孫永明 吳華 鄭建華

突發(fā)性聾是指在72 小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，且至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20dB HL[1]。其主要表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、聽覺異常、聽力下降、耳周感覺異常等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)焦慮、睡眠障礙等精神心理癥狀[2]。

突發(fā)性聾根據(jù)聽力損失累及頻率和程度一般分為四型：高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型及全聾型。平坦下降型突發(fā)性聾治療目前多采用藥物治療，臨床療效相對不滿意。隨著中醫(yī)針灸技術(shù)的發(fā)展，采用針灸治療突發(fā)性聾逐漸受到人們關(guān)注。我科對 2017年 2月～2020年 5月收治入院的 82 例平坦下降型突發(fā)性聾患者，結(jié)合患者意愿分為針灸配合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療的觀察組和單純藥物治療的對照組分別進(jìn)行治療，現(xiàn)就兩組的治療情況報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我科 2017年 2月～2020年 5月收治入院的按照診療計(jì)劃順利完成治療的82 例平坦下降型突發(fā)性聾患者。平坦下降型突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①72 小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失；②至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20dB HL；③未發(fā)現(xiàn)明確病因；④所有頻率聽力均下降，250～8000Hz平均聽閾≤80dB HL。其中單側(cè)聾 76 例（占92.7%），雙側(cè)聾6 例（占7.3%），結(jié)合患者個(gè)人治療意愿分成觀察組和對照組。分組標(biāo)準(zhǔn)：①符合平坦下降型突發(fā)性聾的診斷；②按照自愿原則，知情同意并簽署知情同意書；③同意接受針灸治療者歸為觀察組，不同意接受針灸治療者歸為對照組；④中途退出治療者予以剔除。其中觀察組45 例，男27例，女 18 例，單耳聾 42 例，雙耳聾 3 例，年齡 24～62歲，平均 46.5 歲；對照組 37 例，男 21 例，女 16 例，單側(cè)聾34 例，雙側(cè)聾3 例，年齡22～65 歲，平均46.4 歲。兩組患者一般資料無顯著差異，具有可比性。按照耳聾程度分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，對88 耳平坦下降型突發(fā)性聾采用非重度（≤70dB）和重度（＞70dB）耳聾的聽力損失程度進(jìn)行劃分，兩組患者在聽力損失程度及就診前發(fā)病時(shí)間比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。見表1 及表2。

表1 兩組患者聽力損失程度比較（耳）

表2 兩組患者就診前發(fā)病時(shí)間比較（耳）

2 治療方法

2.1單純藥物治療

對照組采用《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）版》中平坦下降型突發(fā)性聾推薦治療方案予以單純藥物治療[1]：甲潑尼龍40mg，每日晨起頓服1 次，連用5 天；巴曲酶5BU（首次加倍）隔日1 次，共5 次，用藥期間注意監(jiān)測血纖維蛋白原指標(biāo)；銀杏葉提取物注射液 105mg 靜脈滴注，1 次/天，連用 10 天。

2.2針灸配合藥物治療

在對照組相同藥物治療基礎(chǔ)上觀察組配合采用針灸治療。針灸主穴選擇患耳側(cè)的耳門、聽宮、聽會(huì)和翳風(fēng)；配穴選擇：中渚、太溪。操作手法：患者取仰臥舒適位，選取穴位后以75%醫(yī)用酒精對針刺穴位常規(guī)消毒，選用0.30mm×40mm 一次性無菌針灸針進(jìn)行針灸，針刺患者聽宮、聽會(huì)以及耳門穴時(shí)，指導(dǎo)患者張口，然后垂直進(jìn)針1～1.5 寸，對于其余穴位常規(guī)針刺，先施以瀉法針刺，后行平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，10 天為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程。所有患者均順利完成治療，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

以《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）版》為依據(jù)作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]。治療10 天使用電測聽儀復(fù)查患者聽力了解其恢復(fù)情況，按照療效分級評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：

痊愈 受損頻率聽力恢復(fù)正?；蜻_(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平顯效 受損頻率聽力平均提高30dB 以上有效 受損頻率聽力平均提高15～30dB無效 受損頻率聽力平均提高不足15dB

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對兩組療效評定和觀察的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組整體療效比較

觀察組總計(jì)48 耳，治療后其結(jié)果如下：痊愈15耳、顯效20 耳、有效10 耳、無效 3 耳，總有效率為93.8%；對照組總計(jì)40 耳，治療后其結(jié)果如下：痊愈4 耳、顯效 9 耳、有效 16 耳、無效 11 耳，總有效率為72.5%。比較顯示觀察組治療后聽力恢復(fù)總有效率明顯優(yōu)于對照組（χ2＝15.901，P＝0.001＜0.05），兩組療效評價(jià)比較情況見表3。

表3 兩組療效比較/耳（%）

2 不同聽力損失程度的療效比較

兩組患者不同聽力損失程度的療效比較見表4，從中可看出，兩組結(jié)果（≤70dB 和＞70dB）顯示，聽力損失程度≤70dB 的觀察組和對照組治療后總有效率分別優(yōu)于聽力損失程度＞70dB 觀察組和對照組。聽力損失程度≤70dB 及＞70dB 的情況下，觀察組療效均優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者不同聽力損失程度療效的比較（耳，%）

3 就診前不同發(fā)病時(shí)間的療效比較

兩組患者就診前不同發(fā)病時(shí)間的療效比較見表5。從中可以看出，發(fā)病時(shí)間在1～7 天之間，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.292，P＝0.004＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組。發(fā)病時(shí)間大于1 周的其它區(qū)間內(nèi)，兩組療效差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從表5 中還可看出，發(fā)病時(shí)間越短，兩組療效都會(huì)越顯著。

表5 兩組患者就診前不同發(fā)病時(shí)間療效的比較（耳，%）

討論

突發(fā)性聾病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，聽力曲線類型不同可能提示發(fā)病機(jī)制的不同，平坦下降型突發(fā)性聾西醫(yī)多認(rèn)為是血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣所引起。由于血液流變學(xué)改變引起微循環(huán)障礙，內(nèi)耳毛細(xì)血管上皮細(xì)胞水腫，血管收縮，血細(xì)胞聚集，血液粘稠度相應(yīng)增加等，引起耳蝸血供障礙及血液循環(huán)變差，內(nèi)耳聽神經(jīng)節(jié)及螺旋器、耳蝸神經(jīng)及毛細(xì)胞缺血缺氧、營養(yǎng)缺乏等，引起神經(jīng)細(xì)胞功能受損，產(chǎn)生感音神經(jīng)性聾。

中醫(yī)學(xué)對突發(fā)性聾早有記載，將其歸入“暴聾”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其病因病機(jī)有肝火上炎、脾胃虛弱、氣血虧虛和腎精不足等[4]，其有虛實(shí)之分，虛者多為腎精虧損，髓海失養(yǎng)；或氣血虧虛，清陽不升。腎開竅于耳，腎主藏精，聽覺功能賴于腎的精氣充養(yǎng)，若精氣充足，聽覺靈敏，如若腎精不足，則將出現(xiàn)聽力減退等[5]。實(shí)者其與肝火旺盛、少陽經(jīng)氣閉塞、外感風(fēng)邪等關(guān)系密切。肝主疏泄，肝氣郁滯，郁火隨經(jīng)絡(luò)竄入耳，熱則耳聾，而日久灼傷陰液使耳缺乏濡養(yǎng)，進(jìn)一步加重耳聾[6]。

目前西醫(yī)對平坦下降型突發(fā)性聾治療主要是改善血液流變學(xué)，改善耳蝸微循環(huán)血流灌注，提高聽毛細(xì)胞氧供，進(jìn)而改善耳蝸代謝及減輕自由基對耳蝸的損傷。臨床多采用改善微循環(huán)、糖皮質(zhì)激素、降低纖維蛋白原、改善血液粘稠度藥物等方法治療，但療效總不令人滿意。隨著中醫(yī)針灸技術(shù)的不斷發(fā)展，采用針灸治療突發(fā)性聾逐漸受到關(guān)注。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有相關(guān)記載突發(fā)性聾是針灸治療的適宜疾病。

耳周局部穴位分布著面聽神經(jīng)及耳內(nèi)外神經(jīng)，治療突發(fā)性聾多選取耳周附近穴位針灸，對耳廓周圍神經(jīng)產(chǎn)生一定刺激，反射性刺激引起中耳、內(nèi)耳及聽神經(jīng)興奮性改變，增強(qiáng)內(nèi)耳相關(guān)毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)微循環(huán)改善，加強(qiáng)血液及迷路間氧交換，激活變性、萎縮等受損的聽神經(jīng)細(xì)胞，改善耳蝸功能及聽神經(jīng)，改善聽力。另外針灸能改善紅細(xì)胞聚集及變形能力，能降低患者血液粘稠度及纖維蛋白原含量，進(jìn)而改善內(nèi)耳微循環(huán)及微環(huán)境，促進(jìn)局部血液循環(huán)及組織細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)耳蝸神經(jīng)恢復(fù)[7-9]。

手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)其經(jīng)脈的經(jīng)絡(luò)循行均入耳中，為針灸治療突發(fā)性聾提供了理論基礎(chǔ)[10，11]。我們行針灸所取耳周穴位聽會(huì)、聽宮、翳風(fēng)、耳門可疏通耳部壅滯之氣及氣血調(diào)和[12，13]。聽會(huì)、翳風(fēng)、耳門以少陽經(jīng)相互聯(lián)系[14]，以疏通少陽經(jīng)脈及行氣活血之功效。聽會(huì)可疏風(fēng)清熱及通竅利耳，為膽經(jīng)標(biāo)穴[15，16]。聽宮乃手太陽小腸經(jīng)穴，能改善耳蝸微循環(huán)，減輕毛細(xì)胞壞死[17]，且深刺可興奮聽覺中樞，抑制耳鳴[18]。臨床上局部取穴的同時(shí)結(jié)合辨證選穴，如選取中渚、太溪等腧穴對癥治療，具有滋補(bǔ)腎氣、潤澤肝木、清肝瀉火功效。針刺配合循經(jīng)取穴可起到標(biāo)本兼治的作用[19]，更符合中醫(yī)的辨證施治及整體觀念。

針灸選取的穴位具有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、改善耳內(nèi)微循環(huán)，改善耳蝸血供、調(diào)理氣血、推進(jìn)受損毛細(xì)胞的恢復(fù)之功效。平坦下降型突發(fā)性聾發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是血管紋功能障礙或內(nèi)耳血管痙攣所引起，我們之所以選取平坦下降型突發(fā)性聾在藥物治療的基礎(chǔ)上配合針灸療法，是針對其發(fā)病機(jī)制方面而采取的治療手段，中西醫(yī)結(jié)合更能夠充分發(fā)揮藥物和針灸療效的協(xié)同作用，可更有效改善患者的聽力狀況，促進(jìn)聽力恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組針灸聯(lián)合藥物治療兩種不同聽力損失程度的平坦下降型突發(fā)性聾臨床療效、聽力恢復(fù)情況都優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

針灸治療無不良反應(yīng)，痛苦小，可直接有效抵達(dá)病灶，且價(jià)格低廉，易被廣大患者接受，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。需要注意的是，突發(fā)性聾治療的時(shí)效性要求非常高，本研究顯示對發(fā)病在1 周內(nèi)就診治療的平坦下降型突發(fā)性聾患者，針灸聯(lián)合藥物治療可提高其療效；發(fā)病時(shí)間大于1 周的兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但顯示兩種治療方法開始治療的時(shí)間越早均對疾病的預(yù)后越好，故發(fā)病后及時(shí)就診可提高療效，改善預(yù)后。

針灸治療突發(fā)性聾目前還有很多不足，缺乏依據(jù)聽力曲線不同分型采用不同針灸方案的多中心、大樣本隨機(jī)對照盲法臨床研究。既往大多研究未根據(jù)具體分型而采取不同針灸方案，未篩選出對不同分型突發(fā)性聾最佳的針灸穴位選擇和行針手法，鑒于聽力曲線類型不同可能提示發(fā)病機(jī)制不同，故今后應(yīng)開展根據(jù)聽力曲線不同而選擇不同針灸療法方面的研究工作。