宗壽健 孫貴芝 胡曉潔 于麗紅 王學斌 張金明 王興臣

山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(濟南 250001)

卒中是目前導致人類死亡的三大疾病之一，在我國卒中發(fā)病率仍呈現逐年上升的趨勢，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%，大動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中是腦梗死(LAACI)中最常見的原因，且致殘率、死亡率高。急性缺血性卒中患者血管再通復流是最佳獲益治療，但受靜脈溶栓時間窗(4.5 h)的限制，只有少部分患者得以溶栓，因此急性期加強神經保護可減輕患者的神經功能缺損、改善其臨床轉歸[1- 3]。前期動物研究證實清化血濁中藥可通過抑制腦缺血性腦損傷的炎性反應，起到神經保護的作用[4]；相關臨床研究也證實清化血濁中藥通過降低低密度脂蛋白、纖維蛋白原及血漿粘度，從而防止動脈粥樣硬化及血栓的形成[5]?；瘽岷脱w粒是基于“血濁致病”研制并獲山東省藥監(jiān)局批準的規(guī)范制劑，小樣本臨床研究發(fā)現化濁和血顆?？筛纳拼髣用}粥樣硬化缺血性腦卒中恢復期患者的神經功能缺損、降低低密度脂蛋白、纖維蛋白原、血漿粘度及超敏C反應蛋白各項理化指標且化濁和血顆粒對肝、腎功、消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)均無毒副作用、服用安全[5]，本研究旨在前期基礎上觀察化濁法早期干預缺血性卒中能否進一步獲益。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月—2020年4月我科住院的大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者105例，根據隨機分組法分為觀察組52例和對照組53例。2組患者性別、年齡、既往病史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中急性缺血性腦卒中診斷標準[6]，發(fā)病24 h內，并經頭顱CT或MRI檢查證實，TOAST分型為大動脈粥樣硬化性腦梗死[7]。中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行，1995年)[8]。

1.3 納入標準

①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018診斷標準[6]；②新發(fā)腦梗死，并經頭顱磁共振彌散加權成像序列掃描證實；③在發(fā)病24內入院治療，無溶栓治療指征；④符合TOAST分型中LAA腦卒中標準(MRA顯示有動脈粥樣硬化所致頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈或椎-基底動脈狹窄；穿支動脈區(qū)的孤立梗灶，有如下情形者也歸為大動脈粥樣硬化：其載體動脈有粥樣硬化斑塊或任何程度的粥樣硬化性狹窄；其近端相應大動脈有易損斑塊或狹窄>50%。)；⑤病史資料完整，患者或其法定監(jiān)護人同意。

1.4 排除標準

①頭顱CT或MRI顯示腦出血或有其他系統(tǒng)出血傾向者；②已接受或擬進行血管內介入治療(包括動靜脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術)的患者；③由腦外傷、顱腦腫瘤、腦寄生蟲病、中樞性腦血管炎或代謝障礙等引起的缺血性腦卒中；④由冠心病、風濕性心臟病或其他心臟性疾病合并房顫引起的腦栓塞；⑤合并其他內科或外科系統(tǒng)嚴重疾病者(包括甲亢、甲減、有可能影響診斷結果的其他自體免疫性疾病)；⑥精神異常者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧過敏體質者。

1.5 治療方法

兩組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]進行治療，觀察組在上述治療基礎上加用院內制劑化濁和血顆?！九朲2014005】口服(組成：荷葉10 g、焦山楂15 g、決明子30 g、路路通20 g、虎杖20 g、何首烏15 g，每袋12 g，每次口服1袋，每天3次)，兩組治療均以14 d為1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 理化指標：兩組患者治療前后分別采清晨空腹血，測定低密度脂蛋白(LDL)、纖維蛋白原、血漿粘度及超敏C反應蛋(CRP)濃度。

1.6.2 神經功能缺損評分：采用美國國立衛(wèi)生院所制定的NIHSS評分表評估[9]，且由同一位神經內科醫(yī)師分別于患者入院時、治療7 d、治療14 d時評定NIHSS評分。

1.6.3 臨床轉歸：包括主要轉歸和次要轉歸。主要轉歸為改良的Rankin量表(mRS)評分判定的轉歸良好(mRS評分0～2分)和轉歸不良(mRS評分>2分)。次要轉歸包括復發(fā)、死亡、出血性轉化等，出血轉化通過顱腦CT或MRI判定。由一位經過培訓且對分組情況不知情的神經內科醫(yī)師于入院1個月后進行隨訪[10]。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

兩組患者治療前NIHSS評分無差異，治療7 d和14 d后兩組患者NIHSS評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后NIHSS評分降低優(yōu)于對照組，兩組患者治療后同期NIHSS評分比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者治療前后NIHSS評分比較

2.2 兩組患者臨床轉歸比較

兩組患者死亡率、復發(fā)率及出血性轉化發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而觀察組轉歸良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床轉歸比較 例數(%)

2.3 兩組患者治療前后LDL、纖維蛋白原、血漿粘度、CRP比較

兩組患者治療前低密度脂蛋白(LDL)、纖維蛋白原、血漿粘度及超敏C反應蛋白(CRP)比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，各組患者治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后兩組患者上述指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后LDL、纖維蛋白原、血漿粘度、CRP比較

3 討 論

大動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學“中風病”范疇，歷代醫(yī)家認為中風病的病因病機多與風、火、痰、瘀、氣、血、毒等因素密切相關，王新陸教授博取歷代家之長、結合中醫(yī)學發(fā)展規(guī)律及自己的臨床經驗提出血濁理論，認為血濁是既是中風病的病理生理基礎、也是中風病的高危狀態(tài)，并進一步提出濁和血瘀痰濕膠著隨風橫竄經絡而中風的“濁傷腦絡”機制[11-12]，提出清化血濁為護腦降險的大法，創(chuàng)制了系列方劑，其中化濁行血湯為基本方，化濁和血顆粒就是在此基礎上研制的制劑，由荷葉、焦山楂、決明子、路路通、虎杖、何首烏組成，方中荷葉味苦、澀、平，入脾、胃經，能升陽利濕，清陽得升則濁陰自降，濕邪得利則血濁可清；焦山楂味酸、甘，微溫，入脾、胃、肝經，能入血分而活血散瘀消積，用于血濁兼瘀者；決明子味甘、苦，微寒，入肝、腎、大腸經，能清肝明目降脂，通便祛濁；上三藥藥性平和，能化血濁、活血瘀，用為君藥。路路通味苦，性平，功能通絡利水除濕，通行十二經穴，用為臣藥?；⒄任犊啵院?，入肝、膽經，能活血定痛，清熱利濕解毒；何首烏干、苦、澀，功能補血益髓，滋補肝腎，使化濁行血之中而有補血之能，生用更能通便祛濁消脂，與虎杖同為佐助之藥。全方標本兼顧，攻補兼施，諸藥相伍，共收清化血濁之效[4- 5,13]。

研究結果顯示，化濁和血顆?？山档痛髣用}粥樣硬化型缺血性腦卒中患者治療后7 d及14 d的NIHSS評分(P<0.05)、降低患者發(fā)病1個月后mRS評分(P<0.05)且不增加患者復發(fā)、死亡及出血性轉化的風險，并能降低患者血低密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、血漿粘度及超敏C反應蛋白，化濁和血顆粒治療大動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中臨床效果顯著，表明化濁和血顆?？山档痛髣用}粥樣硬化型缺血性腦卒中患者的神經功能缺損，促進神經功能恢復，提高臨床良好轉歸。由此，我們認為化濁和血顆粒治療機制可能主要從治療血管病變及改善血液流變學兩方面起作用，治療血管病變主要是降低CRP抗炎、降低低密度脂蛋白膽固醇降脂，即改善血管內皮細胞，消除腦血管病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)；改善血液病變主要是降低血脂、降低血漿粘度及纖維蛋白原濃度，防止動脈粥樣硬化及血栓的形成。另外，化濁和血顆粒不增加大動脈粥樣硬化型缺血性腦卒中患者出血轉化的風險，對于梗死后出血風險較大的患者在不能應用雙抗或抗凝治療時，化濁和血顆?？赡艹蔀槠涮娲幬?，但還需我們進一步加大樣本量進行深入研究。