龔德，王穎敏，鐘麗容，賈萌萌，劉婷，趙娟娟，李琨

（1.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510030；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州510120）

神經(jīng)源性膀胱功能障礙 （neurogenic bladder dysfunction, NBD），又稱為神經(jīng)源性下尿路功能障礙（neurogenic lower urinary tract dysfunction, NLUTD），是指由于神經(jīng)控制機(jī)制紊亂而導(dǎo)致的各種下尿路功能障礙，表現(xiàn)為一系列的儲尿和/或排尿問題[1]。神經(jīng)源性膀胱功能障礙可出現(xiàn)于多種神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷中，如脊髓損傷、脊柱裂、多發(fā)性硬化等。而患有神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者往往受到生理與心理的雙重打擊，包括多種尿路并發(fā)癥對患者健康的損害；出現(xiàn)漏尿時的尷尬與恐懼情緒以及復(fù)雜的排尿管理措施所帶來的生活負(fù)擔(dān)等等[2-3]。 目前神經(jīng)源性膀胱功能障礙仍難以治愈， 對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的專業(yè)化管理以及指導(dǎo)其自我管理的過程， 依然是促進(jìn)患者回歸日常生活的重要環(huán)節(jié)。 越來越多的評估技術(shù)、 管理措施等也被應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱功能障礙，幫助患者改善其膀胱問題。當(dāng)前，各國、各組織相繼發(fā)表了一些針對神經(jīng)源性膀胱功能障礙的臨床實踐指南， 但指南中針對神經(jīng)源性膀胱功能障礙的評估與管理建議并不完全統(tǒng)一。因此，本研究采用ADAPTE 指南整合方法[4]，整合現(xiàn)有指南中針對神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理相關(guān)的推薦意見，以期為臨床工作者提供合理化建議， 從而更好地指導(dǎo)臨床實踐， 并為我國神經(jīng)源性膀胱功能障礙臨床指南的更新與改進(jìn)提供參考。

1 方法

1.1 準(zhǔn)備階段

1.1.1 成立指南整合小組 指南整合小組由7 人組成，包括循證護(hù)理專家、神經(jīng)源性膀胱功能障礙?？谱o(hù)理專家、康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長、康復(fù)科一線護(hù)理人員等，均具有5 年及以上的相關(guān)工作經(jīng)驗。小組成員的學(xué)歷包括本科、碩士以及博士，職稱包括副教授、副主任護(hù)師、主管護(hù)師以及研究生。小組成員之間不存在任何利益沖突，且本研究未涉及相關(guān)企業(yè)資助。1.1.2 確定指南的主題 為了解神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者護(hù)理中的相關(guān)問題，指南整合小組成員進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索以及閱讀分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。 之后，對利益相關(guān)人群進(jìn)行訪談，包括1 名醫(yī)院護(hù)理管理者、4 名神經(jīng)源性膀胱功能障礙護(hù)理專家、2 名神經(jīng)源性膀胱功能障礙診療專家、8 名神經(jīng)源性膀胱功能障礙臨床一線護(hù)理人員以及12 名神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者。

綜合上述方法，明確了在神經(jīng)源性膀胱功能障礙的評估與管理證據(jù)在應(yīng)用過程中存在以下不足：（1）神經(jīng)源性膀胱功能障礙的分類方式不統(tǒng)一，臨床實踐過程中缺乏分類明確、 操作簡便的分類方式，以至于臨床護(hù)理人員難以迅速區(qū)分患者的膀胱功能類型。 （2）對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的評估程序尚不完善，多集中于對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的癥狀評估，針對患者的心理社會評估易被忽略。 （3）盡管目前針對神經(jīng)源性膀胱功能障礙的管理已經(jīng)有了公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)—間歇導(dǎo)尿， 然而有關(guān)最佳間歇導(dǎo)尿方式 （包括清潔消毒方式、 導(dǎo)管材料、導(dǎo)尿頻率等）的證據(jù)依然不足，導(dǎo)致其在臨床實踐中依然存在差異。 （4）對于其他作為輔助的神經(jīng)源性膀胱功能障礙管理措施，在臨床實踐中對它們的適用條件的把握尚有不足，從而可能出現(xiàn)濫用、誤用、應(yīng)用不及時等問題。 根據(jù)以上結(jié)果，最終確定了5 個指南主題，即神經(jīng)源性膀胱功能障礙的分類、病史采集、相關(guān)檢查、導(dǎo)尿建議、輔助膀胱管理措施。

1.1.3 確定指南整合的可行性 在指南網(wǎng)站、 相關(guān)協(xié)會網(wǎng)站以及數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行初步檢索， 發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外已存在部分神經(jīng)源性膀胱功能障礙相關(guān)指南，指南內(nèi)容豐富范圍全面， 能夠為該指南整合提供充分的證據(jù)資源。

1.2 指南整合階段

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 采用PIPOH 原則進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。其中，P（population）為應(yīng)用人群：神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者；I（intervention）為干預(yù)措施：神經(jīng)源性膀胱功能障礙的評估與管理；P（professional）為指南使用者： 對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行評估與管理的衛(wèi)生保健人員；O（outcome）為結(jié)局指標(biāo)：排尿形態(tài)的改善情況；H（healthcare setting）為指南應(yīng)用的場所： 對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行評估與管理相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 中文關(guān)鍵詞為“神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性下尿路功能障礙、神經(jīng)源性尿道、神經(jīng)源性尿失禁、評估、檢查、導(dǎo)尿、管理、指南、共識、最佳實踐、系統(tǒng)評價、Meta 分析、薈萃分析”，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行計算機(jī)檢索；英文關(guān)鍵詞包括“neurogenic bladder, neurogenic lower urinary tract dysfunction, neuro-urology, assessment, examination,management, guide, guideline, consensus, recommendation, review, systematic review, Meta-analysis”檢索美國國立指南數(shù)據(jù)庫 （National Guideline Clearinghouse, NGC），國際指南協(xié)作組（Guidelines International Network,GIN），新西蘭指南研究組（New Zealand Guidelines Group，NZGG），加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO），蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）， 英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）， 世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization,WHO），歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology，EAU）， 國際尿控協(xié)會（International Continence Society, ICS），PubMed, Web of Science 及EMBase。 檢索時限為2009 年1 月—2019 年11 月。 檢索策略以PubMed 為例，如圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 由2 名小組成員進(jìn)行獨立的文獻(xiàn)篩選。 指南納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）循證指南，基于循證醫(yī)學(xué)和/或?qū)＜夜沧R制定的指南， 具有明確的證據(jù)質(zhì)量和/或推薦強(qiáng)度的分級；（2）開發(fā)者為某學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、團(tuán)體或政府；（3）同一機(jī)構(gòu)制定的同種疾病指南的最新版本；（4） 指南中包含與神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的評估、膀胱管理等相關(guān)的護(hù)理建議。 指南排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）翻譯、綜述后的非原始指南；（2）信息不全的非完整版指南，如指南解讀、摘要、討論稿、草案和節(jié)選等；（3）單純性專家共識、建議；（4）非中、英文指南。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II，AGREE II）對指南的范圍及目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯的獨立性共6 個方面進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價[5-6]。 由2 名小組成員對指南進(jìn)行進(jìn)一步評估， 以確保指南檢索策略與指南選題相符，以及證據(jù)、證據(jù)描述與推薦意見之間具有一致性。 此外，由上述專家對指南中的推薦意見也進(jìn)行評價，包括：（1）指南中的推薦意見所針對人群與該指南整合相一致；（2）推薦意見在當(dāng)前臨床環(huán)境中有充足的實施條件；（3）推薦意見與國內(nèi)立法、文化等方面相適宜。

1.2.4 起草整合的指南初稿 根據(jù)指南主題與指南整合標(biāo)準(zhǔn)，對納入的指南進(jìn)行推薦意見的整合。指南整合標(biāo)準(zhǔn)具體包括：（1）當(dāng)某一主題僅在1 篇指南中被提及并作為推薦意見時，將其納入整合的指南中；（2）當(dāng)某一主題在多篇指南中均被作為推薦意見時，將其納入整合的指南中；（3）當(dāng)某一主題僅在系統(tǒng)評價中被提及并具有相應(yīng)的證據(jù)支持時， 將其納入整合的指南，并由組內(nèi)專家進(jìn)行分析確認(rèn)。將篩選出的指南推薦意見按照既定主題進(jìn)行歸類， 起草指南草案。 本指南中的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級依據(jù)GRADE 系統(tǒng)2011 版進(jìn)行界定[7-8]。

1.3 完成階段

1.3.1 神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者論證 根據(jù)初步整合的指南草案，自行設(shè)計《神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理調(diào)查表》，每條推薦意見包含“接受”、“不接受”、“由醫(yī)護(hù)人員決定”3 種選項。 選取廣州市某三級甲等綜合性醫(yī)院康復(fù)科16 例神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2 專家論證 邀請醫(yī)院護(hù)理管理者、 神經(jīng)源性膀胱功能障礙醫(yī)師、 神經(jīng)源性膀胱功能障礙?？谱o(hù)士以及循證護(hù)理專家，依據(jù)FAME 原則評價指南草案的可行性（feasible），適宜性(appropriateness)，意義性(meaningfulness)，有效性(effectiveness)[9]。 邀請專家共7 名，年齡（41.42±4.50）歲，工作年限（23.86±6.81）年，學(xué)歷均在本科及以上，職稱均在中級及以上。 經(jīng)過專家論證，再次修訂指南草案，并最終確定其中推薦意見的證據(jù)等級和推薦級別。

2 結(jié)果

2.1 納入指南的一般情況 初步納入指南45 篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入5 篇指南[10-14]。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。 納入的5 篇指南分別來自中國、加拿大和歐洲地區(qū)，發(fā)表機(jī)構(gòu)/組織包括中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會、歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology, EAU）、加拿大泌尿協(xié)會（Canadian Urological Association, CUA）、英國國家健康與臨床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、國際尿控協(xié)會（International Continence Society,ICS）。 1 篇指南為神經(jīng)源性膀胱護(hù)理的指南[10]，2 篇為神經(jīng)源性膀胱的臨床指南[11-12]，2 篇為神經(jīng)源性膀胱中尿失禁的臨床指南[13-14]。 納入指南的基本特征見表1。

圖2 文獻(xiàn)的篩選流程

表1 納入指南的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 納入的5 篇指南在AGREE II 各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分如表2 所示。 5 篇指南的評價總分在5～6 分，5 篇指南的評價結(jié)果為推薦，1 篇指南為修改后推薦。

表2 納入指南的AGREE II 得分（%）

2.3 指南內(nèi)容分析和評價結(jié)果

2.3.1 指南內(nèi)容分析 最終納入的指南共5 篇，將相關(guān)內(nèi)容整合為神經(jīng)源性膀胱功能障礙的定義與分類、病史采集、相關(guān)檢查、導(dǎo)尿建議、輔助膀胱管理措施共5 個方面。 （1）分類，主要指針對神經(jīng)源性膀胱功能障礙的分類建議（來自4 篇指南[10-12，14]）；（2）病史采集，包括生理癥狀評估（來自5 篇指南[10-14]），心理社會因素評估（來自2 篇指南[13-14]）；（3）相關(guān)檢查，包括體格檢查（來自4 篇指南[10-11，13-14]），實驗室/影像學(xué)檢查（來自3 篇指南[10-12]），以及尿流動力學(xué)檢查（來自5 篇指南[10-14]）；（4）導(dǎo)尿建議，包括間歇導(dǎo)尿（來自4 篇指南[10-12，14]），留置導(dǎo)尿（來自4 篇指南[10-12，14]）；（5）輔助膀胱管理措施，包括行為訓(xùn)練（來自3 篇指南[10-11，13]），盆底肌訓(xùn)練（來自2 篇指南[10，13]）。

2.3.2 指南內(nèi)容評價結(jié)果 納入的指南針對神經(jīng)源性膀胱功能障礙的評估與管理共計94 條推薦意見，指南整合小組對其進(jìn)行內(nèi)容一致性與可行性評價，經(jīng)過分析討論剔除了部分條目。 如英國國家健康與臨床卓越研究所推薦的“向已知有腎臟并發(fā)癥高風(fēng)險的人提供影像尿動力學(xué)檢查”， 通過查閱全文，發(fā)現(xiàn)文中缺乏對該項推薦意見的解讀以及對相關(guān)證據(jù)的解釋，難以判斷該推薦意見與其證據(jù)間的一致性。此外，臨床專家認(rèn)為，影像尿動力學(xué)檢查需要大量的人力物力資源，檢查過程耗時較長，時間經(jīng)濟(jì)成本較高。 目前， 國內(nèi)僅有極少數(shù)醫(yī)療單位能夠開展該項目，現(xiàn)有臨床情境下難以實現(xiàn)該推薦意見。因此，本次指南整合暫不考慮該推薦意見。 最終，本次指南整合選擇了證據(jù)檢索策略與指南選題相符，具有明確證據(jù)支持，證據(jù)描述恰當(dāng)以及證據(jù)解釋與推薦意見相一致的共計29 條推薦意見，隨后進(jìn)入指南論證階段。

2.4 指南整合論證

2.4.1 神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者論證結(jié)果 《神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理調(diào)查表》顯示，每條推薦意見中患者的接受比例為87.5%～100%，不接受比例為0～12.5%， 由醫(yī)護(hù)人員決定比例為0～12.5%，提示該指南在患者間的接受度較好。 患者不接受的推薦意見包括“間歇導(dǎo)尿隨訪”，“膀胱沖洗”以及“膀胱按摩”。

2.4.2 專家論證結(jié)果 專家對本指南選題的意義充分認(rèn)可， 并對指南整合過程中的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性進(jìn)行了肯定。 在對26 條指南條目進(jìn)行論證后，考慮到我國臨床實踐實際，最終決定刪除6 條推薦意見。隨后，專家對剩余的20 條推薦逐一審核，并確定每個條目的推薦級別。根據(jù)專家論證結(jié)果，修訂并完善最終指南，形成《神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理實踐指南》，見表3。

表3 《神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理臨床護(hù)理實踐指南》推薦意見

續(xù)表3

3 討論

3.1 整合的神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理實踐指南具有較好的科學(xué)性與實用性 在科學(xué)性方面，本研究從指南小組的成立到指南內(nèi)容的論證，每一步均嚴(yán)格遵循ADAPTE 指南整合步驟，對神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理相關(guān)指南進(jìn)行了詳盡的篩選、內(nèi)容評價以及證據(jù)整合。經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索與篩選， 該研究最終納入5 篇循證指南， 采用ADREE II 對納入指南進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，以保證每篇指南的科學(xué)性。 結(jié)果顯示，5 篇指南在各領(lǐng)域的得分均＞60%，5 篇指南在各領(lǐng)域的平均得分均在80%以上， 提示納入指南的質(zhì)量較高。 在實用性方面， 本研究通過患者論證與專家的FAME 論證，最終確定了膀胱功能分類、病史采集、相關(guān)檢查、導(dǎo)尿建議、輔助膀胱管理措施5 個指南主題，共計20 條推薦意見：（1）在膀胱功能分類中，推薦臨床醫(yī)護(hù)人員依據(jù)具體目的， 在不同時機(jī)選用相適宜的分類方式。 （2）在病史采集方面，推薦醫(yī)護(hù)人員在常規(guī)病史內(nèi)容采集之外， 加強(qiáng)對患者心理社會方面的評估。（3）在相關(guān)檢查方面，在常規(guī)體格檢查與實驗室檢查的基礎(chǔ)上， 強(qiáng)烈推薦為患者進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查。（4）在導(dǎo)尿建議方面，間歇導(dǎo)尿依然是金標(biāo)準(zhǔn)，并推薦為患者提供一次性、親水型無菌導(dǎo)尿管，以及充分的健康宣教與年度隨訪。 （5）在輔助排尿措施方面，推薦每位患者都使用排尿日記， 此外針對患者的排尿行為訓(xùn)練也值得考慮， 而一些排尿方式 （例如Crede 手壓法、Valsalva 屏氣法） 在使用前還需謹(jǐn)慎評估。 本研究有關(guān)神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理的證據(jù)較為系統(tǒng)、全面，內(nèi)容貼近臨床，適合臨床實踐者使用。

3.2 神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理的相關(guān)證據(jù)質(zhì)量仍有待提高，部分爭議內(nèi)容仍需進(jìn)一步研究

3.2.1 膀胱功能的分類 目前國內(nèi)外均無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，各種分類方式均有其優(yōu)勢。 我國指南中推薦的以尿流動力學(xué)結(jié)果為基礎(chǔ)的分類方法（如Madersbacher分類法[16]）能夠細(xì)致區(qū)分患者的膀胱逼尿肌與尿道括約肌的活動功能情況，但也稍顯復(fù)雜；歐洲泌尿外科協(xié)會、 加拿大泌尿?qū)W會指南推薦的Panicker 分類法更簡便清晰[11-12，15]，但其僅以損傷部位作為分類標(biāo)準(zhǔn)， 對患者膀胱逼尿肌與尿道括約肌的評估可能會出現(xiàn)偏差；國際尿控協(xié)會提出的是SALE 分類[14]，雖然也是主要依據(jù)病變部位進(jìn)行分類， 但是考慮到了不同病因的區(qū)別。對于臨床實踐而言，根據(jù)實際目的不同而采用相適宜的分類方法或許更值得推薦。 例如：（1）在患者初入院時，較為簡便清晰的Panicker分類法能夠幫助醫(yī)護(hù)人員短時間內(nèi)對患者進(jìn)行區(qū)分[15]，從而盡早地為患者提供相適應(yīng)的醫(yī)療措施，如對于脊髓(腦橋下-骶髓上)病變的患者，其逼尿肌往往過度活動，從而易導(dǎo)致其發(fā)生尿液反流，醫(yī)護(hù)人員早期區(qū)分出這類患者后， 能夠盡早關(guān)注其上尿路情況，并及時采取措施保護(hù)患者上尿路功能。 （2）對于住院一段時間的患者，隨著相關(guān)輔助檢查，特別是尿流動力學(xué)檢查的完善， 以尿流動力學(xué)結(jié)果為依據(jù)的分類方法（如Madersbacher 分類法[16]）得以實施，從而幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解患者的膀胱功能， 為進(jìn)一步的醫(yī)療與護(hù)理措施提供依據(jù)。（3）在對不同病因的神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行整體研究時，SALE分類法或許能有所幫助[14]。

3.2.2 病史采集 除了常見病史的采集外， 對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者排尿相關(guān)生活質(zhì)量、 生活方式、社會支持等方面的評估也是必要的。神經(jīng)源性膀胱功能障礙對患者生活的影響是不容小覷的。 對于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者， 其不僅受到多種膀胱并發(fā)癥（如尿路感染、腎積水、腎炎等）的威脅，還往往因為膀胱功能障礙而出現(xiàn)難以預(yù)料的尿失禁，使患者感到恐懼、 失去控制以及難以參與社交及日常活動。 Brillhar 等[17]調(diào)查了美國范圍內(nèi)的230 名神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的生活質(zhì)量與生活滿意度。 結(jié)果顯示，受試者的生活質(zhì)量不僅低于健康本科生和城市老年人，其同樣低于腎透析患者的總體平均得分。 此外，也有研究顯示，神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的抑郁程度明顯高于健康人群，且膀胱問題是影響其社會參與和日常生活的最重要因素之一[18-19]。 因此，有必要對這類患者進(jìn)行心理社會方面的評估，以確?；颊咴诳祻?fù)過程中保持積極正向的心理狀態(tài)。

3.2.3 相關(guān)檢查 除了常規(guī)的體格檢查與輔助檢查外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些特異性的檢查技術(shù)相繼被用于神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者， 如膀胱冰水試驗[20]、氨甲酰甲膽堿超敏試驗[21]、尿道括約肌肌電圖[22]、體感誘發(fā)電位等[23]，在臨床實踐中還應(yīng)注意各檢查的適應(yīng)證與禁忌證， 并與其他檢查結(jié)果相結(jié)合以綜合判斷。 而尿動力學(xué)檢查目前仍是檢查神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者膀胱功能的重要措施。 其中影像尿動力學(xué)檢查， 由于其較高的成本要求與技術(shù)要求，目前仍難以在國內(nèi)臨床中普遍應(yīng)用。 尿動力學(xué)檢查時使用生理膀胱充盈速率和近體溫的生理鹽水，以及患者日常使用的膀胱日記也都是被推薦的。另外，指南中也提出，既往提出的DLPP＞40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 作為上尿路損害風(fēng)險顯著增加的臨界值或許并不適用于成年神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者[11]，仍需更多、更高質(zhì)量的研究確定其臨界值。

3.2.4 導(dǎo)尿建議 間歇導(dǎo)尿依然是對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行膀胱管理的金標(biāo)準(zhǔn)。 目前國內(nèi)所采用的清潔間歇導(dǎo)尿（clean intermittent catheterization,CIC）和無菌間歇導(dǎo)尿（sterile intermittent catheterization, SIC）雖然能夠基本滿足臨床醫(yī)護(hù)人員與患者的需求，但若綜合考量操作難度與導(dǎo)管感染問題，歐洲泌尿外科協(xié)會指南[11]中提出的部分無菌的間歇導(dǎo)尿（aseptic intermittent catheterization, AIC），即使用無菌的導(dǎo)尿管與消毒過的潤滑劑以及充分消毒外生殖器，依然是值得借鑒的。部分無菌的間歇導(dǎo)尿的操作難度遠(yuǎn)低于無菌間歇導(dǎo)尿， 能夠由患者或照顧者自行完成，但其無菌要求高于清潔間歇導(dǎo)尿，在患者或照顧者自我管理的過程中， 更利于減少導(dǎo)管所致的尿路感染[24]。 此外，雖然部分指南中推薦使用一次性、親水性的間歇導(dǎo)尿管，但是目前大多數(shù)的研究質(zhì)量仍然不夠高，還需要更多、更高質(zhì)量的相關(guān)研究來確定相對較好的間歇導(dǎo)尿管與間歇導(dǎo)尿方式。 而對于經(jīng)尿道或恥骨上留置導(dǎo)尿， 在疾病急性期的短期留置尿管是可行的， 長期留置尿管依然是神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者最后的選擇。此外，在留置導(dǎo)尿時需保持封閉無菌的導(dǎo)尿系統(tǒng)， 盡量避免沖洗并依據(jù)留置時間與患者體質(zhì)選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)。

3.2.5 輔助膀胱管理措施 排尿日記是廣泛推薦的。 排尿日記是患者或家屬自行記錄的患者每日飲水/排尿情況，其不僅能幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的病情變化， 同時也促進(jìn)了患者及其家屬參與到患者的自我排尿管理當(dāng)中。 行為訓(xùn)練、 盆底肌訓(xùn)練、Crede手壓法、Valsalva 屏氣法排尿與誘發(fā)反射性排尿等方式在使用時都應(yīng)足夠謹(jǐn)慎， 在掌握各項措施適應(yīng)證的基礎(chǔ)上， 還應(yīng)確?；颊呤褂脮r在尿動力學(xué)上是足夠安全的。 因為這類措施往往存在刺激尿液反流的風(fēng)險，而對于使用以上措施的患者，健康宣教與定期隨訪也是必不可少的。

4 結(jié)論

本研究整合了神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理相關(guān)的最佳證據(jù)， 為臨床醫(yī)護(hù)人員對神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者進(jìn)行評估與指導(dǎo)提供理論依據(jù)。 本研究也存在一定的局限性， 本研究所整合的指南尚未在臨床中進(jìn)行檢驗， 無法分析該指南在臨床實踐中的實際效果。 臨床實踐者需根據(jù)臨床中的具體情境與目標(biāo)人群，合理有效地應(yīng)用該整合指南。 此外，本次指南整合過程中， 發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙評估與管理相關(guān)的證據(jù)較少， 仍需要更多高質(zhì)量的研究來提高證據(jù)等級。