周中浩 劉鋼 吳飛虎

同為亞洲人種，在韓國，耳聾的發(fā)病率在全部人群中發(fā)病率接近20%，與此同時(shí)，遠(yuǎn)在南美洲的巴西約有17%的人口生活質(zhì)量受到耳聾、耳鳴的影響[1]。感音神經(jīng)性聽覺喪失常與耳蝸毛細(xì)胞受累有關(guān)，內(nèi)耳毛細(xì)胞是耳蝸?zhàn)钪匾慕M織之一，是將機(jī)械性聲能轉(zhuǎn)化成電信號的傳感器[2]。生活環(huán)境中的噪音刺激，包括爆竹、交通工具鳴笛、農(nóng)業(yè)機(jī)械化等帶來的高分貝噪音（≥90db）致使長期暴露于此工作環(huán)境中人群的內(nèi)耳毛細(xì)胞倒伏、斷裂直至凋亡、壞死，除此之外，現(xiàn)代快節(jié)奏、高強(qiáng)度的工作，常常使人們處于熬夜、勞累、精神緊張等不良狀態(tài)中，氧化應(yīng)激在誘導(dǎo)發(fā)生感音神經(jīng)性聾中也起著不可忽視的作用。這些人群可能會(huì)突然出現(xiàn)聽力下降伴隨耳鳴，也可能這些癥狀需要在長時(shí)間的影響下才會(huì)加重而表現(xiàn)出來。

目前在感音神經(jīng)性聾范圍中，除突發(fā)性聾有臨床診療指南之外[3]，其余類型的聽覺喪失尚無明確的臨床診療指南，一般治療往往達(dá)不到理想效果。而針灸在臨床上作為一種非藥物療法，在藥物治療聽力下降、神經(jīng)性耳鳴療效不佳的情況下為患者增加了一種治療可能。通過穴位埋針[4]、水針[5]等及其他針灸方法治療，也能在一定程度上改善耳鳴、聽力下降等癥狀，從而進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

資料與方法

1 臨床資料

1.1一般資料

收集2020年6～8月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門診且符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的感音神經(jīng)性耳聾患者60 例。按照隨機(jī)數(shù)字法平分成觀察組和對照組。比較兩組患者性別、年齡、病程、治療前平均氣導(dǎo)等資料（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照鄭中立教授主編的《耳鼻咽喉診斷學(xué)》[6]中感音神經(jīng)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及因各種不明原因?qū)е碌奶匕l(fā)性突聾，總病程超過3 個(gè)月以上的未有好轉(zhuǎn)者。耳聾分級標(biāo)準(zhǔn)參照《障礙殘疾和殘疾的國際分級（1980）》制定的分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：①正?！?5dBL；②輕度耳聾 26～40dBL；③中度耳聾 41～55dBL；④中重度耳聾56～70dBL；⑤重度耳聾71～90dBL；⑥極重度＞90dBL。以純音聽閾測定 500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz 為代表的4 個(gè)頻段提供的平均聽閾結(jié)果為患者的耳聾嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照由阮巖教授主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②性別不限，年齡在30～70 歲之間；

③依從性高，能配合完成研究者；

④病人知情同意自愿加入實(shí)驗(yàn)并簽知情同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在30 以下或70 歲以上；

②不符合感音神經(jīng)性聾和突發(fā)性聾的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中耳、內(nèi)聽道或其他病變，如耳硬化癥、內(nèi)聽道占位等；

④患有原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎疾病及腫瘤等；

⑤孕婦及哺乳期婦女。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①納入實(shí)驗(yàn)后未遵醫(yī)囑同時(shí)采取其他治療手段的；

②由于個(gè)人原因終止本次實(shí)驗(yàn)的；

③治療過程中發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無法耐受本次實(shí)驗(yàn)的。

2 治療方法

2.1治療組

取耳門(患側(cè))、聽宮(患側(cè))、聽會(huì)(患側(cè))、中渚(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、百會(huì)?；颊呷《俗?，充分暴露施術(shù)穴位，常規(guī)消毒后單手持0.25mm×25mm 毫針按規(guī)定深度刺入皮膚后，施針耳門穴，囑患者微張口，以90°直刺1 寸進(jìn)針，注意避開顳淺動(dòng)脈分支，同法施針聽宮穴、聽會(huì)穴，雙側(cè)中渚穴，神門穴以45°斜刺0.5 寸進(jìn)針，百會(huì)穴位于前發(fā)際正中直上5 寸，平刺0.5 寸進(jìn)針，進(jìn)針后施以捻轉(zhuǎn)法，促使施針穴位得氣，加強(qiáng)針感。同時(shí)服用甲鈷胺片（卓和藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)），每次 1 片（0.5mg），每日 3 次，共服藥 4 周。

2.2對照組

服用甲鈷胺片（卓和藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)），每次1 片（0.5mg），每日 3 次，共服藥 4 周。

3 療效評定

3.1觀察指標(biāo)

3.1.1耳鳴響度視覺模擬量表（VAS）

該量表可以快速給予耳鳴患者一個(gè)量化指標(biāo)，它來源于耳鳴給患者日常生活、工作、社交、睡眠等方面造成的綜合影響的嚴(yán)重程度。判定內(nèi)容：輕微影響：1～3 分；中度影響：4～6；嚴(yán)重影響：7～10 分。

3.1.2耳鳴致殘量表（THI）

根據(jù) THI 評分將耳鳴分為 5 級：1 級（輕微）：1～17 分；2 級（輕度）：18～37 分；3 級(中度)：38～57 分；4級（重度）：58～77 分；5 級（災(zāi)難性)：78～100 分。

3.1.3醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評分

HADS 包括焦慮量表（HADS-A）及抑郁量表（HADS-D）2 個(gè)子表，共14 個(gè)條目，每個(gè)條目分4個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)分別對應(yīng)4 個(gè)評分級、分別對應(yīng)0～3 分。其中 1、3、5、7、9、11、13 是 HADS-A 所對應(yīng)的條目，2、4、6、8、10、12、14 是 HADS-D 所對應(yīng)的條目。評判標(biāo)準(zhǔn)：焦慮（抑郁）單因素的總得分范圍為0～2 分，其中單因素得分≥8 分，考慮患者存在焦慮(抑郁）狀態(tài)。本研究將單因素得分≥8 分記為焦慮(抑郁)狀態(tài)陽性，0～8 分為陰性。

3.1.4聽力恢復(fù)程度

對比患者治療前后的純音聽閾測定結(jié)果，參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[9]療效分級標(biāo)準(zhǔn)，對患者治療前后的純音測聽結(jié)果進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈：受損頻率聽閾完全恢復(fù)正?；蜻_(dá)到健耳水平。顯效：受損頻率平均聽閾改善＞30dB。有效：受損頻率平均聽閾改善≥15dB。無效：受損頻率平均聽閾改善＜15dB。

3.1.5不良反應(yīng)處理

①暈針 立即停止針刺，將針全部取出，輔助患者平臥，頭低足高位，口服溫開水或白糖水。

②預(yù)防感染及感染后處理 針刺部位遵循“一針一穴一棉球”原則，對患者施針部位進(jìn)行消毒處理，選取適宜且針對性強(qiáng)的皮膚消毒劑。施術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，針灸針應(yīng)為一次性使用針具，用完丟棄，防止重復(fù)利用。正常針眼處一般 呈干燥狀態(tài)，若針刺部位出現(xiàn)紅腫伴灼熱感或有炎性、膿性分泌物滲出，應(yīng)警惕局部軟組織感染。淺表皮膚感染以革蘭氏陽性球菌多見（如葡萄球菌），可予以莫匹羅星或紅霉素軟膏外搽。若發(fā)生嚴(yán)重化膿性炎癥，應(yīng)將分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)做藥敏，及時(shí)予以抗感染等對癥處理。

③皮下血腫 拔針后按壓穴位以防止血腫，若出現(xiàn)，可先冷敷止血，24h 后再熱敷促進(jìn)吸收。

④藥物不良反應(yīng) 出現(xiàn)嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、皮疹等癥狀，臨床醫(yī)師要詳細(xì)記錄于觀察表。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EXCEL2007 收集待分析數(shù)據(jù)，包括：年齡、性別、病程、治療前后的純音聽閾測定結(jié)果、耳鳴響度視覺模擬量表（VAS）評分、耳鳴致殘量表（THI）評分、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評分。運(yùn)用SPSS 25.0 軟件對所收集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)分析用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，其中以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間的比較，符合正態(tài)分布的采用t 檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組聽力療效比較

治療組總有效率為70%，對照組總有效率為30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組在改善聽力療效上優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后聽力有效率比較（例，%）

2 兩組VAS 評分比較

兩組患者經(jīng)治療前差值比較P＝0.588＞0.05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組VAS 積分均有下降，但兩組差值比較P＜0.05，表明針灸組治療效果優(yōu)于對照組，見表3。

表 3 兩組患者治療前后 VAS 評分（）比較

表 3 兩組患者治療前后 VAS 評分（）比較

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 7.53±1.43 3.97±1.20對照組 30 7.30±1.66 5.17±1.65差值2.57±1.41 2.0±1.18

3 兩組THI 評分比較

兩組患者經(jīng)治療前差值比較P＞0.05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組THI 積分均有下降，但兩組差值比較P＝0.006＜0.05，表明針灸組治療效果優(yōu)于對照組，見表4。

表 4 兩組患者治療前后 THI 評分（）比較

表 4 兩組患者治療前后 THI 評分（）比較

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 71.27±15.32 50.13±14.68對照組 30 72.10±14.90 58.57±16.78差值20.93±9.84 13.77±7.04

4 兩組治療前后焦慮（抑郁）患者數(shù)比較

觀察組治療前焦慮（抑郁）狀態(tài)陽性患者數(shù)23例，經(jīng)一個(gè)療程（28 天）治療后陽性患者數(shù)5 例，轉(zhuǎn)陰率78.26%；對照組治療前焦慮（抑郁）狀態(tài)陽性患者數(shù)20 例，經(jīng)一個(gè)療程（28 天）治療后陽性患者數(shù)11 例，轉(zhuǎn)陰率 45%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者焦慮（抑郁）狀態(tài)治療前后對比

討論

耳聾是聽覺系統(tǒng)中的傳音或感音部分、聽神經(jīng)或其各級中樞發(fā)生病變，出現(xiàn)聽功能障礙，而發(fā)生不同程度聽力下降，是現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué)耳科學(xué)分支中難治病之一。感音神經(jīng)性聾的發(fā)生[10]主要與：①腫瘤性病變，如聽神經(jīng)瘤，好發(fā)于膝狀神經(jīng)節(jié)的面神經(jīng)鞘瘤等；②內(nèi)耳病變，如大前庭導(dǎo)水管綜合征、蝸神經(jīng)萎縮、迷路炎等；③中樞聽覺傳導(dǎo)通路異常；④其他包括外傷，如顳骨骨折損傷耳蝸結(jié)構(gòu)等。目前針對感音神經(jīng)性聾的外科治療方法主要有人工耳蝸植入、取代突變序列基因的基因療法等，藥物治療包括線粒體代謝調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)生長因子制劑、細(xì)胞自噬調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑或細(xì)胞凋亡抑制劑。耳鳴常伴隨著聽力下降一起出現(xiàn)。耳鳴常認(rèn)為是在沒有受到外界環(huán)境刺激下，患者主觀地感覺耳內(nèi)或者顱內(nèi)產(chǎn)生的聲音。它可以是突然發(fā)生的，但是在多數(shù)情況下仍以潛伏的形式表現(xiàn)出來。獨(dú)立個(gè)體感受到的耳鳴強(qiáng)度差異非常之大，但共同的特點(diǎn)是病情會(huì)隨著壓力被機(jī)體喚醒的同時(shí)呈逐漸惡化的趨勢。

感音神經(jīng)性聾屬于中醫(yī)學(xué)耳鳴、耳聾病范疇。明代醫(yī)家李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中提出：“耳鳴乃聾之漸也。”腎精虧虛、脾胃功能失司、肝失調(diào)達(dá)、心火亢盛、手太陰肺經(jīng)痞塞不通皆可導(dǎo)致耳不聞五音。根據(jù)耳的經(jīng)絡(luò)辨證可知：手太陽小腸經(jīng)“卻入耳中”。手少陽三焦經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前”足少陽膽經(jīng)“出走耳前”“下耳后”“從耳后入耳中”?！鹅`樞·經(jīng)筋》中提到手少陽經(jīng)筋“上曲牙，循耳前”，足少陽經(jīng)筋“從頰結(jié)于耳前”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“耳為宗脈之所聚?！备鹘?jīng)絡(luò)氣血皆匯聚于此，而手足少陽經(jīng)之氣血榮盛尤能濡養(yǎng)耳竅。調(diào)神通竅針法取手少陽三焦經(jīng)耳門穴、中渚穴，輔以心經(jīng)神門穴、膽經(jīng)聽會(huì)穴、小腸經(jīng)聽宮穴、督脈百會(huì)穴，共奏健耳寧心，通氣調(diào)神之效。

聽力下降會(huì)給耳聾患者帶來嚴(yán)重負(fù)面的情緒，而致其入睡困難，產(chǎn)生睡眠障礙?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岢觥吧?，本于陰陽?！标柌蝗腙帲迮K不安，是不寐的基本病機(jī)。睡眠剝奪[11]對引發(fā)機(jī)體一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生重要影響。研究發(fā)現(xiàn)[12，13]氧化應(yīng)激產(chǎn)生的氧化產(chǎn)物，如羥基自由基會(huì)隨著病程時(shí)間的延長，而累積于耳蝸 Corti’s 器，造成 Corti’s 器機(jī)械性損傷，致使基底膜無法正常振動(dòng)或振動(dòng)后無法激活沿毛細(xì)胞壁的電壓依賴性鈣離子通道，導(dǎo)致神經(jīng)退化，聽力下降。《采艾編》云:“三陽五會(huì)，五之為言百也”,百會(huì)穴位于頭頂部正中央，是經(jīng)脈會(huì)聚之處，能夠通達(dá)全身陰陽絡(luò)脈，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡。研究發(fā)現(xiàn)百會(huì)穴對增加腦部血供[14，15]，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用。神門穴對氧化應(yīng)激反應(yīng)、控制代謝失調(diào)程度具有良性調(diào)節(jié)作用[16]，二穴聯(lián)合可改善腦血流量，幫助入眠，減輕氧化反應(yīng)給聽覺系統(tǒng)帶來的損害。

聽力下降增加了人與人之間的溝通困難，這讓原本有交流障礙的個(gè)體更容易產(chǎn)生被周圍環(huán)境孤立的感覺，這種不安全感帶來的焦慮又反向加重了患者的病情，包括聽力損失的程度以及耳鳴的響度，甚至造成個(gè)體的認(rèn)知障礙[17]。有研究指出[18]聽力的慢性丟失可能會(huì)導(dǎo)致中樞聽覺通路減少，從而增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。耳鳴患者對耳鳴的災(zāi)難性認(rèn)知以及預(yù)期焦慮與回避等，都會(huì)降低其社會(huì)功能。精神、意識(shí)屬于中醫(yī)學(xué)“神”的范疇，而心藏神，司五志。神門穴作為心經(jīng)原穴，具寬胸理氣、寧心安神之效，又取“五臟有疾，當(dāng)取十二原”之理，通過針刺神門穴調(diào)節(jié)耳鳴患者的焦慮狀態(tài)。又《醫(yī)學(xué)入門》曰：“心與膽相通?！蹦懼鳑Q斷、司勇怯的生理功能與心主神志密切相關(guān)。若遇精神刺激，則人易驚善恐，失眠多夢。宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中提到：“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣。”取足少陽膽經(jīng)之聽會(huì)穴，配合神門穴，幫助糾正耳聾患者的情緒失調(diào)。調(diào)神通竅針法取心、膽經(jīng)二經(jīng)亦是詮釋了膽心相關(guān)之理論。以“經(jīng)脈所過，主治所及”為依據(jù)，針刺耳前三針，可促進(jìn)耳周血液循環(huán)，改善局部缺血及微循環(huán)障礙，糾正內(nèi)耳缺氧狀態(tài)，減輕血管紋損傷。聽宮穴是手足少陽之經(jīng)和手太陽經(jīng)的交會(huì)穴，少陽為陰陽之樞，少陽經(jīng)氣疏利，則陰陽相闔，耳竅通達(dá)。中渚穴位于有“耳脈”之稱的三焦經(jīng)，與耳具有遠(yuǎn)部的主治關(guān)系，是治療耳鳴、耳聾的常用穴。六穴相配共同來調(diào)節(jié)自身末梢自律神經(jīng)，即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能，來維持機(jī)體能量釋放的恒常性以及能量儲(chǔ)蓄的弛張度。

耳顳神經(jīng)是三叉神經(jīng)的一個(gè)重要分支，三叉神經(jīng)耳支所分配的區(qū)域恰好也將耳三針覆蓋其中。目前認(rèn)為三叉神經(jīng)的抗抑郁作用[19，20]可能是刺激三叉神經(jīng)，改變了皮質(zhì)的興奮性，當(dāng)5-羥色胺能的神經(jīng)中樞團(tuán)向三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及感覺核投射時(shí)，產(chǎn)生與許多神經(jīng)精神疾病有關(guān)的特異性神經(jīng)遞質(zhì)。

耳聾以耳竅阻塞，氣機(jī)不暢為主要病機(jī)[21，22],而形神一體，若順情理志[23]，則能保護(hù)身體健全，故調(diào)神通竅針法選取調(diào)暢心神、宣通耳竅穴位，為耳聾患者減輕痛苦。針灸作為中醫(yī)技術(shù)的一部分，在操作簡便、費(fèi)用低廉等方面有一定的優(yōu)勢[24]，具見效快，效果好、副作用小的特點(diǎn)，故將中醫(yī)藥與西醫(yī)治療手段結(jié)合，發(fā)揮中西醫(yī)治療的優(yōu)勢和特色，值得臨床上進(jìn)一步研究。