李琳 文開學(xué) 趙惠芳

耳聾會阻礙患者的言語發(fā)育，影響患者的認(rèn)知與學(xué)習(xí)，常表現(xiàn)為交流障礙、心理缺陷、行為缺陷等，給患者的生活及家庭帶來嚴(yán)重困惑，而針對耳聾這一疾病的影響，各類助聽器研究及人工耳蝸技術(shù)也在不斷推進(jìn)。其中人工耳蝸植入術(shù)（cochlear implantation, CI）是目前治療重度及以上耳聾的有效方法之一[1]，其原理是通過高科技生物醫(yī)學(xué)裝置將外界聲信號轉(zhuǎn)換為電信號，刺激耳蝸內(nèi)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及聽神經(jīng)纖維從而產(chǎn)生聽覺，幫助感音神經(jīng)性聾患者重獲聲音信息[2-4]。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)通過兒童CI 術(shù)后接受的聲音信息與正常聽力人群產(chǎn)生聽覺仍存在較大差異，是何因素介導(dǎo)這一差異，目前尚不明確，故本研究對兒童CI 術(shù)后聽覺言語發(fā)育狀況并探究兒童CI 術(shù)后聽覺言語功能發(fā)育的影響因素，以為后期臨床耳聾患兒的治療、康復(fù)工作提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料

跟蹤隨訪 2017年 6月～2019年 6月在我院接受CI 植入的48 例兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒的植入耳符合《人工耳蝸植入工作指南》中要求[5]，語前聾患兒，植入時年齡≤6 周歲，腦部發(fā)育無異常，耳蝸及內(nèi)聽道無畸形，家屬已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合隨訪調(diào)查，嚴(yán)重精神疾病者，以及雙側(cè)植入者。

2 方法

采用聽覺能力分級（categorical auditory performance criteria,CAP）量表[6]及言語可懂度分級（speech intelligibility rating scale, SIR）[7]量表，由與患兒監(jiān)護(hù)人及康復(fù)治療師完成各量表的分級評價。即CAP 測評：對患兒的言語反應(yīng)、語言溝通、環(huán)境神經(jīng)感知、環(huán)境聲音辨識等聽覺行為進(jìn)行測評，各選項為1～8分，得分越高則表明聽覺功能越好；SIR 測評：對患兒的連貫言語聽懂和理解情況進(jìn)行測評，選項為1～5 分，得分越高則表明言語功能越好。測試和評估分別在開機(jī)時和康復(fù)第 1、3、6、12、24 個月時進(jìn)行。

針對可能影響CI 植入術(shù)后聽覺言語發(fā)育的因素，制定調(diào)查問卷表，收集患兒及其監(jiān)護(hù)人的信息，包括：患兒性別、植入時年齡、耳聾原因、術(shù)前是否佩戴助聽器、電極類型、患兒的康復(fù)模式、患兒其他病史、監(jiān)護(hù)人、監(jiān)護(hù)人文化程度、監(jiān)護(hù)人語言方式。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，呈正態(tài)分布的計量資料以用（）表示，組間比較用 t 檢驗；多組間比較用方差分析；多因素分析采用多重線性回歸模型，設(shè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 CAP 與 SIR 評分

48 例患兒術(shù)后聽覺能力評分（CAP）與言語能力評分（SIR）隨康復(fù)時間延長呈上升趨勢，見圖1。術(shù)后 24 個月 CAP 與 SIR 評分分別為（5.71±1.45）分和（3.39±0.91）分。

圖1 CAP 與SIR 評分隨康復(fù)時間變化趨勢

2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，影響CI 術(shù)后聽覺發(fā)育狀況的因素有植入時年齡、術(shù)前是否配戴助聽器、CI電極類型、監(jiān)護(hù)人（P＜0.05），見表 1；影響 CI 術(shù)后言語發(fā)育狀況的因素有植入時年齡、術(shù)前是否配戴助聽器、CI 電極類型、監(jiān)護(hù)人、監(jiān)護(hù)人文化程度、康復(fù)模式（P＜0.05），見表 2。

表1 影響人工耳蝸術(shù)后聽覺發(fā)育狀況的單因素分析

指標(biāo) 分組 例數(shù) CAP 評分康復(fù)模式 機(jī)構(gòu) 28 5.42±1.42 t/F P 0.082機(jī)構(gòu)＋家庭 20 6.12±1.23腦白質(zhì)病變 是 7 5.33±0.85 0.808 0.423否41 5.77±1.39 1.778

表2 影響人工耳蝸術(shù)后言語發(fā)育狀況的單因素分析

3 多因素分析

以表1、表2 中具有統(tǒng)計學(xué)意義特征作為自變量，以CAP/SIR 得分作為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示：植入時年齡、術(shù)前是否配戴助聽器、CI 電極類型、監(jiān)護(hù)人對CAP 得分影響顯著（P＜0.05），即患兒CI 植入時年齡≤3 歲、術(shù)前佩戴助聽器、CI 電極為彎電極、監(jiān)護(hù)人為父母的CAP 得分較高，見表3。植入時年齡、術(shù)前是否配戴助聽器、CI 電極類型、監(jiān)護(hù)人文化程度、康復(fù)模式對SIR 得分影響顯著（P＜0.05），即患兒植入時年齡≤3 歲、術(shù)前佩戴助聽器、CI 電極為彎電極、監(jiān)護(hù)人文化程度越高、康復(fù)模式為機(jī)構(gòu)+家庭的CAP 得分較高，見表4。

表3 CAP 評分多因素多重線性回歸分析

表4 SIR 評分的多因素多重線性回歸分析

討論

CI 可幫助重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者恢復(fù)或獲得聽覺，進(jìn)而恢復(fù)其言語交流能力。隨著CI技術(shù)的進(jìn)步，其安全性越來越高[8]，接受人工耳蝸植入術(shù)的患者越來越多，特別是年齡小的患兒[9]。但也有文獻(xiàn)表明，CI 術(shù)后聾兒聽覺言語能力較術(shù)前提高程度參差不齊[10，11]。因此，分析影響CI 術(shù)后聽覺言語發(fā)育狀況的因素，對提高術(shù)后聽覺言語發(fā)育的整體水平具有重要意義。

本文隨訪的48 例患兒術(shù)后聽覺與言語能力隨康復(fù)時間延長呈上升趨勢。術(shù)后24 個月CAP 與SIR 評分分別為（5.71±1.45）分和（3.39±0.91）分，處于中等偏上水平，這與蔡琰等[12]的研究結(jié)果基本相同，說明CI 術(shù)后，患者的聽覺言語狀況得到了有效改善。但是患者改善情況不同，分析其影響因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前配戴助聽器、植入時年齡、CI 電極類型、監(jiān)護(hù)人及監(jiān)護(hù)人文化程度、康復(fù)模式（P＜0.05）是聾兒聽覺言語發(fā)育狀況的影響因素。

0～3 歲兒童是學(xué)習(xí)語言的黃金期，植入時年齡較小的兒童病程較短，術(shù)后聽覺言語識別能力越強[13]。本文結(jié)果顯示，植入時年齡≤3 歲的兒童在康復(fù)24個月時聽覺言語發(fā)育狀況優(yōu)于年齡＞3 歲的兒童（P＜0.05）。相關(guān)文獻(xiàn)也表明，語前聾患者3歲之前植入并堅持使用CI 進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，其聽覺言語能力具有較優(yōu)恢復(fù)效果，植入時年齡越小，術(shù)后言語發(fā)育越快[14]。另一方面術(shù)前配戴助聽器的兒童可使腦部言語及聽覺區(qū)域得到刺激，使得該區(qū)域的功能保持發(fā)達(dá)狀態(tài)；助聽器還可以幫助患兒了解和適應(yīng)耳部所配戴的裝置、學(xué)會聽聲反應(yīng)和言語訓(xùn)練的基本過程，為術(shù)后積極配合使用CI 裝置、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。因此本文術(shù)前配戴助聽器的兒童比未配戴助聽器的聽覺言語發(fā)育效果好，這與曹永茂等[15]的研究結(jié)果一致?；純篊I 術(shù)后聽覺發(fā)育狀況還受到植入體的影響；本研究結(jié)果顯示植入CI 彎電極的聽覺發(fā)育效果較優(yōu)。其原因分析：直電極由多個白金電極環(huán)構(gòu)成，環(huán)間距均為0.7mm。預(yù)彎電極由半環(huán)電極構(gòu)成預(yù)彎電極陣列，間距在0.57～0.81mm 不等，相比直電極，預(yù)彎電極植入后會更較靠近蝸軸[16]。理論上，電極陣列越靠近蝸軸，其刺激螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞就會越準(zhǔn)確，頻率的選擇性也會更好；另外彎電極具有減少刺激電流，可降低閾值與潛伏期，并提高動態(tài)范圍的優(yōu)勢。理論上講動態(tài)范圍越大，聲音的失真度就會越小，能提供聲音編碼的信息越多，聽力效應(yīng)也會更高。進(jìn)而使得聽覺發(fā)育效果較為明顯?；純篊I 術(shù)后言語發(fā)育狀況還受到術(shù)后綜合護(hù)理的影響，本文研究結(jié)果顯示監(jiān)護(hù)人文化程度越高以及家庭積極配合康復(fù)訓(xùn)練的患兒言語發(fā)育狀況較優(yōu)。父母文化程度較高的家庭，對孩子的生長發(fā)育會更加注重[17]，術(shù)前可能會提前了解CI 相關(guān)知識，為聾兒術(shù)后康復(fù)做好專業(yè)準(zhǔn)備。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，在醫(yī)院進(jìn)行聽覺語言功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練并開展家庭語言訓(xùn)練，可有效提高患兒聽覺言語能力[18]。提示術(shù)前配戴助聽器、植入年齡越小以及選擇性能較優(yōu)的植入體可有效改善患兒聽覺言語發(fā)育狀況，本文建議術(shù)后進(jìn)行綜合性護(hù)理，由文化程度較高的家屬進(jìn)行看護(hù)，在家庭中開展相應(yīng)的聽覺訓(xùn)練，更有利于術(shù)后聽覺言語發(fā)育。

綜上所述，兒童人工耳蝸術(shù)后聽覺言語發(fā)育狀況隨康復(fù)訓(xùn)練時間延長而增強，但其發(fā)育程度不同，可能受到術(shù)前配戴助聽器、植入時年齡、電極類型、監(jiān)護(hù)人及監(jiān)護(hù)人文化程度、康復(fù)模式的影響。