楊 帆 梅蘭蘭 陳巧珠

東莞市濱海灣中心醫(yī)院超聲科(東莞 523900)

腹瀉相關(guān)問題對(duì)兒童特別是5歲以下兒童的健康威脅很大[1]，脫水是腹瀉的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，早期補(bǔ)液對(duì)于脫水治療至關(guān)重要[2- 5]。然而，目前尚沒有一個(gè)明確的機(jī)體容量評(píng)估方法來指導(dǎo)早期補(bǔ)液。長期以來，學(xué)者們嘗試用超聲測(cè)量下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)內(nèi)徑來評(píng)估機(jī)體容量負(fù)荷以指導(dǎo)補(bǔ)液，這種方法簡單快捷，安全無創(chuàng)，并且容易獲得[6- 9]。近年來，超聲測(cè)量下腔靜脈相關(guān)參數(shù)的方法也逐漸用于兒童，本研究的目的在于分析健康兒童下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑(IVCmax)，腹主動(dòng)脈內(nèi)徑(abdominal aorta,AO)及二者的比值(IVCmax/AO)與個(gè)體因素的相關(guān)性，希望對(duì)臨床個(gè)體化補(bǔ)液治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集東莞市濱海灣中心醫(yī)院2018年1月—2019年12月體檢健康的兒童，共210例，其中男126例，女84例，年齡1～13歲，均符合以下條件：①病歷資料完整，年齡在13歲以下；②排除發(fā)熱、呼吸困難、脫水等嚴(yán)重疾??；③經(jīng)心電圖、X線、血常規(guī)、尿常規(guī)等排除其他基礎(chǔ)疾病。

1.2 儀器與方法

采用東芝Aplio 500超聲診斷儀，C5- 2探頭,選擇空腹檢查條件, 研究對(duì)象取仰臥位,在IVC進(jìn)入右心房2 cm處探查IVC，此處IVC較平直，前后壁可以清楚顯示，探查時(shí)注意不能用力加壓。以彩色多普勒超聲證實(shí)此段IVC血流通暢,測(cè)量下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑，橫切和縱切相結(jié)合，取平均值。腹主動(dòng)脈的測(cè)量用相似的方法，探查位置在腹腔干分叉處近心端1 cm(圖1)。所有超聲測(cè)量由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管超聲醫(yī)師完成，并計(jì)算下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑與腹主動(dòng)脈內(nèi)徑的比值，即IVCmax/AO。

所有研究對(duì)象均需記錄年齡、性別，然后測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍。測(cè)量腰圍是在雙側(cè)髂棘連線水平進(jìn)行。體表面積(BSA)的計(jì)算：BSA=(體質(zhì)量× 0.425×身高×0.725)×0.007184。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 個(gè)體因素及所測(cè)得的IVCmax等參數(shù)

本組研究對(duì)象的年齡為1～13歲，平均(6.80±3.91)歲；身高平均(112.02±19.25) cm；體質(zhì)量平均(23.12±9.02) kg；腰圍平均(55.12±7.02) cm; 體表面積平均(0.85±0.24)m2；其中男性兒童126例，占總數(shù)60%。超聲測(cè)得IVCmax平均(10.51±2.10)cm；AO平均(9.12±3.12)cm；IVCmax/AO平均(1.08±0.13)。

2.2 IVCmax、AO及IVCmax/AO與個(gè)體因素相關(guān)性分析

IVCmax與年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、體表面積呈正相關(guān)(均P<0.001)，AO與年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、體表面積呈正相關(guān)(均P<0.001)?？傮w研究對(duì)象的IVCmax/AO與年齡成負(fù)相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)較小(r=0.17,P<0.05)。女性兒童的IVCmax/AO與年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，男性兒童的IVCmax/AO則與所有個(gè)體因素沒有相關(guān)性(均P>0.05)(表1)。

圖1 健康兒童下腔靜脈及腹主動(dòng)脈內(nèi)徑的超聲測(cè)量(女性，12歲，A下腔靜脈內(nèi)徑B腹主動(dòng)脈內(nèi)徑)

表1 健康兒童IVC相關(guān)參數(shù)與個(gè)體因素的相關(guān)性分析

注： IVCmax，下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑； AO腹主動(dòng)脈; IVCmax/AO，下腔靜脈呼氣末與腹主動(dòng)脈內(nèi)徑比值；BSA，體表面積

2.3 IVCmax、AO及IVCmax/AO受個(gè)體因素影響的多元線性回歸分析

對(duì)影響IVCmax、AO及IVCmax/AO的個(gè)體因素進(jìn)行逐步回歸分析，年齡是女性兒童下腔靜脈內(nèi)徑唯一的獨(dú)立影響因素(β=0.49,P<0.001);身高是男性兒童下腔靜脈內(nèi)徑唯一的獨(dú)立影響因素(β=0.08,P<0.001);無論男性或女性，年齡是兒童腹主動(dòng)脈內(nèi)徑的獨(dú)立影響因素(男性兒童β=0.60,P<0.001 ；女性兒童β=0.55,P<0.001)，而IVCmax/AO不受任何個(gè)體因素的影響(均P>0.05)(表2)。

表2IVCmax、AO及IVCmax/AO受個(gè)體因素影響的回歸分析

3 討 論

IVC作為中心靜脈與右心房相連,其內(nèi)徑的變化可用于評(píng)估右心系統(tǒng)容量負(fù)荷[10-11]，受個(gè)體因素的影響，不同個(gè)體之間下腔靜脈內(nèi)徑可以相差很大。在以往的研究中，Gui等發(fā)現(xiàn)在健康成年人中，下腔靜脈塌陷指數(shù)受年齡，體質(zhì)量指數(shù)等影響較大[12]。但是在健康兒童中，關(guān)于下腔靜脈內(nèi)徑、腹主動(dòng)脈內(nèi)徑及二者的比值受個(gè)體因素影響的相關(guān)研究甚少。Taneja等研究了印度兒童的下腔靜脈內(nèi)徑的獨(dú)立影響因素，包括身高、體質(zhì)量、BSA等[13]，在他們的研究中，測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑的方法采用的是M型超聲。Hegde等使用CT測(cè)量方法研究了健康兒童腹主動(dòng)脈內(nèi)徑的影響因素[14-15]，在他們的線性分析中，BSA相對(duì)于身高和體質(zhì)量更容易影響腹主動(dòng)脈內(nèi)徑。本研究使用二維常規(guī)超聲測(cè)量下腔靜脈及腹主動(dòng)脈內(nèi)徑，方法簡便易行。年齡因素對(duì)女性兒童下腔靜脈內(nèi)徑影響較大，而身高因素對(duì)男性兒童下腔靜脈內(nèi)徑影響較大，說明在使用IVCmax評(píng)估兒童機(jī)體容量負(fù)荷時(shí)需要考慮到年齡或身高的影響。

使用超聲測(cè)量下腔靜脈和腹主動(dòng)脈相關(guān)參數(shù)來預(yù)測(cè)機(jī)體容量反應(yīng)性已經(jīng)有數(shù)十年歷史，但是，超聲測(cè)量兒童下腔靜脈內(nèi)徑的相關(guān)影響因素，例如：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積等缺少相關(guān)的研究。Gui等對(duì)健康成年人的下腔靜脈個(gè)體影響因素做了相關(guān)研究[16]，認(rèn)為IVCmax與年齡呈負(fù)相關(guān),與身高，BSA呈正相關(guān)，IVCmax/AO與年齡，腰圍呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體因素對(duì)兒童下腔靜脈內(nèi)徑和腹主動(dòng)脈內(nèi)徑的影響比成人更明顯，而個(gè)體因素對(duì)IVCmax/AO的影響在成人和兒童都不大，說明對(duì)兒童容量負(fù)荷的臨床評(píng)估更需要關(guān)注個(gè)體差異，不能簡單的以IVCmax來評(píng)估容量負(fù)荷，相對(duì)而言，IVCmax/AO用于評(píng)估容量負(fù)荷可能更加準(zhǔn)確。

在腹瀉脫水的患兒中，下腔靜脈內(nèi)徑會(huì)隨著血容量的減少而變小，但腹主動(dòng)脈不會(huì)相應(yīng)的變化[17]。相對(duì)于下腔靜脈內(nèi)徑，IVCmax/AO可能是患兒脫水程度的一個(gè)更好的量化指標(biāo)，因?yàn)樗皇芑純簜€(gè)體因素影響。在我們的研究中，年齡在女性兒童中是影響下腔靜脈內(nèi)徑唯一的變量參數(shù)，而身高在男性兒童中是影響下腔靜脈內(nèi)徑唯一的變量參數(shù)，年齡也會(huì)影響到腹主動(dòng)脈內(nèi)徑的大小，但是IVCmax/AO不受這些個(gè)體因素影響。兒童和成人生理因素不同，隨著年齡和身高的增加，下腔靜脈和腹主動(dòng)脈內(nèi)徑相應(yīng)的增加。也許正是由于這個(gè)特性，IVCmax/AO在兒童受個(gè)體因素影響很小，而在成人則較大。因此，臨床醫(yī)師在評(píng)估兒童的容量負(fù)荷進(jìn)行治療，使用IVCmax/AO可能更加具有個(gè)性化。我們的研究也同樣總結(jié)了1～13歲兒童的下腔靜脈呼氣末內(nèi)徑的范圍在5.1～14.9 mm,腹主動(dòng)脈內(nèi)徑的范圍在5.3～15.3 mm，IVCmax/AO的范圍在0.67～1.42。

本研究的局限性在于：①樣本收集來自單中心，研究樣本量不夠大，可能不能代表全部兒童；②本研究的兒童均為健康體檢兒童，可能存在樣本的選擇偏差。

綜上所述，健康兒童的下腔靜脈及腹主動(dòng)脈內(nèi)徑變化范圍受年齡和身高等個(gè)體因素差異的影響較大，而IVCmax/AO與個(gè)體因素?zé)o明顯相關(guān)性。應(yīng)用彩色多普勒超聲觀測(cè)IVCmax/AO變化為臨床評(píng)估容量負(fù)荷、早期診療腹瀉脫水等相關(guān)疾病提供了科學(xué)依據(jù)。