金永翔，周晨，吳剛，戴儉華

1 安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院戴氏骨傷科研究所 安徽蕪湖 241000

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310005

戴氏傷科已有200 多年歷史，在骨傷科醫(yī)治上形成一系列正骨理筋手法和小夾板技術(shù)，運(yùn)用戴氏骨傷的逐步復(fù)位法[1]與杉樹皮塑形夾板相結(jié)合的固定辦法對跟骨的骨折的治療得到了很好的治療成效。本研究是以本院2017 年1 月至2018 年12 月進(jìn)行治療的22 例 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折為研究對象，運(yùn)用戴氏逐步復(fù)位法、小夾板外固定的治療效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①骨折是新鮮、閉合性的；②患者選擇保守治療方法；③患者的全身情況能夠耐受手法整復(fù)和放射學(xué)檢查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性骨折；②SandersI、Ⅳ型跟骨骨折；③病理性骨折；④糖尿病及局部有皮膚疾病。

2 臨床資料

所有病例均來自本院2017 年1 月至2018 年12月跟骨骨折Sanders Ⅱ、Ⅲ型患者。此次研究的22 例，病程在2～48 小時內(nèi)，有12 例是Sanders Ⅱ型的，10例是Sanders Ⅲ型，男女性分別是16 和6 例，以左右劃分別是9 和13 例；以年齡劃分，小于50 歲的是8 例，大于50 歲的是14 例。

3 治療方法

3.1 復(fù)位的手法 用C 型臂X 型機(jī)器監(jiān)控著，使用腰部麻醉的辦法，讓患者仰臥著，其肢體接近床的邊緣，其中一個助手用雙臂使患者膝關(guān)節(jié)屈曲至約90o，另外一個助手位站在肢體的遠(yuǎn)側(cè)端，用一只手抓住患足中足部，另一只手用力把持住患足的足跟部，使用均衡的力進(jìn)行牽引同時讓踝關(guān)節(jié)進(jìn)行3～5min 的屈伸運(yùn)動。因兩邊的支撐韌帶是完整的，所以關(guān)節(jié)不可能出現(xiàn)過度張開的情況，因此被移位的骨頭能夠從嵌插中得以脫出，再加上跟距之間韌帶的作用，能夠讓其分離開來，并讓游離的骨塊能夠在活動進(jìn)找到縫隙，自動歸位，移位的后關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)距下后關(guān)節(jié)面的平整，戴氏骨傷稱之為“篩子原理”。

3.2 跟骨夾板制作與固定方法 做出一個塔狀紙墊，和兩個方形壓墊，其根據(jù)內(nèi)、外踝下部的形狀給予剪成為半環(huán)形。用綿紙做1 個塔形紙墊，2 個方形壓墊，按內(nèi)外踝下形狀給予修正成半環(huán)形。取杉樹皮修成寬夾板1 塊，長方形小夾板2 塊（長度為從跟骨外側(cè)到跖趾關(guān)節(jié)處）；2 塊小長方形夾板按內(nèi)外踝下形狀修整成半環(huán)形，其寬度與長方形夾板相等，厚度適中，具有一定的縱形弧度。足底夾板按足底形狀修整，遠(yuǎn)側(cè)至跖趾關(guān)節(jié)處。經(jīng)上述手法整復(fù)后，在足弓處放置塔形紙墊以維持足弓高度，寬夾板置于足底，內(nèi)外踝下均放置半環(huán)形紙墊，半環(huán)形小夾板放置于紙墊外側(cè)，內(nèi)、外側(cè)半環(huán)形夾板外側(cè)各重疊放置長方形小夾板1塊。采用疊瓦狀纏繞、包扎繃帶，足底側(cè)要適度加壓，不要過緊。

3.3 術(shù)后調(diào)護(hù)及功能鍛煉 臥床一個星期，提高患肢，保持患肢血運(yùn)良好，防止出現(xiàn)張力性水皰。3 天后根據(jù)腫脹情況，分次給予逐步復(fù)位，適當(dāng)增加壓墊的厚度，進(jìn)一步矯正骨折移位。1 周后，復(fù)查X 線片，斷端若有移位，再次給予逐步復(fù)位矯正。固定后，應(yīng)早做屈伸足趾活動。2 周后踝關(guān)節(jié)適度活動，可扶雙拐不負(fù)重活動。6 周后除去夾板，循序漸進(jìn)做功能鍛練。同時按骨折三期辯證用藥，早期活血涼血、化瘀止痛；中期接骨續(xù)筋；后期補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。外固定去除后用舒筋活絡(luò)的中草藥給予局部熏洗。

4 療效觀察

4.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 在手術(shù)以前和手術(shù)后的1 天、9個月分別對全部患者B?hler 角、Gissane 角和跟骨高度及寬度進(jìn)行測量。

4.2 最后一次隨訪的時候按照采用AOFAS 評分系統(tǒng)[2]評定后足功能。根據(jù)疼痛、步態(tài)、自主行走功能、活動度、踝-后足穩(wěn)定性、后足對線進(jìn)行評價，優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50分以下。

5 統(tǒng)計(jì)方法

采用IBM SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。復(fù)位前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度的測量和AOFAS 評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對資料t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

該組22 例骨患者經(jīng)9～12 個月，平均10.5 個月隨訪，全部在一期康復(fù)，并且沒有皮膚壓瘡、骨骼發(fā)生移位等后遺癥產(chǎn)生。療效評估采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS 后足功能評分系統(tǒng)：復(fù)位術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率達(dá)到86.3%%（見表1）。所有患者術(shù)后B?hler角、Gissane 角、較術(shù)前明顯改善；術(shù)后跟骨高度、寬度較術(shù)前矯正；踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表1 按AOFAS 足功能評分系統(tǒng)評估術(shù)后關(guān)節(jié)功能

典型病例：患者，男，56 歲，右跟骨骨折Sanders Ⅱ型，見圖1-2。

討 論

跟骨骨折是足踝的最常見的骨折之一，占成人骨折總數(shù)的3.1%和足部骨折的30%[3]，基于人群的發(fā)病率為7.1%～11.5%[4-5]。移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療辦法一直有都質(zhì)疑存在，現(xiàn)如今臨床方面大多數(shù)都是非手術(shù)方式治療、關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定、跗骨竇微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定、進(jìn)行外部支架固定等各種辦法[6-9]。整體看來，雖然手術(shù)的效果很好，但手術(shù)治療也有很多并發(fā)癥問題，如術(shù)后皮膚壞死、感染、疼痛等[10-14]。

表2 患者手術(shù)前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、寬度及AOFAS 評分比較（）

表2 患者手術(shù)前后B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、寬度及AOFAS 評分比較（）

注：治療前后各測量值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

圖2 夾板固定方法

手法復(fù)位夾板外固定術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床多年，國內(nèi)文獻(xiàn)中有較多報道，也能取得滿意的臨床療效，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率[15-18]。逐步復(fù)位法是指由于肌肉的張力、特殊的情況下以及特殊人群中，有相當(dāng)一部分骨折早期不能一次性整復(fù)，一次性不易獲得滿意的解剖復(fù)位，需根據(jù)骨折移位趨勢給予多次逐步復(fù)位，戴氏逐步復(fù)位法就是利用手法或外固定夾板，通過外力作用使骨折端逐步得到復(fù)位的方法，臨床報道少見[19-21]，最早見清代《醫(yī)宗金鑒》采用攀索疊磚法治療胸腰椎壓縮性骨折。戴氏逐步復(fù)位法是在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)而成，在治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①復(fù)合式逐步復(fù)位法：以戴氏正骨手法，利用“篩子原理”，把拔伸牽引、搖擺手法和對向擠壓三者結(jié)合使用，有效地解決了骨折塊之間的嵌插。用塑形杉樹皮夾板套疊固定，給予持續(xù)加壓，促進(jìn)骨折端復(fù)位，防止復(fù)位后期再移位。尤其是足底凸心托板的頂托力的作用，可以恢復(fù)足心正常結(jié)構(gòu)，完成骨折復(fù)位的全過程，提高了跟骨距下關(guān)節(jié)的復(fù)位效果。后期通過逐步復(fù)位法，糾正畸形和丟失的移位。②對個體進(jìn)行針對性的治療：依據(jù)不一樣的骨折情況，挑選最恰當(dāng)?shù)臓恳?、環(huán)抱擠壓法等不同的手法進(jìn)行復(fù)位，以及不同的塑形夾板的特點(diǎn)，結(jié)合平墊及梯形墊的壓力傳導(dǎo)，根據(jù)患者個體化差異，修剪成型，利用套定式固定。③戴氏逐步復(fù)位法操作施力量較小，對組織的復(fù)位損傷減小。在骨折早期局部軟組織腫脹劇烈，使用本法，這樣不僅能夠讓軟組織的外滲得到控制，還能夠使其局部的爆炸性外滲物質(zhì)得到更好的吸收，進(jìn)而達(dá)到快速消腫的效果，避免了因多次復(fù)位加重局部軟組織損傷，引起的皮膚壞死等并發(fā)癥。④使用逐步復(fù)位法結(jié)合塑形夾板固定有利于踝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，改善跟骨骨折關(guān)節(jié)功能的后期恢復(fù)。

本研究中，根據(jù)復(fù)位前后測量的B?hler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨寬度的測量和AOFAS 評分的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明戴氏手法結(jié)合塑性夾板外固定對于此類跟骨骨折有確切療效。根據(jù)AOFAS 評分，Sanders Ⅱ型的優(yōu)良率明顯高于Sanders Ⅲ型跟骨骨折，提示手法復(fù)位小夾板外固定對于Sanders Ⅱ型跟骨骨折更能獲得較好的治療效果。

我們運(yùn)用戴氏骨傷逐步法整復(fù)結(jié)合杉樹皮塑形夾板、使用壓墊一直將骨折位置固定好，同時對活動關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，使活動和固定達(dá)到平衡，也就是實(shí)現(xiàn)動靜結(jié)合的效果，讓軟組織和骨折端同樣得到保護(hù)，局部和整體同樣照顧到，讓其功能復(fù)原和骨折康復(fù)同時產(chǎn)生效果，達(dá)到減少疼痛、骨折愈合快和更少的后遺癥少的治療目標(biāo)。同時成本低廉、操作簡單、住院時間短，有良好的社會效益。