顧 良 林慧敏

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州婦女兒童醫(yī)院(318000)；2.浙江省臺州市中心醫(yī)院

孕期甲狀腺功能減退是妊娠期常見內(nèi)分泌合并癥之一[1]。相關(guān)研究指出[2]，妊娠期孕婦甲狀腺時(shí)刻保持應(yīng)激狀態(tài)，大量甲狀腺激素被合成與釋放，使得孕母機(jī)體內(nèi)的甲狀腺保持代償性狀態(tài)，部分患者因代償性狀態(tài)失衡而發(fā)生甲狀腺功能減退。研究證實(shí)[3]，妊娠期甲狀腺功能減退不僅對孕母造成機(jī)體傷害，也會影響胎兒的正常發(fā)育，甚至?xí)?dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。因此深入探究妊娠期甲狀腺功能減退及其危害，積極探尋有效措施尤為重要。鑒于此，本研究分析妊娠晚期甲狀腺功能減退對孕婦糖脂代謝、心臟功能及妊娠結(jié)局的影響，為臨床診療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2019年1月-2020年1月在本院和中心醫(yī)院確診甲狀腺功能減退的70例妊娠晚期孕婦為觀察組，同期規(guī)律產(chǎn)前檢查健康的妊娠晚期孕婦70例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組符合妊娠期甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②單胎、自然妊娠，妊娠晚期；③對照組產(chǎn)前檢查指標(biāo)正常，排除既往甲狀腺病史；④均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、心臟病、肝腎功能異常、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等影響本研究結(jié)果的相關(guān)疾病；②非自然妊娠、多胎妊娠，孕周<28周；③既往甲狀腺病史、甲狀腺藥物服用史、垂體或下丘腦疾病史；④依從性差，無法配合完成研究或中途退出。

1.2 指標(biāo)檢測

1.2.1甲狀腺功能指標(biāo)采集孕婦空腹靜脈血，化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法檢測血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、游離甲狀腺素(FT4)，所用儀器為美國全自動免疫分析儀ARCHITECT System，試劑為配套試劑盒。

1.2.2血糖代謝指標(biāo)兩組孕婦均行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，并檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、OGTT 1h血糖(1hPG)、OGTT 2h血糖(2hPG)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

1.2.3血脂代謝指標(biāo)采集兩組孕婦空腹靜脈血，檢測血脂代謝指標(biāo)，儀器為美國全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ARCHITECT i System,試劑為配套試劑盒。

1.2.4心臟功能指標(biāo)超聲心動圖檢查，詳細(xì)記錄兩組孕婦左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，二尖瓣(MV)瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?E峰)、晚期血流峰值流速(A峰)，三尖瓣(TV)瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?E峰)、晚期血流峰值流速(A峰)。

1.3 妊娠結(jié)局

觀察兩組孕婦發(fā)生前置胎盤/胎盤早剝等胎盤異常、羊水過多、胎兒生長受限、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒窘迫等妊娠結(jié)局，以及新生兒窒息、低出生體重兒等圍產(chǎn)兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

觀察組年齡(29.4±2.8)歲(22～35歲)，體質(zhì)指數(shù)(25.7±2.3)kg/m2(23.6～28.7kg/m2)，孕周(37.1±4.37)周(30～42周)，孕(1.8±0.7)次，產(chǎn)(0.9±0.4)次。對照組年齡(28.9±2.5)歲(22～34歲)，體質(zhì)指數(shù)(25.9±2.4)kg/m2(23.8～28.9kg/m2)，孕周(37.2±4.4)周(30～42周)，孕(1.8±0.7)次，產(chǎn)(0.9±0.4)次。兩組孕婦一般資料無差異(P>0.05)。

2.2 甲狀腺功能指標(biāo)

觀察組血清TSH、TPOAb水平高于對照組，F(xiàn)T3、FT4水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3 糖脂代謝指標(biāo)

觀察組FPG、FINS、1h PG、2h PG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C及HDL-C等糖脂代謝指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較

2.4 心臟功能指標(biāo)

觀察組 LVEF、MV與TV的E峰均低于對照組，MV與TV的A峰均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦心臟功能指標(biāo)比較

2.5 妊娠結(jié)局與圍產(chǎn)兒情況

孕婦胎盤異常、胎兒生長受限、早產(chǎn)及新生兒窒息等發(fā)生率觀察組高于對照組(P<0.05)。羊水過多、胎膜早破、胎兒窘迫、低出生體重兒、巨大兒等不良妊娠發(fā)生率兩組均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒情況比較[例(%)]

相關(guān)指標(biāo) 觀察組(n=70)對照組(n=70)χ2 P 圍產(chǎn)兒情況 新生兒窒息11(15.7)3(4.3)5.0790.024 低出生體重兒7(10.0)2(2.9)1.9000.168 巨大兒9(12.9)3(4.3)2.2790.131

3 討論

孕婦激素水平失衡不僅影響胎兒健康發(fā)育，也會給孕母身心健康帶來巨大影響。相關(guān)研究表明[5]，妊娠伊始孕母與胎兒對甲狀腺激素需求量不斷增加，孕母甲狀腺激素水平不斷上升。然而有1%～2%孕婦會出現(xiàn)妊娠期甲狀腺功能減退[6]。甲狀腺激素是促進(jìn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要激素，妊娠晚期胎兒可自行產(chǎn)生少量甲狀腺激素，但多數(shù)來源于母體[7]。因此妊娠晚期孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能減退將對妊娠產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

TSH、FT3、FT4及TPOAb等用于甲狀腺功能檢查。健康孕婦隨著孕周增加血清TSH、FT4水平呈持續(xù)上升趨勢，這與胎兒發(fā)育對甲狀腺激素需求量不斷增加相匹配。Aminorroaya等[8]報(bào)道甲狀腺功能減退患者血清TSH、TPOAb等發(fā)生異常，體現(xiàn)在TSH、TPOAb升高和FT3、FT4水平降低等。翟云燕等[9]認(rèn)為妊娠期甲狀腺功能減退與血清TSH、TPOAb、FT4水平改變密切相關(guān)，TSH、TPOAb水平越低、FT4水平越高則療效越好。本研究對比分析了妊娠晚期的甲狀腺功能減退孕婦和健康孕婦血清TSH、FT3、FT4及TPOAb水平差異，結(jié)果顯示觀察組孕婦血清TSH、TPOAb水平高于對照組，F(xiàn)T3、FT4水平低于對照組，與李剛[10]、李倩等[11]報(bào)道結(jié)果一致。提示觀察組孕婦已出現(xiàn)甲狀腺激素分泌紊亂，甲狀腺功能異常。

Rucsandra等[12]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期甲狀腺功能減退孕婦往往伴發(fā)嚴(yán)重糖脂代謝異常，甚至合并妊娠糖尿病。鄭莉霞等[13]報(bào)道妊娠期甲狀腺功能減退會導(dǎo)致孕婦糖脂代謝紊亂。由此可見，甲狀腺功能減退與糖脂代謝存在密切關(guān)聯(lián)，有必要關(guān)注妊娠晚期甲狀腺功能減退孕婦糖脂代謝功能改變情況。本研究分析結(jié)果顯示，觀察組孕婦糖脂代謝指標(biāo)均高于對照組，提示妊娠晚期甲狀腺功能減退孕婦出現(xiàn)糖脂代謝紊亂。與黃賢恩等[14]報(bào)道一致。既往研究證實(shí)[15]，妊娠期甲狀腺功能減退病情加重將導(dǎo)致孕婦血糖水平升高。而妊娠期甲狀腺功能減退對孕婦血糖代謝異常產(chǎn)生影響。甲狀腺激素能夠促進(jìn)孕母肝細(xì)胞等LDL-C受體表達(dá)，甲狀腺功能減退孕婦機(jī)體甲狀腺激素水平下降，導(dǎo)致LDL-C清除率下降，血清LDL-C水平隨之上升。甲狀腺激素還能促進(jìn)脂類物質(zhì)分解，從而維持TC、TG等血脂指標(biāo)平衡；當(dāng)孕母甲狀腺激素下降必然影響血脂代謝，從而造成TC、TG等上升。

相關(guān)研究表明，甲狀腺功能減退會加重患者心臟功能損傷。Arslan等[16]報(bào)道新生兒甲狀腺功能減退對心臟功能影響顯著，采取積極治療措施能夠有效降低該病對新生兒心臟功能的不利影響；Bak等[17]報(bào)道先天性心臟病患者罹患甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)高于健康者，認(rèn)為甲狀腺功能減退與心臟功能損傷存在某種關(guān)聯(lián)；Pramod等[18]提出甲狀腺功能減退會加重心力衰竭病情嚴(yán)重程度，反映出甲狀腺功能減退與心臟功能的密切關(guān)系。然而鮮有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期甲狀腺功能減退與孕婦心臟功能的研究。本研究分析了甲狀腺功能減退孕婦和健康孕婦的心臟功能指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組孕婦LVEF、MV與TV的E峰均低于對照組，MV與TV的A峰均高于對照組，反映出妊娠晚期甲狀腺功能減退孕婦心臟功能與左心室功能受損。分析認(rèn)為，甲狀腺功能減退會降低孕母機(jī)體甲狀腺激素水平，從而影響孕母心肌收縮；妊娠晚期胎兒發(fā)育需求不斷加重孕母心臟負(fù)擔(dān)，而持續(xù)的糖脂代謝異常也會增加外周血管阻力，從而增大孕母心臟損傷程度，使孕婦心臟功能指標(biāo)發(fā)生變化。

妊娠晚期甲狀腺功能減退不僅僅對孕母產(chǎn)生影響，也會對胎兒發(fā)育造成直接影響。研究表明[19]，妊娠期甲狀腺功能減退往往會增加胎盤異常、早產(chǎn)、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果，觀察組孕婦胎盤異常、胎兒生長受限、早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率均高于對照組，反映出妊娠晚期甲狀腺功能減退會增加了胎盤異常、胎兒生長受限、早產(chǎn)及新生兒窒息不良妊娠發(fā)生率。本研究兩組孕婦羊水過多、胎膜早破、胎兒窘迫、低出生體重兒、巨大兒等不良妊娠發(fā)生率未見差異，這與有關(guān)文獻(xiàn)[20]報(bào)道存在差異，可能與樣本量選擇、個體差異等因素有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上所述，甲狀腺功能減退會造成妊娠晚期孕婦糖脂代謝功能紊亂，影響孕婦心臟功能，且會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生率上升。臨床上應(yīng)對甲狀腺功能減退孕婦及時(shí)采取干預(yù)措施，降低該病對孕母及胎兒的不利影響。