李寶瑜 譚楚婷 黃彩玲 宋杰麗 劉艷紅

1 南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥學(xué)部 (廣州 510900) 2 南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(廣州 510900)

全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)是在無(wú)菌混合技術(shù)條件下將所有腸外營(yíng)養(yǎng)日需要成分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)、微量元素等混合在一個(gè)3 L袋中，然后輸注給需要腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者，從而達(dá)到改善患者臨床結(jié)局的目的[1]。

腸外營(yíng)養(yǎng)是臨床營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分，已有近50年的歷史。在應(yīng)急反應(yīng)、重癥胰腺炎、短腸綜合征、手術(shù)治療后、消化道出血、腫瘤等疾病患者中應(yīng)用廣泛。合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)治療，可顯著改善患者預(yù)后，降低患者不良臨床結(jié)局發(fā)生，然而，全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理使用危害大，如無(wú)適應(yīng)癥用藥會(huì)增加代謝負(fù)荷、增加并發(fā)癥發(fā)生率、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。陽(yáng)離子濃度超量會(huì)中和磷脂膜負(fù)電荷易致破乳[2]；水化作用造成微粒間的聚合引發(fā)營(yíng)養(yǎng)液出現(xiàn)沉淀[3]。熱氮比不適宜導(dǎo)致能量利用不充分，影響機(jī)體氮平衡。用藥時(shí)間小于5天屬于TPN的禁忌，術(shù)后患者處于高應(yīng)激狀態(tài)，易導(dǎo)致機(jī)體代謝絮亂。無(wú)指征單瓶輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液易引發(fā)各種并發(fā)癥[4]。

據(jù)我院中心藥房2018年統(tǒng)計(jì)，平均每天使用腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者有上百例，而單瓶輸注率高達(dá)90%以上。由于劑量不合理、營(yíng)養(yǎng)組分配比不當(dāng)?shù)炔粌H降低了腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果，還隱藏著醫(yī)療安全隱患，為更好地控制其質(zhì)量，保證臨床營(yíng)養(yǎng)支持有效經(jīng)濟(jì)安全，本院自2016年成立靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)以來(lái)，承擔(dān)全院所有TPN的調(diào)配。通過(guò)品管圈管理方法，多學(xué)科合作，推動(dòng)“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)在臨床應(yīng)用，讓更多的醫(yī)護(hù)人員掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、開(kāi)具個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)配比處方、提供合格的配制環(huán)境及合理的輸注途徑，是保證腸外營(yíng)養(yǎng)治療安全有效的方法之一[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本院 PIVAS 計(jì)算機(jī)中抽取2019年3月至2019年10月住院患者 TPN 醫(yī)囑，開(kāi)展QCC活動(dòng)前、后兩個(gè)階段臨床應(yīng)用TNA的醫(yī)囑信息。

1.2 方法

該項(xiàng)目采用 QCC問(wèn)題解決型十大步驟進(jìn)行展開(kāi)，開(kāi)展了為期7個(gè)月(2019年5月—2019年11月)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，隨后再統(tǒng)計(jì)2019年11月和2020年6月的TPN處方不合理現(xiàn)象并觀察效果維持狀態(tài)。

1.2.1 組成

2019年4月30日，為了更好地給患者提供優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)科召開(kāi)品管圈第一次會(huì)議，確定了相關(guān)成員，并一起學(xué)習(xí)了品管圈相關(guān)知識(shí)。 2019年5月5日，品管圈成立定名為“眾益圈”，橫跨9個(gè)科室(護(hù)理部、藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、腫瘤科、消化科、新生兒科)，共有11名圈員。其中正高1名、副高5名、中級(jí)3名、初級(jí)2名。

1.2.2 主題選定

圈員對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法分析，投票選定，最終選定“提高臨床全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用率”為主題。主題范圍是靜配中心接收的全院所有全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)長(zhǎng)期醫(yī)囑。

1.2.2.1 專有名詞解析 全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)：通過(guò)胃腸外途徑供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法稱為腸外營(yíng)養(yǎng)，如果所需要的全部營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)胃腸外途徑獲得，則稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)。

全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理醫(yī)囑：醫(yī)生開(kāi)立的醫(yī)囑中如果存在無(wú)適應(yīng)癥，營(yíng)養(yǎng)配方組成(葡萄糖濃度、氨基酸濃度、糖脂比、熱氮比、滲透壓)不合理，混合體系的穩(wěn)定性(陽(yáng)離子濃度)不合理，遴選藥品不適宜，用藥療程不合理的情況，無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估直接應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，均判定全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理應(yīng)用[6-11]。

全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理應(yīng)用率，是指一定時(shí)期內(nèi)，全腸道外不合理?xiàng)l目總數(shù)占調(diào)查的全腸道外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑與腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑查檢指標(biāo)項(xiàng)目總數(shù)(6)乘積的比例。

全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用率=

1.2.2.2 選題理由 臨床營(yíng)養(yǎng)是提高床位周轉(zhuǎn)率、疾病治愈率，降低藥占比、醫(yī)療費(fèi)用支出的有效手段，對(duì)其他學(xué)科發(fā)展有顯著的增益作用。合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)可縮短患者住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。[12]對(duì)患者而言，病人可以得到更合理的臨床應(yīng)用支持。對(duì)營(yíng)養(yǎng)師而言，提高專業(yè)知識(shí)水平，同時(shí)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增強(qiáng)集體的凝聚力。對(duì)醫(yī)院而言，提升醫(yī)院治療質(zhì)量及整體管理水平。對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，提高合理用藥水平，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師、護(hù)士三者的相互溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，和諧醫(yī)患關(guān)系。

1.2.3 擬定計(jì)劃活動(dòng)

運(yùn)用甘特圖將品管圈活動(dòng)的十個(gè)步驟按照PDCA循環(huán)各占活動(dòng)總時(shí)間的30%、40%、20%和10%的方法，將工作分配至每個(gè)圈員，合理掌握活動(dòng)進(jìn)展?；顒?dòng)過(guò)程中因有春節(jié)假期延誤，但最終也能按時(shí)完成任務(wù)。

1.2.4 現(xiàn)狀把握

采用回顧性分析2019年3月1日—2019年5月31日共有92張全腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，對(duì)每條醫(yī)囑從營(yíng)養(yǎng)配比組成不合理、無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、用藥療程≤5天、遴選藥品不適宜、無(wú)適應(yīng)癥、陽(yáng)離子濃度超量等方面進(jìn)行查檢，見(jiàn)表1。不合理項(xiàng)目總數(shù)有192項(xiàng)，全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用率為65.22%。根據(jù)查檢表繪制改善前柏拉圖，見(jiàn)圖 1，依柏拉圖八二定律，將營(yíng)養(yǎng)配比組成不合理、無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估兩大情況列為本次主題改善重點(diǎn)。

表1 改善前臨床應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理項(xiàng)目查檢表

圖1 改善前臨床應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理情況柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用率現(xiàn)狀值為65.22%，改善重點(diǎn)為80.73%，圈能力是根據(jù)主題選定時(shí)，圈能力評(píng)分為39分，共11名圈員，圈能力值為(39/55)×100%=70.91%，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+[(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈員能力]=65.22%+[(1-65.22%)×80.73%×70.91%]=65.22%+19.91%=85.13%。

1.2.6 解析

1.2.6.1 問(wèn)題解析 運(yùn)用魚(yú)骨圖法，從設(shè)備、人員、環(huán)境、方法、物品五項(xiàng)原因進(jìn)行分析，進(jìn)而列出腸外營(yíng)養(yǎng)組成配比不合理、無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的所有可能因素。見(jiàn)圖2和圖3。

1.2.6.2 查找要因 整理魚(yú)骨圖，將所有列出的原因制定評(píng)分表，由所有圈員進(jìn)行打分，根據(jù) 80/20 法則，按照得分高低選出要因。

1.2.6.3 真因驗(yàn)證 通過(guò)PIVAS系統(tǒng)回顧性分析現(xiàn)狀把握查檢的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，其中營(yíng)養(yǎng)配比組成不合理的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑有92例、無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估使用腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑有63例。針對(duì)要因評(píng)價(jià)表中選出的要因進(jìn)行查檢(見(jiàn)表2、表3)，然后結(jié)合數(shù)據(jù)繪制柏拉圖(見(jiàn)圖4、圖5)。最后確定以下四個(gè)真因：缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)、缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療規(guī)范、沒(méi)有定期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估認(rèn)識(shí)不足。

圖2 腸外營(yíng)養(yǎng)配比組成不合理原因魚(yú)骨圖

圖3 無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估原因魚(yú)骨圖

表2 營(yíng)養(yǎng)配比組成不合理真因驗(yàn)證匯總表

表3 無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估真因驗(yàn)證匯總表

圖4 營(yíng)養(yǎng)配比組成不合理真因驗(yàn)證柏拉圖

圖5 無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.7 對(duì)策擬定與實(shí)施

針對(duì)每個(gè)真因，圈員們通過(guò)討論得出相應(yīng)的對(duì)策，按照可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行打分。最終確定各項(xiàng)真因所對(duì)應(yīng)的對(duì)策，并落實(shí)對(duì)策實(shí)施情況，見(jiàn)表4。

表4 對(duì)策實(shí)施具體安排表

1.2.8 效果確認(rèn)

1.2.8.1 有形成果 通過(guò)3個(gè)月的對(duì)策實(shí)施，并進(jìn)行了效果確認(rèn)。腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用率從65.22% 上升至85.32%，并將改善前后數(shù)據(jù)繪制成柏拉圖對(duì)比，見(jiàn)圖1和圖6，進(jìn)步率為100.95%；目標(biāo)達(dá)成率為30.82%，基本上干預(yù)的全腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑醫(yī)生均能接受。 隨后再繼續(xù)跟進(jìn)2019年11月和2020年6月的全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用情況并觀察效果維持狀態(tài)，見(jiàn)圖7。

圖6 改善后臨床應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理情況柏拉圖

圖7 全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用率效果維持圖

1.2.8.2 無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)提供展示自我才能的平臺(tái)，極大地體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值，提升了自信心，提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，確保臨床安全及時(shí)用藥，團(tuán)隊(duì)的品管手法大大加強(qiáng)，帶動(dòng)了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作效率，見(jiàn)圖8。

圖8 改善前后圈員無(wú)形成果雷達(dá)圖

1.2.9 標(biāo)準(zhǔn)化

為了在今后工作中更好的執(zhí)行此次取得的成果，圈組將此全腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑審核流程，見(jiàn)圖9，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療規(guī)范、指南和制度納入標(biāo)準(zhǔn)化。

2 結(jié) 果

通過(guò)這次品管圈活動(dòng)，圈員們收獲良多，但在此過(guò)程中存在一些不足，例如，推行規(guī)范化腸外營(yíng)養(yǎng)治療的初期，存在個(gè)別醫(yī)生對(duì)“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)處方配比掌握不夠明晰，改進(jìn)措施：建議使用腸外營(yíng)養(yǎng)的病人最好由營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥學(xué)會(huì)診，營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥學(xué)、臨床科室共同制定“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)方案，多方協(xié)助，保障安全高效；其二，臨床反饋，臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑—藥師審方—將不合理處方反饋臨床—臨床醫(yī)生再調(diào)整醫(yī)囑，此過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，若遇上值夜班醫(yī)生下班，則有可能耽誤患者藥物的使用，由此提出解決措施：①聯(lián)合藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科、臨床科室組建微信群，各科室選定一名業(yè)務(wù)骨干為聯(lián)絡(luò)員，使得溝通更方便高效；②有適應(yīng)癥的患者先由三師會(huì)診，開(kāi)出適合病情的處方并審方，臨床科室開(kāi)出醫(yī)囑后，靜配中心直接配送，減少中間時(shí)間差；③靜配中心增加一次配送時(shí)間即每天10:00、14:30兩次配送，縮短配送時(shí)間，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)；第三，全院推行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后，篩查出有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的患者約3%，其中需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者不在少數(shù)，為了確保該類患者能及時(shí)獲得營(yíng)養(yǎng)支持，醫(yī)院管理部門規(guī)定，存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的患者必須由營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式、途徑及時(shí)機(jī)；另外，多學(xué)科合作成立品管圈有較大難度，圈員需要一邊工作一邊收集數(shù)據(jù)，時(shí)間精力不夠，數(shù)據(jù)收集樣本量不夠多，圈會(huì)形式比較單一，不夠豐富。因此今后仍需要多加努力，在工作中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極解決，精益求精。

圖9 全腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)化流程圖

3 討 論

品管圈起源于1950年，是同一工作場(chǎng)所人員，為解決同一問(wèn)題，提高工作效率，組成的一個(gè)小團(tuán)體，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制當(dāng)中[13-14]。本項(xiàng)目通過(guò)半年的品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈模式，提高了臨床全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用率(由65.22%上升為85.32%)，涉及科室有肝膽外科、普外科、神經(jīng)外科、腫瘤科、五官科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科等眾多科室。目前院內(nèi)單瓶輸注、無(wú)指征使用腸外營(yíng)養(yǎng)劑等現(xiàn)象同樣得到明顯控制。隨后我院管理部門制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，建立評(píng)價(jià)體系，臨床藥學(xué)不定期對(duì)治療病歷進(jìn)行監(jiān)控，營(yíng)養(yǎng)科隨訪病人、聯(lián)合臨床醫(yī)師查房，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)處方，多學(xué)科對(duì)治療病歷的適應(yīng)證、治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，收集不良反應(yīng)病歷，討論并反饋改進(jìn)方法，優(yōu)化流程，確?；颊哂盟幇踩行?，同時(shí)提升醫(yī)院整體藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量[15]。因此，成立品管圈，各臨床學(xué)科共同參與，三師協(xié)作，是推動(dòng)全院全腸外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用的有效措施。