甄永祺，葉向紅，王玲玲

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠233000；2.中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京210000）

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷復(fù)雜性和隱匿性的特點(diǎn)， 決定了其主要護(hù)理內(nèi)容為鑒別處理危及生命的損傷、 判斷腹部異常癥狀和體征、追蹤傷情的細(xì)微變化、掌握護(hù)理干預(yù)的基本原則[1]。 而患者的治療和護(hù)理越復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員就越容易遺漏一些基本的但很關(guān)鍵的循證治療和護(hù)理措施[2]。 清單是以系統(tǒng)性、邏輯性、標(biāo)準(zhǔn)性為特點(diǎn)的列表，通過(guò)羅列可能發(fā)生的問(wèn)題，以確保所有問(wèn)題都被考慮或完成[3]。 國(guó)內(nèi)外關(guān)于清單的研究主要包括手術(shù)安全核查清單[4-5]、自我照護(hù)清單[6]、查房清單[7-10]、重癥監(jiān)護(hù)室過(guò)渡期護(hù)理清單[11-12]、疾病隨訪清單[13-14]和健康教育清單[15]等，研究[7-10]稱查房清單可規(guī)范診療流程、 減少遺漏錯(cuò)誤、 改善患者結(jié)局。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)查房清單的研究多局限于醫(yī)療查房，尚無(wú)關(guān)于護(hù)理查房清單的研究。 因此，本研究擬根據(jù)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的特性構(gòu)建護(hù)理查房清單體系，應(yīng)用于每日床邊護(hù)理查房中， 使嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的護(hù)理查房?jī)?nèi)容更加系統(tǒng)化、細(xì)節(jié)化，減少護(hù)理遺漏錯(cuò)誤，提高循證護(hù)理措施在臨床的依從性。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 包括7 名成員，分別為從事創(chuàng)傷方向臨床研究的教授1 名、 外科重癥監(jiān)護(hù)病房副主任醫(yī)師、主管護(hù)師各2 名、創(chuàng)傷方向護(hù)理研究生2名。 研究小組成員負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、編制訪談提綱、制定函詢問(wèn)卷、遴選專家、發(fā)放回收問(wèn)卷、整合專家意見。

1.2 構(gòu)建條目池 本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談和專家會(huì)議初步構(gòu)建清單條目。 （1）文獻(xiàn)回顧：檢索國(guó)內(nèi)外與嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救護(hù)相關(guān)的文獻(xiàn)， 提取有關(guān)證據(jù)條目。 英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年7 月。 英文檢索式為(“severe abdominal trauma” OR “abdominal trauma” OR “abdominal injuries” OR “trauma” OR“injury”) AND(“management” OR “nursing care” OR“critical care” OR “cure” OR “treatment”)；中文檢索式為（“嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷”O(jiān)R“腹部創(chuàng)傷”O(jiān)R“腹部損傷”O(jiān)R“創(chuàng)傷”O(jiān)R“損傷”）AND（“管理”O(jiān)R“護(hù)理”O(jiān)R“治療”）AND（“方案”O(jiān)R“指南”）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的與嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救護(hù)相關(guān)的文獻(xiàn)；研究對(duì)象至少有一處為腹部創(chuàng)傷，年齡≥18 歲且ISS 評(píng)分≥16 分[16]；排除標(biāo)準(zhǔn)為：研究對(duì)象其他部位創(chuàng)傷嚴(yán)重程度超過(guò)腹部創(chuàng)傷；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究；質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C 級(jí)的文獻(xiàn)。 深度閱讀最終納入的文獻(xiàn)，使用自行設(shè)計(jì)的表格提取數(shù)據(jù)資料，以評(píng)估、診斷、干預(yù)、評(píng)價(jià)等護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，整理總結(jié)納入的文獻(xiàn)證據(jù)，初步擬定清單體系條目。 （2）半結(jié)構(gòu)式訪談：選取我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房的14 名護(hù)士進(jìn)行訪談，內(nèi)容包括：您認(rèn)為當(dāng)前的護(hù)理查房方式存在哪些問(wèn)題？ 您認(rèn)為您在護(hù)理嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者時(shí)容易遺漏哪些護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施？ 您認(rèn)為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者最重要的護(hù)理措施有哪些？ 訪談中詳細(xì)記錄每個(gè)訪談對(duì)象所提及的內(nèi)容， 訪談后對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行提煉與分析， 將出現(xiàn)率最高的內(nèi)容增加到清單體系中。 （3）專家會(huì)議：將初步形成的條目交由專家評(píng)閱，根據(jù)臨床實(shí)際對(duì)條目?jī)?nèi)容、語(yǔ)義表達(dá)提出修改意見，最終確定3 項(xiàng)一級(jí)條目，10 項(xiàng)二級(jí)條目和45 項(xiàng)三級(jí)條目。

1.3 形成函詢問(wèn)卷 包括4 部分內(nèi)容：（1） 研究背景及目的；（2）專家一般情況調(diào)查表；（3）對(duì)不同條目的重要性、可操作性評(píng)價(jià)；（4）專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 選擇函詢專家 從南京、北京、上海、武漢、蘭州等地區(qū)遴選20 名專家。 遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事急救、創(chuàng)傷、重癥或普通外科工作10 年及以上；（2）有醫(yī)療/護(hù)理中級(jí)及以上技術(shù)職稱；（3）在本領(lǐng)域核心期刊發(fā)表論文2 篇以上，具備較高的學(xué)術(shù)水平。 專家均自愿參與本研究。 最終完成本研究的專家共18 名， 年齡34～54（43.39±6.64）歲；工作年限11～36（22.39±8.06）年；博士學(xué)歷3 名（17%），碩士學(xué)歷6 名（33%），本科學(xué)歷9 名（50%）；正高級(jí)、副高級(jí)、中級(jí)職稱各6 人（33%）。 專家從事普通外科、創(chuàng)傷外科、急救醫(yī)學(xué)科等領(lǐng)域，專業(yè)方向?yàn)榕R床醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等。1.5 專家函詢 本研究通過(guò)微信、 電子郵件和直接送達(dá)的形式共進(jìn)行2 輪專家函詢。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為條目重要性和可操作性評(píng)分≥3.5，且變異系數(shù)＜0.25[17]。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2019 和SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析， 統(tǒng)計(jì)專家的積極系數(shù)、 權(quán)威系數(shù)、 專家意見協(xié)調(diào)程度以及各條目的重要性和可操作性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 專家積極程度由函詢問(wèn)卷的回收率決定， 通常認(rèn)為專家積極系數(shù)在70%以上即積極性較高[15]。 本研究第1 輪發(fā)放20 份函詢問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷18 份，有效回收率為90%，第2輪18 份問(wèn)卷均收回，有效回收率為100%。 第1 輪函詢中，有12 名專家共提出53 條修改調(diào)整意見，第2 輪函詢中， 有11 名專家共提出26 條修改調(diào)整意見。

2.2 專家權(quán)威程度 由專家對(duì)問(wèn)題的判斷依據(jù)和專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度決定。 一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)（Cr）≥0.7 即研究結(jié)果可靠[15]。 本研究第1 輪函詢中專家的判斷依據(jù)為0.947，專家的熟悉程度為0.889，專家權(quán)威系數(shù)為0.918；第2 輪函詢中專家的判斷依據(jù)為0.953，專家的熟悉程度為0.878，專家權(quán)威系數(shù)為0.916。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 通常用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。 變異系數(shù)越小說(shuō)明專家間的協(xié)調(diào)程度越高[15]，通常認(rèn)為變異系數(shù)應(yīng)該＜0.25[17]。本研究2 輪函詢后條目重要性和可操作性變異系數(shù)分別為0～0.189、0～0.192， 肯德爾和諧系數(shù)為0.356和0.358，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說(shuō)明專家意見基本趨于一致，咨詢結(jié)果可靠，詳見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果 經(jīng)過(guò)2 輪專家函詢，增加“嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷相關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)”為一級(jí)條目，包括“護(hù)理過(guò)程評(píng)價(jià)”和“護(hù)理效果評(píng)價(jià)”2 項(xiàng)內(nèi)容；增加“評(píng)估是否合并其他部位損傷（胸部、顱腦、四肢等）”“遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并調(diào)整持續(xù)用藥的輸注速度”“每2～4 h 監(jiān)測(cè)1 次腹內(nèi)壓，與醫(yī)生溝通監(jiān)測(cè)的結(jié)果及變化趨勢(shì)”“患者病情穩(wěn)定后抬高床頭30°～45°，預(yù)防誤吸和反流”“根據(jù)口腔清潔程度，每日2～6 次口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染”5 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；將“評(píng)估受傷史”“評(píng)估受傷部位”合并歸納到“傷情評(píng)估”中；將“評(píng)估腹部形態(tài)、皮膚顏色、腸鳴音”“評(píng)估有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張” 修改合并為“評(píng)估腹部癥狀體征（傷口類型、腹部形態(tài)、腹腔穿刺結(jié)果、腹脹腹痛、腹膜刺激征等）”；將“人工氣道加溫濕化”“間斷霧化吸入，按需吸痰，評(píng)估痰液情況”修改合并為“聽診痰鳴音、按需吸痰，按照痰液性狀采取不同的氧療濕化方式和濕化裝置，結(jié)合間斷霧化治療”。 最終形成3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、42 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者護(hù)理查房清單體系。 各級(jí)指標(biāo)專家函詢結(jié)果見表2。

表2 專家函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性分析 本研究邀請(qǐng)的專家來(lái)自南京、北京、上海、武漢、蘭州等全國(guó)7 個(gè)省市，地域跨度較廣。專家學(xué)歷涉及本、碩、博3 個(gè)層次，工作涵蓋護(hù)理管理、臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療多個(gè)領(lǐng)域，專業(yè)涉及急救醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷外科、普通外科、重癥醫(yī)學(xué)多個(gè)方面，專家的選擇具有高度地域性和學(xué)科代表性。

本研究專家人數(shù)符合德爾菲專家函詢的一般人數(shù)要求[17]。2 輪函詢的問(wèn)卷回收率分別為90%和100%，均＞70%，表明本研究專家積極性較高。 2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.918 和0.912，均＞0.7，表明專家的權(quán)威性較高[15]。 第1 輪函詢條目重要性和可操作性的變異系數(shù)范圍分別在0.047～0.208 和0.063～0.209，第2 輪函詢條目重要性和可操作性的變異系數(shù)范圍分別在0～0.189 和0～0.192，2 輪函詢的變異系數(shù)均＜0.25，表明專家函詢意見趨于統(tǒng)一[17]。 第1 輪函詢條目重要性和可操作性的和諧系數(shù)分別為0.259和0.270，第2 輪函詢條目重要性和可操作性的和諧系數(shù)分別為0.356 和0.358，均在0～1 之間，且P＜0.001，說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度較好[14]，函詢結(jié)果可靠。

3.2 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者護(hù)理查房清單體系的臨床意義 據(jù)統(tǒng)計(jì)， 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷在嚴(yán)重創(chuàng)傷中占比高達(dá)20%以上，并有約20%的死亡率，位居致死性創(chuàng)傷第3 位[18]。 腹部發(fā)生機(jī)械性創(chuàng)傷時(shí)常累及多個(gè)臟器，傷情隱匿復(fù)雜， 如何在傷情的不同發(fā)展階段提供及時(shí)、全面的治療與護(hù)理，是臨床救護(hù)最重要的內(nèi)容。WHO 將清單定義為：輔助臨床醫(yī)務(wù)人員將目前最佳的科研證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐的工具。 它能聚焦于一項(xiàng)臨床問(wèn)題， 將證據(jù)中最核心的措施轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)潔明確的核查項(xiàng)目以規(guī)范診療行為[11]。 本研究聚焦于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的特殊性構(gòu)建護(hù)理查房清單體系，通過(guò)評(píng)估、診斷、干預(yù)、評(píng)價(jià)等步驟為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者提供標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理查房框架。包括“嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷相關(guān)護(hù)理評(píng)估”、“嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷相關(guān)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施”、“嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷相關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)”3 個(gè)維度，其中評(píng)估維度包括“傷情評(píng)估”和“癥狀與體征評(píng)估”2 個(gè)主要方面共6 個(gè)條目，干預(yù)維度包括“休克預(yù)防及護(hù)理”、氣道管理與氧療”、“低體溫預(yù)防及護(hù)理”、“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理”、“腹腔開放與管道護(hù)理”、“預(yù)防感染”、“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理”7 個(gè)主要方面共29 個(gè)條目， 評(píng)價(jià)維度包括“護(hù)理過(guò)程評(píng)價(jià)”和“護(hù)理效果評(píng)價(jià)”兩方面內(nèi)容共7 個(gè)條目。 清單條目涉及嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者護(hù)理內(nèi)容的各個(gè)方面，護(hù)士根據(jù)此清單進(jìn)行護(hù)理查房時(shí)，能夠明確護(hù)理的方向和要點(diǎn)， 可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查， 同時(shí)有利于提高護(hù)理人員對(duì)循證措施、臨床指南的依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。 此外，該清單體系的應(yīng)用創(chuàng)新了護(hù)理查房模式， 使護(hù)理查房?jī)?nèi)容更加結(jié)構(gòu)化、細(xì)節(jié)化，對(duì)指導(dǎo)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理措施， 為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者提供最佳護(hù)理服務(wù)具有重要的臨床意義。

3.3 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者護(hù)理查房清單體系具有實(shí)用性 本研究以護(hù)理程序?yàn)榭蚣軜?gòu)建嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者護(hù)理查房清單體系。在護(hù)理程序中，護(hù)理評(píng)估最基本的環(huán)節(jié)，為護(hù)理診斷和護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。本清單體系中“嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者相關(guān)護(hù)理評(píng)估”中“評(píng)估腹部癥狀體征” 指導(dǎo)護(hù)士全面評(píng)估“腹部傷口類型、腹部形態(tài)”等內(nèi)容，是給予腹部創(chuàng)傷針對(duì)性護(hù)理的前提。 失血性休克是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的重要原因[19]，積極評(píng)估患者循環(huán)功能及生命體征的變化，能夠幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者休克征象并采取護(hù)理干預(yù)。 低體溫是創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，病死率較高[21]。 早期識(shí)別影響低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，判斷低體溫嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行低體溫分級(jí)監(jiān)測(cè)和護(hù)理。除護(hù)理評(píng)估之外，臨床觀察也可為診斷治療提供可靠依據(jù)。 腸瘺合并腹腔感染是腹部創(chuàng)傷術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥， 致死率可達(dá)20%～60%[22]， 腹腔開放療法是治療腹腔感染的重要手段[23]。 本清單強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)“腹腔開放與管道護(hù)理”，主動(dòng)做好腹腔開放操作的護(hù)理配合，“密切觀察腹腔填塞敷料的浸潤(rùn)情況”、“保持雙套管引流通暢，密切觀察腹腔引流液顏色、性狀和量”可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效避免再出血的發(fā)生[24]；嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低腸源性感染發(fā)生率[25]。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間“密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉以及惡心、嘔吐等不適”、“監(jiān)測(cè)患者體重及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃”，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)患者預(yù)后。 綜上所述，本清單條目涵蓋臨床觀察、臨床評(píng)估、護(hù)理查體等多方面，具有一定的循證依據(jù)和科學(xué)性，且內(nèi)容簡(jiǎn)潔明確，指導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)評(píng)估、早期干預(yù)、有效動(dòng)態(tài)管理，具有一定的實(shí)用性。