馬芙梅 佘翠平 劉得龍

變應(yīng)性鼻炎（Allergic rhinitis, AR）又稱過敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科門診常見病和多發(fā)病之一，指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE 介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏等癥狀，患者癥狀可常年或季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，部分患者還可因鼻部癥狀控制不佳引發(fā)哮喘[2]，給患者工作、學(xué)習(xí)帶來嚴(yán)重影響[3]。AR 已成為一個(gè)全球性健康問題[4]，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響并給患者帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病涉及遺傳和環(huán)境的共同作用，環(huán)境致敏原的存在會(huì)持續(xù)激發(fā)患者的鼻部炎性，造成患者反復(fù)就診和較長的治療期。目前對(duì)于AR 患者就醫(yī)選擇的影響因素分析報(bào)道較少。本文分析AR 患者就醫(yī)選擇的影響因素，為AR 防治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

收集 2018年 1月～2019年 1月于我院就診的AR 患者，年齡≥18 歲，所有患者均按照AR 診療標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為AR，患者有以下鼻部癥狀中至少兩項(xiàng)：鼻塞、打噴嚏、清水樣分泌物、鼻癢，體征均有鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫、所有患者進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)至少一項(xiàng)過敏原為陽性，變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)采用：屋塵螨、粉塵螨、動(dòng)物毛屑、蟑螂、真菌。

2 方法

給患者提供治療方案和藥物治療，并進(jìn)行患者教育：對(duì)患者及家屬進(jìn)行過敏性疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，發(fā)放AR 防治手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括AR 流行病學(xué)、診斷、預(yù)防措施、治療方案、健康教育等。根據(jù)患者的情況采用不同的治療方法包括非藥物療法、西藥療法、中藥療法和免疫療法等。①非藥物療法：避免接觸變應(yīng)原和激發(fā)物，包括不養(yǎng)或不接觸動(dòng)物、不鋪地毯、不擺放毛絨玩具、家里避免養(yǎng)殖氣味芬芳植物。減低室內(nèi)濕度，使?jié)穸缺３衷?0%～50%；增強(qiáng)體質(zhì)，避免上呼吸道感染。②西藥療法：主要包括抗組胺藥物口服或噴鼻劑，糖皮質(zhì)激素鼻噴劑，生理鹽水洗鼻，色甘酸鈉藥物等。③中藥療法：方劑可選用玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯、金匱腎氣丸、溫肺止流丹等。藥物劑量控制在4周內(nèi)。囑咐患者定期隨訪。

在此期間預(yù)約患者復(fù)診，在半年后調(diào)查沒有按時(shí)隨訪復(fù)診的患者和按時(shí)隨訪復(fù)診的患者的資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)水平、生活環(huán)境、醫(yī)藥費(fèi)承受能力、病情嚴(yán)重程度、是否首次就診、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度。比較兩組患者人群的基本情況，分析患者不按時(shí)復(fù)診的主要因素。經(jīng)濟(jì)水平劃分：低收入：年收入低于社會(huì)平均工資；高收入：年收入是社會(huì)平均工資的3 倍。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料用頻數(shù)或百分比或率描述，采用χ2檢驗(yàn)比較，采用二元Logistic 回歸分析AR 患者不按時(shí)復(fù)診行為的影響因素，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 AR 患者不按時(shí)復(fù)診的單因素分析

共計(jì)160 人就診，隨訪過程中按時(shí)復(fù)診的患者有 96 例（60.0%），不按時(shí)復(fù)診的患者有 64 例（40.0%），其中患者的學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)藥費(fèi)承受能力、病情嚴(yán)重程度、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者單因素分析（例，%）

一般資料 按時(shí)復(fù)診組（例=96） 不按時(shí)復(fù)診組（例=64） χ2病情嚴(yán)重程度P 值輕度 35（36.46） 39（60.94） 9.256 0.002中重度 61（63.54） 25（39.06）是否首次就診是53（55.21） 34（53.13） 0.067 0.795否43（44.79） 30（46.87）對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度滿意 60（62.50） 20（31.25） 16.670 ＜0.001一般 33（34.38） 36（56.25）不滿意 3（3.12） 8（12.50）對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度非常信任 44（45.83） 17（26.56） 8.758 0.013一般 47（48.96） 37（57.81）不信任 5（5.21） 10（15.63）

2 AR 患者不主動(dòng)就醫(yī)行為的多因素logistic 回歸分析

以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為自變量，以就醫(yī)行為（1=不按時(shí)，0=按時(shí)）為因變量。賦值情況（見表2）。Logistic 回歸分析：低學(xué)歷、高收入、疾病嚴(yán)重程度較低、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度較低是AR 患者不按時(shí)復(fù)診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（見表 3）。

表2 AR 患者不按時(shí)就醫(yī)行為的因素及賦值

表3 AR 患者不按時(shí)就醫(yī)行為多因素分析

討論

AR 可發(fā)生在任何年齡段，常見于年輕人，該疾病是由基因與環(huán)境互相作用誘發(fā)的多因素疾病[7]。尤其是中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，癥狀常反復(fù)發(fā)作，鼻部炎癥呈現(xiàn)慢性化，患者需要反復(fù)就診，反復(fù)通過藥物控制癥狀[8]。據(jù)目前的研究資料，變應(yīng)性鼻炎的炎癥控制不佳會(huì)引發(fā)下氣道哮喘的發(fā)生。目前AR 患者對(duì)該疾病不夠重視，或者態(tài)度上認(rèn)為治不好而忽視癥狀的控制。就醫(yī)行為主要包括就醫(yī)決策過程和疾病治療過程[9]，相當(dāng)數(shù)量的變應(yīng)性鼻炎患者不能定期隨訪，但是目前缺少相關(guān)的研究報(bào)道AR 患者不按時(shí)復(fù)診的影響因素。我們的調(diào)查顯示，仍有40%左右的AR 患者不能按時(shí)復(fù)診。

單因素分析按時(shí)與不按時(shí)就醫(yī)患者的基本資料，探討其影響因素發(fā)現(xiàn)患者的學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)藥費(fèi)承受能力、病情嚴(yán)重程度、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而患者的年齡、性別、生活環(huán)境、是否首次就診在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一般情況下女性對(duì)疾病的敏感性高于男性，耐受性低于男性，往往女性患病時(shí)主動(dòng)就醫(yī)行為高于男性[10]，但本文并未發(fā)現(xiàn)性別是影響AR 患者不按時(shí)就醫(yī)的因素，可能與本研究的樣本量較少有關(guān)（P=0.593）。AR 發(fā)病機(jī)制除了遺傳機(jī)制外，接觸到變應(yīng)原（如螨、花粉、動(dòng)物皮屑、食物變應(yīng)原、真菌變應(yīng)原等）才會(huì)誘導(dǎo)患者發(fā)生反應(yīng)，生活在農(nóng)村與生活在城市的患者，接觸到變應(yīng)原的幾率相差不大，加上社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，農(nóng)村的交通越來越方便，因此農(nóng)村患者按時(shí)就診情況與城市患者相差不大。

進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)低學(xué)歷、高收入、疾病嚴(yán)重程度較低、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度較低是AR 患者不按時(shí)復(fù)診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。低學(xué)歷患者對(duì)于疾病認(rèn)知程度較低，對(duì)健康的重視程度較高學(xué)歷患者低，因此他們更傾向于偏方、自己買藥[11，12]，到醫(yī)院復(fù)診的意愿較低。經(jīng)濟(jì)收入對(duì)居民的就醫(yī)行為有著重要影響[13，14]，低收入家庭會(huì)嚴(yán)重限制居民的就醫(yī)行為，特別是農(nóng)村居民[15]。而高收入患者可能工作較忙，沒有時(shí)間或容易忘記復(fù)診[16]，導(dǎo)致高收入患者復(fù)診行為低于中低收入患者。疾病嚴(yán)重程度較低的患者可能接觸到的變應(yīng)原較少，認(rèn)為AR 癥狀控制較優(yōu)，自我感覺良好，覺得不按時(shí)復(fù)診也沒太大關(guān)系[17]。還有部分患者可能在治療過程中與醫(yī)護(hù)人員的溝通不足，對(duì)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生技術(shù)水平滿意度較低，影響了下一步治療。

本研究人群經(jīng)過首次治療和健康教育，變應(yīng)性鼻炎相關(guān)知識(shí)的教育，告知變應(yīng)性鼻炎治療的長期性和持續(xù)性后，而還有部分患者沒有持續(xù)治療。考慮患者知識(shí)層次和受教育程度影響了患者對(duì)健康教育內(nèi)容的理解。筆者建議，采用通俗易懂，患者易于理解和接受的教育方式，也是醫(yī)務(wù)工作者在臨床需要注意的問題。對(duì)于受教育程度低、高收入工作忙、疾病嚴(yán)重程度較低的人群，合理用藥，合理檢查，改善服務(wù)態(tài)度，調(diào)整服務(wù)方式，這對(duì)提高患者的按時(shí)復(fù)診行為和預(yù)防AR 并發(fā)癥具有積極的意義。