黃河銀 張勤修 何恒勝 彭柳 吳小娟 蘭建濱 雷達(dá)

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis, AR）是鼻黏膜的慢性炎癥反應(yīng)性疾病：當(dāng)特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后，IgE 會(huì)介導(dǎo)并釋放多種免疫遞質(zhì)及細(xì)胞因子[1]。文獻(xiàn)指出，AR 患者的超敏狀態(tài)和鼻腔黏膜自主神經(jīng)的支配反射、血管舒縮、腺體分泌密切相關(guān)，其中最重要的就是蝶腭神經(jīng)節(jié)[2，3]。蝶腭神經(jīng)節(jié)是調(diào)節(jié)鼻黏膜神經(jīng)纖維的交匯點(diǎn)，集三叉神經(jīng)的感覺支、翼管神經(jīng)的交感支和副交感支為一體，將節(jié)后纖維細(xì)分為鼻支和腭支，其中鼻支又走行于鼻甲和鼻中隔的黏膜內(nèi)[4，5]。通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，可以同時(shí)興奮交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，刷新鼻黏膜自主神經(jīng)的自律性，促使乙酰膽堿和腎上腺素遞質(zhì)的釋放達(dá)到新的平衡，這是該療法的解剖基礎(chǔ)和生理基礎(chǔ)[6]。為此，筆者用布地奈德鼻噴劑和針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎，對(duì)其療效作了觀察。

資料與方法

1 臨床資料

1.1一般資料

選取四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于2018年5月～2019年10月收治的AR 患者120 例，其中男 52例，女 68 例，平均年齡（34.7±4.5）歲，平均病程（4.3±2.1）年。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組口服氯雷他定片+布地奈德鼻噴劑，觀察組口服氯雷他定片+布地奈德鼻噴劑+針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)。兩組療程均為1 個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（2015年，天津）[7]，通過皮膚試驗(yàn)和血清特異性IgE 來檢查過敏源。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度持續(xù)性AR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者就診前未進(jìn)行過系統(tǒng)性的規(guī)范化治療，③年齡18～60 歲；④同意參加臨床觀察并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等其他疾??；③兩周內(nèi)曾患呼吸道感染；④有鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔中重度偏曲等鼻部器質(zhì)性病變；⑤有哮喘等發(fā)作性疾?。虎奘茉囌卟荒芘浜现委?；⑦施針部位有傷痕或有不適合采取措施的全身疾病患者；⑧妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期婦女。

2 治療方法

2.1對(duì)照組

①布地奈德鼻噴劑（雷諾考特，AstraZeneca AB 公司，國藥準(zhǔn)字H20140088）：每天每側(cè)鼻孔噴1次，每次 1 噴（32μg）。②氯雷他定片（開瑞坦，拜耳醫(yī)藥上海有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970410）：一日1次，一次 1 片（10mg）。

2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療[8]。醫(yī)生和患者均取坐位，患者頭位稍后仰且偏向另側(cè)，先定位“顴顳結(jié)節(jié)”稍后方顴弓凸向上方的最高點(diǎn)（即“弓形切跡”），然后在弓下約1～2mm 處的縫隙處緩慢進(jìn)針。進(jìn)針時(shí)，保持蝶腭神經(jīng)節(jié)、進(jìn)針點(diǎn)、醫(yī)生視線呈“三點(diǎn)一線”，進(jìn)針深度為55mm。刺入后提插捻轉(zhuǎn)，當(dāng)患者訴鼻內(nèi)出現(xiàn)放射感后，留針15min。取針時(shí)用棉球壓緊針孔約2～3min，以免局部出血。每周2 次，共治療8 次，每次針1 側(cè)即可，要確保定期性和連續(xù)性，不能拖延太久或斷續(xù)治療。

3 觀察指標(biāo)

參照AR 癥狀計(jì)分方法（表1）計(jì)算兩組1 個(gè)月后的療效。療效指數(shù)=[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%。療效指數(shù)＞60%為顯效，30%～60%為有效，＜30%為無效。

4 蝶腭神經(jīng)節(jié)的應(yīng)用解剖

朱芳武等[9]認(rèn)為：①實(shí)地解剖30 具尸頭，發(fā)現(xiàn)蝶腭神經(jīng)節(jié)的大小約5.0mm×4.0mm×1.0mm，位于翼腭窩的上部，附于窩的前壁，恰在蝶腭孔的上外側(cè)。②在鼻腔外側(cè)壁的黏膜下未發(fā)現(xiàn)蝶腭神經(jīng)節(jié)，因?yàn)閮烧咧g隔有腭骨垂直板，即翼腭窩的內(nèi)側(cè)壁，所以不能從鼻腔進(jìn)路針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)。③左右蝶腭神經(jīng)節(jié)的解剖差異無顯著性，針刺的最佳進(jìn)針點(diǎn)在顴弓下緣和咬肌前緣的交點(diǎn)下方3mm 并后移10mm處。④進(jìn)針時(shí)，針體與面部皮膚的上夾角為（108.0±3.0）°，針尖朝向后上方。⑤針道的平均深度為（52.5±3.1）mm，針道深度（Y）和顴寬（X）的直線回歸方程為：Y=30.905+0.195X。

薛振東等[10]認(rèn)為：①冰凍斷切35 具尸體，發(fā)現(xiàn)從進(jìn)針點(diǎn)到蝶腭神經(jīng)節(jié)，依次要經(jīng)過皮膚、皮下組織、咬肌、顳肌、翼外肌、翼腭窩外口共6 個(gè)解剖層次。②蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩內(nèi)，在翼管前口的正前方，蝶腭孔的上外方，上頜神經(jīng)的下方，圓孔的前下方。③蝶腭神經(jīng)節(jié)呈三角形者占45.16%，呈多角形者占43.55%，呈圓形者占3.23%，位于翼腭窩中央者占83.87%，位于翼腭窩上部者占9.68%，位于翼腭窩下部者占6.45%。④顴弓下緣最高點(diǎn)至蝶腭神經(jīng)節(jié)的距離為49.8mm，可細(xì)分為3 段：皮膚和皮下組織的總厚度為1.7mm，顴點(diǎn)至翼腭窩外口的距離為47.8mm，翼腭窩外口至蝶腭神經(jīng)節(jié)的距離為0.3mm。⑤總的針刺方向?yàn)橄蚯跋騼?nèi)向上：與額狀面（向前）呈14°，與矢狀面（向內(nèi)）呈76°，與水平面（向上）呈 15°。

吳玉林等[11]認(rèn)為：①按照自身比例法來確定針刺的角度和深度，就33 例尸頭研究證明，先確定外眥和下頜角的連線，該線與顴弓外下緣的交點(diǎn)即可作為進(jìn)針點(diǎn)。②取外眥和下頜角直線距離的一半，再減去2mm，即可作為進(jìn)針深度的參考值。③進(jìn)針時(shí)，向前向內(nèi)向上，與額狀面（向前）呈13°，與矢狀面（向內(nèi)）呈 85°，與水平面（向上）呈 15°，其成功率為81.80%，未成功者均可通過后移進(jìn)針點(diǎn)而順利進(jìn)入。

李新吾等[12]認(rèn)為：①進(jìn)針前要建立兩條平行線，即內(nèi)、外平行線。外平行線：以眶下孔為起點(diǎn)，向后經(jīng)顴骨弓表面到同側(cè)外耳門畫一條橫線，此線的中點(diǎn)即是蝶腭神經(jīng)節(jié)的體表投影點(diǎn)。內(nèi)平行線：將其虛設(shè)在50mm 深處，以蝶腭神經(jīng)節(jié)為中心，向其前后延伸，與外平行線等高、等距、等長，此線中點(diǎn)即是蝶腭神經(jīng)節(jié)所在。②宜選細(xì)而堅(jiān)硬、彈性小、直徑0.35mm，長度55mm 的一次性不銹鋼毫針，進(jìn)針點(diǎn)在顴弓的弓形切跡下方約1～2mm 處。③進(jìn)針時(shí)，以外平行線的中點(diǎn)為依據(jù)，朝著內(nèi)平行線的中點(diǎn)刺去，保持蝶腭神經(jīng)節(jié)、進(jìn)針點(diǎn)、醫(yī)生視線“三點(diǎn)一線”。④每周針1 次，每次針1 側(cè)即可，要確保定期性和連續(xù)性，不能拖延太久或斷續(xù)治療。⑤治療的關(guān)鍵是一擊命中，否則即便多次提插捻轉(zhuǎn)、留針15min 以上、加用電針、1 周多次治療等，都無濟(jì)于事。

表1 AR 癥狀計(jì)分方法

結(jié)果

對(duì)照組顯效38 例，有效11 例，無效11 例，總有效率為81.7%。觀察組顯效34 例，有效17 例，無效9 例，總有效率為85%。對(duì)兩組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P=0.624，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

蝶腭神經(jīng)節(jié)是頭部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，而翼腭窩內(nèi)含有感覺神經(jīng)（三叉神經(jīng)）、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：一陰一陽之謂道，偏陰偏陽之謂疾。在生理情況下，蝶腭神經(jīng)節(jié)的交感支和副交感支是動(dòng)態(tài)平衡且相互制約的。當(dāng)這個(gè)平衡被打破，鼻黏膜就會(huì)出現(xiàn)充血性擴(kuò)張，黏膜腫脹，鼻甲肥大，鼻塞，流涕，噴嚏等[13，14]。

布地奈德鼻噴劑治療AR 的優(yōu)勢(shì)在于：可增強(qiáng)鼻道纖毛清除過敏原的能力，常用于抑制鼻內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的釋放，穩(wěn)定肥大細(xì)胞的正?；钚裕绕涫菤忪F劑噴鼻可迅速緩解患者的臨床癥狀，已作為常規(guī)一線藥普遍使用[15]。但其缺點(diǎn)是：藥效持續(xù)時(shí)間短，需要反復(fù)使用，但反復(fù)使用會(huì)出現(xiàn)副作用。而氯雷他定片屬于長效三環(huán)類抗組胺藥，可阻斷組胺誘發(fā)的過敏反應(yīng)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制組胺與H1 受體結(jié)合，藥效持續(xù)時(shí)間長，可有效彌補(bǔ)布地奈德鼻噴劑的缺點(diǎn)[16]。

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)療法的優(yōu)勢(shì)在于：可直接干預(yù)中樞神經(jīng)的調(diào)控，重新恢復(fù)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡，從而發(fā)揮治療鼻部疾病的作用[17]。馮鑫鑫等[18]認(rèn)為，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的起效快，療效穩(wěn)，不但可以改善AR 的臨床癥狀，還能增強(qiáng)對(duì)天氣變化及風(fēng)寒感冒的調(diào)節(jié)能力，進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)。但其缺點(diǎn)是：蝶腭神經(jīng)節(jié)的解剖位置較深，對(duì)其針刺屬于盲視操作，有一定風(fēng)險(xiǎn)性，務(wù)必提前和患者及家屬充分溝通并簽訂手術(shù)同意書。但在具體溝通中，患者的信任度較差，依從性較低，若干患者難以配合。

為什么在本次對(duì)比研究中，觀察組和對(duì)照組的臨床療效沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？筆者分析有以下2 個(gè)原因：①該項(xiàng)技術(shù)并不屬于目前對(duì)變應(yīng)性鼻炎的常規(guī)診療項(xiàng)目，所以筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的操作尚未達(dá)到游刃有余的程度，對(duì)李新吾教授強(qiáng)調(diào)的“一擊命中”的體會(huì)還不夠深，這在一定程度上影響了療效。②刺入后應(yīng)該進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)，當(dāng)患者訴鼻內(nèi)出現(xiàn)放射感后再留針。但在實(shí)際操作中，若干患者在短時(shí)間內(nèi)難以消除對(duì)該療法的恐懼感，難免會(huì)在我們剛一刺進(jìn)去時(shí)就說“得氣”。我們?cè)阱e(cuò)誤的時(shí)機(jī)中留針，這對(duì)療效也是有影響的。

值得一提的是，我們發(fā)現(xiàn)在目前針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR 的文獻(xiàn)中，少有60 例以上樣本的分組研究。除了李新吾教授之外，更少有地方將之作為AR的常規(guī)治療方案，對(duì)其療效的報(bào)道也多停留在典型病例之上[19，20]。再者，該療法途徑面部各解剖層次，操作不當(dāng)或會(huì)損傷面深部的腦膜中動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、翼靜脈叢、眶下神經(jīng)、危險(xiǎn)三角等[21-23]，但目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)的不良反應(yīng)和意外事件。筆者認(rèn)為，這種報(bào)喜不報(bào)憂的態(tài)度在一定程度上影響了該療法的推廣。因此，筆者認(rèn)為有必要對(duì)該療法進(jìn)行深入的循證醫(yī)學(xué)分析。例如：可否在鼻內(nèi)鏡下找到新的進(jìn)路？可否在影像學(xué)定位下進(jìn)行可視化的操作與教學(xué)？