熊莉娟，何嘉，王玉梅，齊磊，李敏

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護(hù)理部；b.財(cái)務(wù)處，湖北 武漢430022）

按照《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016－2020 年）》要求，醫(yī)院應(yīng)加快完善護(hù)理崗位績(jī)效考核工作，建立科學(xué)的護(hù)士績(jī)效考核和薪酬分配制度， 重點(diǎn)向臨床護(hù)理工作任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)含量高的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。我院于2017 年12 月啟動(dòng)護(hù)理績(jī)效薪酬改革工作，通過(guò)總結(jié)、測(cè)算、分析、完善，建立了一個(gè)以“向崗位風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)含量高、工作量大的臨床一線傾斜； 打破平均主義， 實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”為原則的護(hù)理績(jī)效薪酬改革模式，以期優(yōu)化資源配置、強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)機(jī)制、構(gòu)建合理有效的成本管控制度[1]，推動(dòng)了符合醫(yī)改政策的績(jī)效薪酬改革。 2019 年7 月護(hù)理部垂直管理體系下的護(hù)理績(jī)效薪酬改革方案基本確定并試運(yùn)行， 目前效果良好。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院是一所集醫(yī)、教、研于一體的綜合性三級(jí)甲等委屬委管醫(yī)院。核定開(kāi)放床位6 281 張，全院護(hù)理人員合計(jì)3 888 名，床護(hù)比為1∶0.62。其中男248 名，女3 640 名，平均年齡32.81 歲。 職稱(chēng)：主任護(hù)師7名，副主任護(hù)師41 名，主管護(hù)師966 名，護(hù)師1 737名，護(hù)士1 137 名。 學(xué)歷：博士6 名，碩士100 名，本科3 326 名，專(zhuān)科456 名。編制：正式編制538 名，選留制40 名，合同制3 310 名。

2 方法

本研究將以往采取的科室核算分配模式， 即各科室將收支結(jié)余按照各科室自行設(shè)定的醫(yī)護(hù)比例進(jìn)行績(jī)效分配轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理獨(dú)立核算的薪酬分配模式，即護(hù)理部根據(jù)績(jī)效方案對(duì)全院護(hù)士薪酬績(jī)效進(jìn)行統(tǒng)一分配。

2.1 一次分配方案：績(jī)效獎(jiǎng)金由護(hù)理部分配至護(hù)理單元 病區(qū)護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金=（直接護(hù)理工作量績(jī)效+間接護(hù)理工作量績(jī)效-護(hù)理可控成本）×護(hù)理關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)得分率。

2.1.1 直接護(hù)理工作量績(jī)效 主要評(píng)估護(hù)理人員實(shí)際勞動(dòng)工作的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)、數(shù)量，如靜脈輸液、鼻飼、吸痰等，由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況統(tǒng)計(jì)得出。

2.1.2 間接護(hù)理工作量績(jī)效 在落實(shí)整體護(hù)理的工作模式下， 護(hù)理人員的工作付出除包含可量化的工作， 更存在許多不易量化或無(wú)法量化的間接護(hù)理工作。 間接護(hù)理工作量績(jī)效主要以照護(hù)患者床日數(shù)，出、入院患者數(shù)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)核算，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者照護(hù)的整體性。

2.1.2.1 間接護(hù)理工作量績(jī)效=（床日總數(shù)+入院人數(shù)×人次系數(shù)+出院人數(shù)×人次系數(shù)）×護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×間接護(hù)理單價(jià)

2.1.2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：經(jīng)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，由于目前護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的測(cè)算缺乏標(biāo)準(zhǔn)工具， 多家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了對(duì)各科室、 各層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)護(hù)理時(shí)數(shù)測(cè)量的實(shí)施[2-4]，包括護(hù)士平均每天實(shí)際護(hù)理時(shí)間、每例患者每日所需護(hù)理服務(wù)時(shí)間等，以護(hù)理時(shí)數(shù)替代護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行績(jī)效核算。 結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)預(yù)測(cè)算發(fā)現(xiàn)：我院護(hù)理單元超過(guò)200 個(gè)，平均住院患者超過(guò)5 000 例，測(cè)算過(guò)程耗時(shí)耗力，并且存在諸多混雜因素，并不具備可操作性，故選擇構(gòu)建護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[5]，據(jù)此測(cè)算護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，核定護(hù)理薪酬績(jī)效。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)代表每一護(hù)理單元床日的負(fù)荷與風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)護(hù)理部在全院范圍內(nèi)開(kāi)展的主、客觀評(píng)價(jià)得分確定。 主觀評(píng)價(jià)通過(guò)制作護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)主觀評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查表收集統(tǒng)計(jì)確定； 客觀評(píng)價(jià)由構(gòu)建的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系測(cè)算確定。 最終將客觀評(píng)價(jià)結(jié)果作為主體，參考主觀評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行微調(diào)。本研究團(tuán)隊(duì)前期采用文獻(xiàn)分析法、小組討論法、德?tīng)柗品皩哟畏治龇ǖ榷ㄐ耘c定量相結(jié)合的研究方法構(gòu)建的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，詳見(jiàn)表1。 部分科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及等級(jí)見(jiàn)表2。

表1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表1

表2 部分單元護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與等級(jí)

2.1.3 護(hù)理可控成本 科室從庫(kù)房領(lǐng)用的不計(jì)價(jià)耗材成本，設(shè)備房屋折舊，人力成本及科室其他消耗等。2.1.4 科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)得分率 由月度和年度護(hù)理績(jī)效考核結(jié)果核定。

2.2 二次分配方案：績(jī)效獎(jiǎng)金由護(hù)理單元分配至個(gè)人

護(hù)士個(gè)人績(jī)效分=90%×基礎(chǔ)績(jī)效分+10%×考核績(jī)效分

遵循“公平、公開(kāi)、發(fā)展”的原則，為充分發(fā)揮績(jī)效薪酬的激勵(lì)作用， 規(guī)范科室內(nèi)部績(jī)效考核與薪酬分配， 由護(hù)理部與護(hù)理單元按指導(dǎo)原則進(jìn)行二次分配，統(tǒng)籌核發(fā)至個(gè)人。個(gè)人績(jī)效薪酬由基礎(chǔ)績(jī)效薪酬和考核績(jī)效薪酬2 部分構(gòu)成。 基礎(chǔ)績(jī)效薪酬由護(hù)理部根據(jù)月度護(hù)理管理信息數(shù)據(jù)核算分配， 考核績(jī)效薪酬由科室績(jī)效核心小組根據(jù)考核結(jié)果核算分配。

2.2.1 基礎(chǔ)績(jī)效薪酬 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：護(hù)士層級(jí)、班次、工齡、學(xué)歷、職稱(chēng)。 基礎(chǔ)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)及對(duì)應(yīng)系數(shù)均根據(jù)專(zhuān)家咨詢(xún)、問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合近5 年歷史數(shù)據(jù)確定。 基礎(chǔ)績(jī)效分=層級(jí)×班次×（50%工齡+25%學(xué)歷+25%職稱(chēng)）。 個(gè)人基礎(chǔ)績(jī)效分占科室總基礎(chǔ)績(jī)效分百分比即個(gè)人基礎(chǔ)績(jī)效薪酬分配比例。 部分基礎(chǔ)績(jī)效指標(biāo)及對(duì)應(yīng)系數(shù)見(jiàn)表3。

表3 部分基礎(chǔ)績(jī)效指標(biāo)及對(duì)應(yīng)系數(shù)

2.2.2 考核績(jī)效薪酬 側(cè)重對(duì)護(hù)理人員工作紀(jì)律和服務(wù)質(zhì)量的考核，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，鼓勵(lì)開(kāi)展科研與護(hù)理創(chuàng)新，以及對(duì)特殊情況的補(bǔ)貼。工作紀(jì)律和態(tài)度考核護(hù)士在崗情況，有無(wú)遲到、早退、有效投訴等發(fā)生；服務(wù)質(zhì)量考核根據(jù)各科室制定的專(zhuān)科化績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)考量護(hù)士工作質(zhì)量；特殊情況補(bǔ)貼包括護(hù)理科研獎(jiǎng)勵(lì)、 患者表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)， 對(duì)身體狀況較差護(hù)士的關(guān)懷等?？己诵匠晁?0%的權(quán)重按照100 分賦值，每月按以上考核內(nèi)容進(jìn)行加扣分，94～100 分足額發(fā)放，＜94 分部分按比例扣款，＞100 分部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)。各護(hù)理單元考核目標(biāo)、原則和方法一致，但在考核內(nèi)容和條目賦分上根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)略有差異， 由各護(hù)理單元核心小組確定。

2.3 護(hù)理崗位梳理與管控 在護(hù)理編制人數(shù)相對(duì)充足、床護(hù)比高于國(guó)家衛(wèi)健委要求的情況下，仍存在護(hù)理人力資源緊張的局面。 根據(jù)科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)設(shè)置的不同層級(jí)護(hù)士比例，得出基數(shù)，再對(duì)全院護(hù)理人員崗位進(jìn)行逐一梳理[7]，發(fā)現(xiàn)因?yàn)榭剖曳峙淠Ｊ降葰v史原因致使多名護(hù)士已轉(zhuǎn)至非護(hù)理崗位從事技術(shù)、文書(shū)等工作。護(hù)理部據(jù)此制定護(hù)士返崗計(jì)劃與非護(hù)理崗位護(hù)士績(jī)效方案，目前已有98 名護(hù)士回歸臨床護(hù)理崗位， 通過(guò)績(jī)效薪酬改革嚴(yán)格管控護(hù)理人員流失。

3 效果

3.1 護(hù)理人員辭職率、調(diào)崗率比較 2019 年實(shí)施護(hù)理部垂直管理體系下的護(hù)理績(jī)效薪酬改革方案后，護(hù)理人員辭職率、調(diào)崗率較2018 年明顯降低。 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 護(hù)理人員辭職率、調(diào)崗率比較

3.2 護(hù)士工作滿(mǎn)意度、患者滿(mǎn)意度比較 2019 年實(shí)施護(hù)理部垂直管理體系下的護(hù)理績(jī)效薪酬改革方案后，護(hù)士工作滿(mǎn)意度、患者滿(mǎn)意度較2018 年明顯提高。 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表5。

表5 護(hù)士工作滿(mǎn)意度、患者滿(mǎn)意度比較（±S，分）

表5 護(hù)士工作滿(mǎn)意度、患者滿(mǎn)意度比較（±S，分）

護(hù)士工作滿(mǎn)意度 患者滿(mǎn)意度時(shí)間n n 2018 年2019 年2 376 3 292 3 380 3 180 tP得分90.17±7.34 93.82±5.71 5.456＜0.001得分96.30±3.09 98.52±1.38 11.752＜0.001

4 討論

4.1 護(hù)理部垂直管理體系下的護(hù)理績(jī)效薪酬改革降低了護(hù)士辭職率和調(diào)崗率，提高了護(hù)士工作滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度 我院以往的護(hù)理績(jī)效薪酬分配方式，是采取的科室核算分配模式，績(jī)效多少均與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，存在諸多弊端：（1）獎(jiǎng)金唯財(cái)務(wù)導(dǎo)向明顯， 護(hù)理人員獎(jiǎng)金以部門(mén)等級(jí)劃分或參照醫(yī)生獎(jiǎng)金比例發(fā)放，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核無(wú)抓手；（2）科室“大鍋飯”式分配，同一科室護(hù)士績(jī)效無(wú)法區(qū)分，導(dǎo)致實(shí)際工作量與績(jī)效不成比例；（3）沒(méi)有成本管控意識(shí)，存在不同程度的浪費(fèi)現(xiàn)象[8]。 鑒于所述問(wèn)題，實(shí)施護(hù)理人員績(jī)效薪酬改革后， 護(hù)理人員辭職人數(shù)和要求調(diào)崗人數(shù)均有所下降， 護(hù)理工作滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度均有所提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)護(hù)理人員績(jī)效薪酬改革提升了護(hù)理人員的工作積極性，提升了護(hù)理工作質(zhì)量，穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍。 這與孫愛(ài)紅[9]等的研究結(jié)果一致。 護(hù)理人員的工作積極性下降、 護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量下降，進(jìn)而影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此護(hù)理人員績(jī)效薪酬改革形成了新的護(hù)理工作模式， 使護(hù)理質(zhì)量更具生命力[10]。

統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理人員班次， 發(fā)現(xiàn)部分高年資護(hù)士夜班頻次顯著增多，護(hù)士上夜班的積極性顯著提高。我國(guó)傳統(tǒng)的績(jī)效分配一般未考慮護(hù)理班次的差異性，雖象征性會(huì)有夜班費(fèi)補(bǔ)充，但金額在整個(gè)薪酬占比少，導(dǎo)致很多臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資、高層級(jí)護(hù)理人員不愿意上夜班，護(hù)士長(zhǎng)排班受阻，致使在高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的人才、骨干減少，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)能力有所削弱[11-12]。 通過(guò)調(diào)整班次系數(shù)，發(fā)揮績(jī)效薪酬的指揮棒作用，能夠有效用人，提升護(hù)理工作質(zhì)量。并且基于班次的二次分配，使得護(hù)理排班管理更加嚴(yán)謹(jǐn)，落實(shí)護(hù)士崗位職責(zé)與班次、實(shí)際情況的嚴(yán)格相符。

一次分配強(qiáng)調(diào)護(hù)理可控成本， 通過(guò)透明化護(hù)理績(jī)效改革方案， 護(hù)理人員的責(zé)任心和主人翁精神均被調(diào)動(dòng)，科室普通耗材、醫(yī)用耗材的浪費(fèi)現(xiàn)象明顯減少。 由于二次分配的影響因素含護(hù)士學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)科護(hù)士、科研、教學(xué)等，通過(guò)激勵(lì)因素刺激[13]，鼓勵(lì)護(hù)士學(xué)習(xí)，提升學(xué)習(xí)自覺(jué)性，然后將所學(xué)與實(shí)際工作結(jié)合，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，提高綜合素質(zhì)，最大限度地促進(jìn)了專(zhuān)科護(hù)理水平的不斷提高[14]。

4.2 溝通協(xié)調(diào)與透明公開(kāi)是護(hù)理績(jī)效薪酬改革順利實(shí)施的關(guān)鍵 由于護(hù)理績(jī)效薪酬改革涉及醫(yī)院的成本投入、資金保障、人力資源、信息技術(shù)等，需要多部門(mén)的通力配合。為了尋求院領(lǐng)導(dǎo)及多部門(mén)的支持，改革小組多次在不同層面的會(huì)議上提出護(hù)理績(jī)效薪酬改革的重要性和必要性， 分析歷史績(jī)效分配方式的弊端和護(hù)理人力資源缺陷及對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的影響，多次實(shí)地會(huì)晤多部門(mén)論證改革方案的可行性與預(yù)期效果，得到院領(lǐng)導(dǎo)及多部門(mén)的高度重視。 歷時(shí)2年最終形成的護(hù)理績(jī)效薪酬改革方案穩(wěn)步推進(jìn)，多家醫(yī)院同行聽(tīng)聞改革落地實(shí)施后來(lái)我院參訪學(xué)習(xí)。

改革必會(huì)有陣痛。為了收集和傾聽(tīng)護(hù)士的意見(jiàn)，護(hù)理部設(shè)置了護(hù)理人員心聲郵箱并指定參與改革工作的專(zhuān)人回復(fù)郵件， 并針對(duì)所有護(hù)士群體開(kāi)展了多場(chǎng)改革方案宣講及答疑會(huì)， 盡可能多的讓護(hù)士有通暢發(fā)聲的渠道， 旨在讓每一位護(hù)士都透徹理解改革方案，避免因誤解、曲解產(chǎn)生抵觸改革的情緒。 改革小組為保障績(jī)效數(shù)據(jù)的透明公開(kāi)， 在原有績(jī)效薪酬核算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了個(gè)人數(shù)據(jù)查詢(xún)系統(tǒng)， 除了薪酬金額的查看，個(gè)人原始班次數(shù)據(jù)、層級(jí)系數(shù)、職稱(chēng)系數(shù)及公式等均一一呈現(xiàn)， 因?yàn)橥该鞴_(kāi)的數(shù)據(jù)是護(hù)理績(jī)效薪酬改革的基礎(chǔ)。

4.3 護(hù)理績(jī)效薪酬改革是動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程，需要不斷完善 護(hù)理績(jī)效薪酬改革方案要充分體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)， 而只有不斷完善的績(jī)效薪酬考核體系才能促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平的提高， 保證醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施[15]。 本績(jī)效改革方案需根據(jù)不斷更新的臨床護(hù)理數(shù)據(jù)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行調(diào)整， 及時(shí)變更新一階段各科室的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。 凡醫(yī)院科室變動(dòng)或擴(kuò)張也需要對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新核定。 基于本方案具備可持續(xù)性的特點(diǎn)， 改革必能激勵(lì)護(hù)士充分發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)，讓護(hù)士回歸照護(hù)患者的本職工作，樹(shù)立良好的社會(huì)形象， 推動(dòng)醫(yī)院護(hù)理工作的可持續(xù)發(fā)展。不斷激勵(lì)護(hù)理工作者運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意、安全的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到社會(huì)、患者、政府滿(mǎn)意。