古智文 黃 雄 薛 丹

1 廣州市第一人民醫(yī)院精神心理科(廣州 510180) 2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院精神科(廣州 510370) 3 廣州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科(廣州 510180)

重性抑郁障礙(major depressive disorder，MDD)，其又被稱為抑郁癥，是目前全球的精神公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一大難題，對家庭和社會都造成了嚴(yán)重的損害。一項調(diào)查研究顯示，中國的重性抑郁障礙患者達(dá)到了2 600多萬，其中有80%以上的患者沒有得到診斷和治療[1]，由此可見，在我國重性抑郁障礙患者的預(yù)防和治療已經(jīng)到了刻不容緩的地步。近年來對于重性抑郁障礙生物學(xué)方面的研究趨向于認(rèn)為重性抑郁障礙的發(fā)生可能與免疫激活進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌增多有關(guān)[2]，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)可能是大腦去甲腎上腺素系統(tǒng)或血清素激活系統(tǒng)被某些細(xì)胞因子激活所致[3]，重性抑郁障礙患者外周血中IL- 2、IL- 6水平，明顯高于正常對照組[4]。近年來，國內(nèi)也有相關(guān)研究表明，初發(fā)重性抑郁障礙患者與正常人群相比，IL- 2、IL- 6、TNF-a 水平明顯升高[5]。同時，對這些患者進(jìn)行抗抑郁治療，這些患者的抑郁癥狀得到改善后，與治療前相比，血清中 IL- 2、IL- 6、TNF-a 和 C反應(yīng)蛋白水平明顯降低，一些在重性抑郁障礙的疾病發(fā)生發(fā)展過程中起到促進(jìn)作用的應(yīng)激情況，都可能增加大腦的情感調(diào)節(jié)區(qū)的炎癥細(xì)胞因子如TNF-a、IL-lβ等的水平[6]。

針刺治療重性抑郁障礙在中國具有悠久的歷史，并且具有安全、有效、簡便、幾乎無任何毒副作用的優(yōu)點[7]。因此探討電針及藥物對重性抑郁障礙的治療效果和作用機制在臨床上具有重要的意義和價值。臨床上重性抑郁障礙的治療以通督調(diào)神為原則，能夠收到顯著的療效，這其中，以百會(DU20)、足三里(ST36)、印堂(EX-HN3)等穴位最為常用[8]?，F(xiàn)代對于穴位的作用機制進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，百會(DU20)穴能良性調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)[9]，電針“足三里(ST36)”、“百會(DU20)”等穴位可以有效的調(diào)節(jié)重性抑郁障礙的臨床癥狀[10]，因此，為探索重性抑郁障礙合理的臨床治療方法，更好的解除重性抑郁障礙患者的痛苦，使他們得到更有效的治療效果，本研究對重性抑郁障礙電針輔以抗抑郁藥物治療對抑郁癥狀、認(rèn)知功能及對炎癥因子水平的影響進(jìn)行了研究，以更好的指導(dǎo)臨床治療，緩解重性抑郁障礙患者心身方面的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究資料

藥物治療組50例，其中，男23例、女27例，年齡19～59歲，平均年齡(43.3±6.0)歲，病程10～48月，平均病程(25.4±6.8)月。藥物+電針治療組50例，其中，男22例、女28例，年齡18～59歲，平均年齡(42.92±6.53)歲，病程11～47月，平均病程(26.3±7.2)月。正常對照組：選取健康人群50例為入選對象，其中，男20例、女30例，年齡19～60歲，平均年齡(43.8±6.4)歲。治療前三組研究對象在性別、病程、年齡及受教育年限等方面的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本課題經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有入選對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時符合美國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)手冊第四版修訂版中單向抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 24項漢密爾頓抑郁量表評分≥20 分，抑郁自評量表評分≥53分的患者；③愿意每日配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自殺傾向者；② 6個月內(nèi)服用過任何抗精神病藥物、抗抑郁藥或情感穩(wěn)定劑者。

1.3 治療方法

藥物治療組：給予草酸艾司西酞普蘭(生產(chǎn)廠家：靈北(北京)醫(yī)藥信息咨詢有限公司，進(jìn)口藥品注冊證：H20150163，規(guī)格 10 mg×7片/盒)抗抑郁治療連續(xù)6周。入選患者平均每日用藥量為10～20 mg。共治療6周，6周內(nèi)無漏服藥情況，所有患者無終止治療者。

藥物+電針治療組：在藥物治療的基礎(chǔ)上，加上電針治療組取百會(DU20)、雙足三里(ST36)為主穴，肝郁脾虛型配：陽陵泉(GB34)、三陰交(SP6)，心脾兩虛型配：內(nèi)關(guān)(PC6)、三陰交(SP6)，肝腎陰虛型配：太溪(KI3)、三陰交(SP6)，進(jìn)行電針治療。取百會(DU20)穴， 雙足三里(ST36)穴，捻轉(zhuǎn)得氣后接電針治療儀-G6805-1型治療儀(上海華誼醫(yī)用儀器廠生產(chǎn))，以病人能夠耐受的強度為度，采用抗抑郁波型。肝郁脾虛型配三陰交(SP6)、陽陵泉(GB34)，心脾兩虛型配三陰交(SP6)、內(nèi)關(guān)(PC6)，肝腎陰虛型配三陰交(SP6)、太溪(KI3)，得氣后單側(cè)接G6805-1型電針儀，等幅，固定頻率F1=80 次/秒、變動頻率F2=120次/秒。每日一次，每次45分鐘，每周 5次，周末休息2天，連續(xù)治療6周。

正常對照組：記錄所有入選對象的HAMD24 項評分及血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α的水平。正常對照組未給予任何形式可能影響研究結(jié)果的治療。

1.4 血清細(xì)胞炎癥因子IL-1、IL- 2、IL- 6及TNF-炎水平的檢測方法

測定相同一天上午 8時，取空腹靜脈血測定血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α的水平。人血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α的放免試劑盒購自解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免研究所，按說明書進(jìn)行操作，分別于研究前后檢測3組研究對象血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6及TNF-α水平的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 三組研究對象基線HAMD24 項量表評分比較

藥物+電針組與藥物組在治療前情緒、睡眠、精神焦慮、軀體焦慮、認(rèn)知障礙等方面評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。藥物+電針組和藥物組在認(rèn)知障礙、情緒、睡眠、軀體焦慮、精神焦慮等方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1三組研究對象研究前后HAMD 24 項量表評分比較

2.2 藥物組和藥物+電針組患者臨床療效比較

治療后藥物+電針組HAMD 24 項評分較藥物組下降，藥物+電針組臨床控制率和總有效率均高于藥物組(P均<0.05)，見表2。

表2藥物組和藥物+電針組患者臨床療效比較 [n=50，例(%)]

2.3 三組研究對象基線血清細(xì)胞炎癥因子比較

結(jié)果顯示，藥物+電針組與藥物組基線IL- 2、IL-1β、IL- 6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，藥物+電針組和藥物組IL- 2、IL-1β、IL- 6、TNF-α水平均高于對照組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3三組研究對象基線血清細(xì)胞炎癥因子比較

2.4 基線藥物組和藥物+電針組兩組患者HAMD 24 項評分與血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：基線藥物組HAMD 24 項評分與血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6(r=0.335，P<0.001)、TNF-α(r=0.269，P<0.001)、IL- 2(r=0.257，P=0.001)和IL-1β(r=0.205，P=0.021)呈正相關(guān)，見表4?；€藥物+電針組HAMD 24 項評分與血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6(r=0.338，P<0.001)、TNF-α(r=0.271，P<0.001)、IL- 2(r=0.255，P=0.015)和IL-1β呈正相關(guān)(r=0.208，P=0.026)，見表5。

表4基線藥物組患者HAMD 24 項評分與血清細(xì)胞炎癥因子的相關(guān)性分析

表5 基線藥物+電針組患者HAMD 24 項評分與血清細(xì)胞炎癥因子的相關(guān)性分析

2.5 以基線藥物組和藥物+電針組兩組患者HAMD 24 項評分為因變量，以性別、病程、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示：影響基線藥物組HAMD 24 項評分的主要因素有：血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6、TNF-α、IL-1β、IL- 2、婚姻(已婚)、文化程度(受教育年限少)，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.585、0.516、0.452、0.318、- 0.290、0.262(P<0.05或P<0.01)，見表6。影響基線藥物+電針組HAMD 24 項評分的主要因素有：血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β、婚姻(已婚)、文化程度(受教育年限少)，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.592、0.521、0.448、0.323、- 0.295、0.271(P<0.05或P<0.01)，見表7。

表6 基線藥物組患者HAMD 24 項評分相關(guān)因素多元逐步回歸分析

表7基線藥物+電針組患者HAMD 24 項評分相關(guān)因素多元逐步回歸分析

3 討 論

國內(nèi)對于電針治療對重性抑郁障礙患者認(rèn)知功能改善方面的研究較少。因此，進(jìn)一步探索抑郁障礙的治療方法，進(jìn)一步提高抑郁障礙患者的治療有效性，解除抑郁障礙患者的病痛。有研究結(jié)果顯示，電針印堂(EX-HN3)、百會(DU20) 穴，大腦中樞神經(jīng)遞質(zhì)對機體的影響得到平衡，對內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫功能有調(diào)節(jié)作用，對焦慮、抑郁這些精神癥狀有改善作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后藥物組和藥物+電針組HAMD 24 項評分均降低，血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α水平均降低，表明單獨應(yīng)用抗抑郁藥物治療與藥物聯(lián)合電針治療均能有效改善重性抑郁障礙患者的抑郁癥狀、認(rèn)知功能、炎癥水平。本研究又對單獨應(yīng)用抗抑郁藥物與藥物聯(lián)合電針治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，藥物+電針組治療后HAMD 24 項評分更低，血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α水平更低。各個基礎(chǔ)和臨床實驗的研究結(jié)果均證實，對重性抑郁障礙患者進(jìn)行針刺治療，可以通過有效的抑制外周及中樞促炎性細(xì)胞因子的生成，從而達(dá)到使下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamus pituitary adrenal axis，HPAA)的功能得到恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)元的功能，從而達(dá)到抗抑郁作用[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過針刺重性抑郁障礙患者的印堂(EX-HN3)、百會(DU20)等穴位，5-HT系統(tǒng)的興奮性得到提高，從而發(fā)揮針刺的抗抑郁作用[13]。此外，有研究結(jié)果顯示，采用印堂(EX-HN3)、百會(DU20)為主穴對重性抑郁障礙患者進(jìn)行電針治療，隨著重性抑郁障礙患者臨床癥狀得到緩解，患者的血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 6、TNF-α的水平明顯降低[14]。

本研究結(jié)果顯示，電針輔以抗抑郁藥物治療能很好的改善重性抑郁障礙患者抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能，降低血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α的水平。在HAMD 24 項評分、血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α這些方面，藥物+電針治療組與藥物治療組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示藥物+電針治療組在各個方面效果均更佳，說明抗抑郁藥物聯(lián)合電針治療可在臨床上作為重性抑郁障礙的有效治療手段加以推廣和應(yīng)用。

本研究對影響基線HAMD 24 項評分的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，藥物組HAMD 24 項評分與血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β呈正相關(guān)。研究前藥物+電針組HAMD 24 項評分與血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β呈正相關(guān)。以上這些結(jié)果亦證實，血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α是重性抑郁障礙患者抑郁癥狀的影響因素之一，我們可以在臨床上通過檢測血清細(xì)胞炎癥IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α水平的變化作為參考，來判斷重性抑郁障礙患者的抑郁癥狀的改善程度，從而能夠更簡單、直觀的指導(dǎo)臨床治療，評價臨床治療效果。以研究前藥物組和藥物+電針組兩組患者HAMD 24 項評分為因變量，以性別、病程、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、血清細(xì)胞炎癥因子IL-1β、IL- 2、IL- 6、TNF-α為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示：影響研究前藥物組HAMD 24 項評分的主要因素有：血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6、TNF-α、IL-1β、IL- 2、婚姻、文化程度。影響研究前藥物+電針組HAMD 24 項評分的主要因素有：血清細(xì)胞炎癥因子IL- 6、TNF-α、IL- 2、IL-1β、婚姻、文化程度。

有研究結(jié)果顯示，重性抑郁障礙的患者血清細(xì)胞炎癥因子IL- 2、TNF-α、IL- 6及 IL-lβ濃度明顯升高[15]。IL- 2主要是由活化的 CD4+T 細(xì)胞和 CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，其具有廣泛的生物活性；而腫瘤壞死因子-α(tumornecrosis factor-α， TNF-α)，主要是由活化的單核/巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生，對腫瘤細(xì)胞具有殺傷和抑制作用，具有促進(jìn)中性粒細(xì)胞吞噬的作用，能夠抗感染，從而引起發(fā)熱，使肝細(xì)胞急性期蛋白誘導(dǎo)合成，使髓樣白血病細(xì)胞分化成巨噬細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化，并且參與到某些自身免疫性疾病的病理損傷過程中[16]。在應(yīng)用了此類免疫抑制劑治療后，重性抑郁障礙患者的臨床癥狀可以得到一定程度的改善[17]。

綜上所述，及早介入電針治療重性抑郁障礙具有非常重要的積極意義，能夠更好的改善重性抑郁障礙患者的抑郁癥狀，并進(jìn)一步改善重性抑郁障礙患者的認(rèn)知功能，從而能更加有效的治療重性抑郁障礙患者，獲得更快的臨床痊愈。當(dāng)然，本研究也有其局限性，尚需進(jìn)一步改善，例如：本研究只是較短時間的療效研究，只觀察了研究對象6周的抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能及血清細(xì)胞炎癥因子的變化，研究樣本也有限，今后應(yīng)進(jìn)行更長時間、更大范圍的長期的療效和預(yù)后的觀察研究分析，以更好的指導(dǎo)臨床實踐。