)專家入選標準最終選取來自全國8家三級甲等綜合醫(yī)院的30 名專家進行專家咨詢，專家分別來自上海、北京、江蘇、浙江、江西、山東。

1.4 專家函詢 函詢分2 輪進行，首輪函詢結(jié)束后整理分析專家意見，進行問卷修改，對重要性均分≤4 和（或）變異系數(shù)（CV）≥0.3 的指標予以剔除，并修改計算公式合理性、 數(shù)據(jù)收集可操作性均分≤4 和（或）CV≥0.3 的指標，從而形成第2 輪函詢問卷。 問卷以電子形式通過郵件發(fā)送至各函詢專家，2 次函詢時間間隔4 周。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用Excel 2010 進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析。 專家的積極性用有效問卷回收率表示； 專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）用專家的判斷依據(jù)（Ca）與熟悉程度（Cs）的均值表示； 專家的意見集中程度以專家對各指標重要性評分的均數(shù)與標準差來表示， 各指標重要性評分均數(shù)越大，標準差越小表明該指標越重要，專家意見越集中；專家意見的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）反映。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 30 名專家中， 麻醉醫(yī)師7 名，麻醉護士15 名，護理管理人員8 名。專家學歷情況：本科11 名，碩士16 名，博士3 名。 工作時間：工作10～20 年10 名，21～30 年13 名，30 年以上7 名。 專家職稱情況：中級職稱9 名，高級職稱21 名。

2.2 專家的積極性和權(quán)威性 第1 輪發(fā)放問卷30份，有效回收28 份，有效回收率93%；第2 輪發(fā)放問卷28 份，有效回收28 份，有效回收率100%。收回的有效問卷大于發(fā)放問卷的70%即為有效函詢[11]，說明本研究專家有極高的積極性。Cr≥0.7 為可被接受的范圍[12]，提示專家的權(quán)威性較高。 2 輪函詢專家的Cr 值分別為0.849、0.876，見表2。

表2 專家的權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見集中程度 第1 輪函詢專家對24項初選指標重要性評分的均值為3.16～5.00，標準差為0～0.94；第2 輪函詢針對第1 輪函詢后形成的20 項指標重要性評分均數(shù)為4.21～5.00， 標準差為0～0.88。 說明經(jīng)過2 輪函詢專家的意見集中程度逐漸提高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)CV 反映專家組對麻醉恢復(fù)室質(zhì)量指標賦值的意見波動程度，值越小，說明專家意見越一致，一般要求CV＜0.3。2輪函詢各指標變異系數(shù)均＜0.3， 第1 輪函詢中，CV＞0.2 的指標數(shù)為7 個，占29.2%，說明專家對各指標的重要性存在一定的分歧。 綜合專家意見對指標條目修改后進行的第2 輪函詢結(jié)果顯示CV＞0.2的指標數(shù)為1，占5%，表明專家對各指標的意見趨于一致。 協(xié)調(diào)系數(shù)W 反映專家對指標評價意見的分歧程度， 值在0～1，W 值越大表示專家意見協(xié)調(diào)程度越高。 2 輪函詢專家對指標的重要性、合理性、可行性3個維度的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 值為0.313～0.342，協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明專家對研究結(jié)果有較高的一致認同率。 見表3。

表3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.5 指標篩選結(jié)果 經(jīng)2 輪Delphi 問卷函詢，結(jié)合專家意見，經(jīng)研究小組集體評議進行指標篩選，最終確定了5 項結(jié)構(gòu)指標，10 項過程指標及5 項結(jié)果指標，護理質(zhì)量敏感性指標結(jié)果及計算公式見表4。

表4 麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感性指標（S，分）

表4 麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感性指標（S，分）

敏感性指標結(jié)構(gòu)指標床護比不同級別護士的配置專科護理培訓考核合格率急救物資完好率PACU 護士離職率過程指標復(fù)蘇期異常指標觀察及處理合格率身份識別正確率給藥技術(shù)準確率轉(zhuǎn)運交接過程安全合格率轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準正確執(zhí)行率復(fù)蘇單書寫合格率患者身體約束率PACU 入室低體溫率非計劃二次插管率復(fù)蘇延遲發(fā)生率結(jié)果指標非計劃拔管發(fā)生率復(fù)蘇期嚴重并發(fā)癥搶救成功率非計劃轉(zhuǎn)入ICU 率患者及家屬滿意度復(fù)蘇期醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率計算公式同期麻醉護士人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)實際開放床位數(shù)同期麻醉護士各級別人數(shù)/麻醉護士總?cè)藬?shù)護理培訓考核合格人數(shù)/麻醉護士總?cè)藬?shù)急救物品、藥品完好例數(shù)/急救物品、藥品總例數(shù)同期麻醉護士離職人數(shù)/統(tǒng)計周期末麻醉護士在職人數(shù)+統(tǒng)計周期內(nèi)麻醉護士離職人數(shù)同期觀察處理準確例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)觀察總例數(shù)同期患者身份識別正確例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者總?cè)藬?shù)同期給藥技準確例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)給藥總例數(shù)同期轉(zhuǎn)運交接過程安全合格例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)轉(zhuǎn)運總例數(shù)同期周轉(zhuǎn)標準正確執(zhí)行例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)周轉(zhuǎn)總?cè)藬?shù)同期復(fù)蘇單書寫合格例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)復(fù)蘇單總例數(shù)同期復(fù)蘇期患者身體約束例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)復(fù)蘇患者總?cè)藬?shù)同期PACU 入室低體溫患者數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)入PACU 患者總?cè)藬?shù)同期非計劃二次氣管插管患者數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)術(shù)后氣管拔除患者總?cè)藬?shù)同期入PACU 超過3 h 的患者數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)入PACU 患者總?cè)藬?shù)同期氣管導管非計劃性拔管例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)氣管插管總例數(shù)同期復(fù)蘇期嚴重并發(fā)癥搶救成功例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)嚴重并發(fā)癥搶救人數(shù)同期非計劃性轉(zhuǎn)入ICU 患者數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU 患者總?cè)藬?shù)出復(fù)蘇室前患者及家屬滿意例數(shù)/滿意度調(diào)查患者及家屬總?cè)藬?shù)同期復(fù)蘇期獲得醫(yī)院感染人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)復(fù)蘇患者總?cè)藬?shù)重要性得分4.82±0.47 4.54±0.73 4.93±0.26 4.75±0.51 4.29±0.88 4.89±0.41 4.71±0.45 4.68±0.66 4.61±0.62 4.57±0.56 4.21±0.72 4.43±0.78 4.39±0.49 4.64±0.55 4.79±0.41 4.96±0.19 4.86±0.52 4.57±0.73 4.32±0.47 4.36±0.72 CV 0.10 0.16 0.05 0.11 0.21 0.08 0.10 0.14 0.13 0.12 0.17 0.18 0.11 0.12 0.09 0.04 0.11 0.16 0.11 0.16

3 討論

3.1 指標體系構(gòu)建的科學性與可靠性 Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模式作為國際上普遍應(yīng)用、成熟的醫(yī)療質(zhì)量評價模式，其科學性已被業(yè)內(nèi)廣泛認可。此研究參考霍普金斯循證護理學理論，在指標初步設(shè)計時即參考相關(guān)證據(jù)， 結(jié)合本土化的專家意見選取證據(jù)級別更高、更客觀敏感的指標，從而彌補了德爾菲法的不足之處， 保證了本次研究的科學性。 本研究所選專家涉及臨床麻醉或麻醉護理管理等領(lǐng)域，具有豐富的臨床麻醉與復(fù)蘇管理經(jīng)驗，30 名專家的學歷、職稱、職務(wù)能夠較好地代表麻醉護理質(zhì)控與麻醉科的護理水平。 本研究中，2 輪函詢有效問卷的回收率＞90%，體現(xiàn)專家對本研究的積極性高，2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均在0.8 以上， 保證了專家的權(quán)威性。 專家意見的Kendall’s W 的顯著性檢驗P＜0.01，說明本研究結(jié)果可靠性高。

3.2 建立麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量敏感性指標的意義目前國外?？谱o理質(zhì)量敏感性指標的發(fā)展已成熟和系統(tǒng)化，近年我國?？谱o理快速穩(wěn)健發(fā)展，但?？谱o理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建并未跟上多學科發(fā)展的步伐。麻醉護理專科在中國的發(fā)展較晚，因而對麻醉恢復(fù)室的護理研究尚屬于起步階段。 作為術(shù)后患者蘇醒，生命體征監(jiān)測以及治療的綜合性醫(yī)療單元，麻醉恢復(fù)室護理質(zhì)量安全評價體系的建立有助于麻醉護理人員在復(fù)蘇患者的過程中預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的麻醉或手術(shù)并發(fā)癥， 從而為患者提供高質(zhì)量和安全的護理。

本研究圍繞“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”確立了各環(huán)節(jié)重點指標及其計算公式。 在結(jié)構(gòu)指標方面， 專家對“?？谱o理培訓考核合格率”意見較集中，這是專家重視對?？谱o士能力培養(yǎng)的體現(xiàn)， 麻醉專科護士身負臨床麻醉護理、健康教育、?？乒芾砼c建設(shè)等多重使命，一方面，確保麻醉醫(yī)師有充足的時間與精力為患者提供高質(zhì)量的麻醉醫(yī)療服務(wù)， 另一方面需對麻醉科整體護理質(zhì)量進行把控， 因此護理管理者培養(yǎng)出優(yōu)秀合格的麻醉?？谱o士是提升臨床麻醉護理質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié)； 過程指標是在護理結(jié)構(gòu)屬性影響下護理活動的具體實踐。 過程指標注重患者的體驗，“復(fù)蘇期異常指標觀察及處理合格率”作為本研究過程指標的重要內(nèi)容，體現(xiàn)麻醉?？谱o士對患者復(fù)蘇期的護理照顧能力，符合過程指標“以患者為中心”的理念；結(jié)果指標是患者接受醫(yī)療服務(wù)后其健康狀態(tài)所發(fā)生的變化，專家將“患者及家屬滿意度”納入指標體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的宗旨，對醫(yī)療機構(gòu)而言，滿足患者需求無疑是長久之戰(zhàn)。此次研究符合現(xiàn)階段下我國?？谱o理質(zhì)量敏感性指標的發(fā)展要求，構(gòu)建的指標需進行臨床應(yīng)用和驗證以不斷完善指標體系，從而達到麻醉護理?？谱o理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

敏感指標是質(zhì)量管理者的重要抓手，從敏感指標入手，有助于管理者以點帶面地進行重點管理。 值得注意的是，管理者在體驗客觀的指標值帶來方便的同時，應(yīng)以數(shù)字為線索，把握數(shù)字背后的事實和道理。