陳敏軍 徐 剛 高尊禮 陳婉昭

廣州市第一人民醫(yī)院老年病科(廣州 510180 )

腦卒中(Stroke)是常見的嚴(yán)重危害人類生命安全的疾病，不僅危害人們的生命，而且多數(shù)腦卒中后遺癥會(huì)給患者帶來極大痛苦，加重患者的家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1- 2]。其中構(gòu)音障礙是較為常見的并發(fā)癥，對患者的社交能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，降低了患者的生活質(zhì)量，甚至喪失部分工作能力，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的影響，研究顯示腦卒中患者發(fā)生構(gòu)音障礙的比例高達(dá)30%～40%左右，目前臨床應(yīng)用常規(guī)的治療方法對于腦卒中后構(gòu)音障礙，療效并不十分理想[3]，因此目前的當(dāng)務(wù)之急是探究一種療效顯著、易于推廣、安全性高的治療腦卒中后構(gòu)音障礙的康復(fù)方案，對于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量、減少患者家庭的負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。以往的研究結(jié)果提示詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法、針灸、環(huán)喉按摩三種方法對于構(gòu)音障礙都存在一定的臨床療效，本次研究將三種治療方案結(jié)合對腦卒中后構(gòu)音障礙患者進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有資料均來自我院神經(jīng)內(nèi)科和老年病科于2018年5月—2019年12月期間收治自愿參加試驗(yàn)并簽署了知情同意書的腦卒中伴有構(gòu)音障礙的患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～75歲,性別不限；④具有小學(xué)及以上受教育程度；⑤自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的全身其他器官疾病的患者；②患有精神系統(tǒng)疾病；③深度昏迷的患者；④已知對2種以上藥物或食物過敏者；⑤殘疾人；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧暈針的患者。

1.1.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在隨訪期間失訪的患者；②在參與治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)危及生命的患者；③治療期間出現(xiàn)患有其他疾病需要治療的患者；④不遵醫(yī)囑的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方案 采用SPSS 26.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法生成每組100例兩組，采用分配隱藏的方式將患者按照就診順序連續(xù)按照1- 200號(hào)治療方案進(jìn)行治療。

1.2.2 治療方案 兩組患者根據(jù)病情均接受臨床基礎(chǔ)治療(包括針對高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的治療)常規(guī)PT (物理治療)、0T (作業(yè)治療)、理療和中醫(yī)藥治療。在此基礎(chǔ)上干預(yù)組給予詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法結(jié)合針灸、環(huán)喉按摩等綜合的康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和治療：①采用詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法(WANT)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 10天為1個(gè)療程。②針灸治療，由中醫(yī)科經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸醫(yī)師進(jìn)行：主穴選擇頸項(xiàng)面部穴位，包括廉泉、金津、玉液、旁廉泉(左右)、風(fēng)池、醫(yī)風(fēng)、完骨；還有舌根、咽喉部及咽后壁的點(diǎn)刺。伴有口顏面功能障礙的加地倉、頰車、承漿等10天為一個(gè)療程。③環(huán)喉按摩每日1 次, 2 周為1 個(gè)療程。三種治療方案根據(jù)臨床治療效果的不同可以重復(fù)2～3個(gè)療程。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

①臨床療效：基本痊愈:言語清晰度基本正常; Frenchay 構(gòu)音障礙評價(jià)量表評分27- 28/28；顯效：流涎嗆咳，面唇舌運(yùn)動(dòng)，言語清晰度，音調(diào)音量等癥狀有較大改善；有效：流涎嗆咳，面唇舌運(yùn)動(dòng)，言語清晰度，音調(diào)音量等癥狀有所改善；無效:構(gòu)音障礙癥狀基本無變化。②生活質(zhì)量：治療前和治療后3個(gè)月生活質(zhì)量評估采用SF- 36量表[4]。調(diào)查過程中只對患者不理解的意思進(jìn)行解釋，避免使用誘導(dǎo)性的語言進(jìn)行調(diào)查，以保證調(diào)查的真實(shí)可靠性。③不良反應(yīng)觀察：觀察兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位) 表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。正態(tài)分布資料組間差異的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U test)。計(jì)數(shù)資料的組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線指標(biāo)

干預(yù)組與對照組對比，在性別、年齡、病程方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。兩組在SF- 36量表評分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線指標(biāo)情況 n=100

2.2 總有效率

治療后，干預(yù)組總有效率為90%，對照組總有效率為76%。干預(yù)組療效明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效情況 n=100

2.3 SF- 36評分

在SF- 36評分方面，兩組治療期間均高于本組治療前(P<0.05)；除BP評分外，干預(yù)組其余方面的評分結(jié)果均高于對照法組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者治療前后SF- 36評分比較 分

2.4 不良反應(yīng)

干預(yù)組有1例眩暈、4例局部水腫、1例咽痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為6%；對照組有4例頭痛、3例眩暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為7%。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討 論

目前治療腦卒中后構(gòu)音障礙的主要方式有改善腦血管血供、保護(hù)神經(jīng)、語言康復(fù)訓(xùn)練、特殊物理療法等，效果并不十分理想。詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法(WANT)是將漢語聯(lián)想詞匯庫做為素材、語義啟動(dòng)效應(yīng)與擴(kuò)散激活模型做為理論依據(jù)[5]、通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)[6]、采用“嘗試命名+口型模仿+復(fù)述”為訓(xùn)練技術(shù)而構(gòu)成，適合在家庭環(huán)境中對失語癥患者實(shí)施的一種言語訓(xùn)練的新方法[7]。前期研究已驗(yàn)證詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練是一種有效的言語治療方法。最近國外有研究報(bào)道采用標(biāo)準(zhǔn)言語訓(xùn)練程序培訓(xùn)患者家屬，并由其家屬擔(dān)當(dāng)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性失語癥患者言語交流能力顯著改善[8]。

中醫(yī)治療腦卒中后構(gòu)音障礙有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中針灸的方法應(yīng)用最多，針灸具有便捷、廉價(jià)、安全、有效等諸多特點(diǎn)，逐漸成為治療腦卒中后構(gòu)音障礙的理想選擇[9-10]。喉部按摩通過局部推拿手法，可以促進(jìn)聲帶表面腺體黏液的分泌，增加局部血液供給，提高淋巴回流，還可以通過影響局部神經(jīng)肌肉的活動(dòng)方式暫時(shí)阻斷功能性發(fā)聲障礙患者不正確的神經(jīng)肌肉的活動(dòng)狀態(tài)，達(dá)到恢復(fù)肌肉和關(guān)節(jié)的正常功能的目的，進(jìn)而糾正聲帶黏膜波運(yùn)動(dòng)的紊亂，可以調(diào)節(jié)聲帶振動(dòng)的規(guī)律性。喉部按摩對發(fā)聲功能亢進(jìn)還是發(fā)聲功能低下的嗓音障礙患者都可以起到調(diào)節(jié)的作用[11-12]。以往的研究結(jié)果提示三種方法對于構(gòu)音障礙都存在一定的臨床療效，本次研究將三種治療方案結(jié)合對腦卒中后構(gòu)音障礙患者進(jìn)行治療。

腦卒中后構(gòu)音障礙屬中醫(yī)“舌謇”“喑痱”范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病與經(jīng)絡(luò)氣血虧虛，肝、腎、心、脾陰陽失調(diào)有著密切的關(guān)系。研究人員認(rèn)為針灸可以活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)；局部推拿可以改善肌肉神經(jīng)緊張；結(jié)合詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法的訓(xùn)練方式可有效提高患者的語言交流能力。

在基線指標(biāo)方面，干預(yù)組與對照組在性別比例、患者年齡、患者病程長度、SF- 36生活質(zhì)量評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在接受治療后，干預(yù)組的有效數(shù)較對照組多了14例，痊愈數(shù)多了12例。SF- 36生活質(zhì)量評價(jià)量表是從生理機(jī)能 (PF) 、生理職能 (RP) 、軀體疼痛 (BP) 、一般健康狀況 (GH) 、精力 (VT) 、社會(huì)功能 (SF) 、情感職能 (RE) 、精神健康 (MH) 、健康變化 (HT)九個(gè)方面對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，經(jīng)過治療后疼痛情況干預(yù)組不及對照組，經(jīng)分析可能是因?yàn)辄c(diǎn)刺患者咽后壁對患者產(chǎn)生較大刺激。除BP項(xiàng)外，干預(yù)組全面優(yōu)于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)發(fā)生情況，兩組雖總數(shù)接近，但不良反應(yīng)側(cè)重不同，可看出干預(yù)組的干預(yù)措施可以有效減少頭痛、眩暈的發(fā)生，但由于針灸對于患者咽喉部刺激量較大，造成了局部水腫、咽痛一類由于針灸刺激產(chǎn)生的不良反應(yīng)，改進(jìn)針刺方式可能會(huì)改善這一情況。

本研究采用了隨機(jī)對照的方式，運(yùn)用對患者分配隱藏和對結(jié)果第三方檢驗(yàn)的盲法，具有較高的方法學(xué)水平；為了得出相對客觀的結(jié)論，從多角度對于詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法結(jié)合針灸、環(huán)喉按摩治療腦卒中后構(gòu)音障礙的療效進(jìn)行評估。發(fā)現(xiàn)了詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法結(jié)合針灸、環(huán)喉按摩治療腦卒中后構(gòu)音障礙療效顯著，安全性高，從而提高腦座中患者的生活質(zhì)量。但也存在一定的不足，例如本研究納入的患者僅為廣州地區(qū)、盲法水平不高、納入樣本量少。希望可以進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本、方法學(xué)質(zhì)量更高的臨床試驗(yàn)。

詞聯(lián)導(dǎo)航訓(xùn)練法結(jié)合針灸、環(huán)喉按摩對腦卒中構(gòu)音功能障礙方法安全、療效顯著，可以提升患者的生活質(zhì)量。