陳寶玲 侯大標(biāo) 羅東斌

隨著人口的老齡化及醫(yī)療水平的進(jìn)步，因各種原因需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）的患者越來越多，THA現(xiàn)已成為治療各種終末期股骨頭壞死、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)方式，但該術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，其中術(shù)后患髖周圍瘀斑就是常見并發(fā)癥之一。術(shù)后患髖周圍瘀斑的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的心理情緒和早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，其中少數(shù)患者瘀斑部位因血腫硬化導(dǎo)致皮膚形成硬結(jié)，產(chǎn)生疼痛，影響手術(shù)效果及患者的滿意度。然而瘀斑發(fā)生的根本原因仍不明確，全髖置換術(shù)后瘀斑的治療缺乏相關(guān)系統(tǒng)性的研究。本研究擬通過護(hù)理干預(yù)聯(lián)合本院中藥制劑健骨方外敷治療改善THA術(shù)后患髖周圍瘀斑，減少隱性出血，促進(jìn)早期功能康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2020年3月在本院骨二科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患髖周圍出現(xiàn)瘀斑的患者68例，全部患者均無輸血。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院行THA治療；（2）無明顯不適，皮膚顏色青紫或深紅色，或有硬結(jié)，患髖周圍及大腿出現(xiàn)瘀斑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能疾病、精神障礙等；（2）凝血機(jī)制異常；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病或免疫功能異常的患者；（4）合并惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、結(jié)核感染；（5）重度骨質(zhì)疏松。根據(jù)手術(shù)先后隨機(jī)分為兩組，每組34例。觀察組男18例，女16例；年齡43～75歲，平均（60.5±9.4）歲；病程2～20年，平均（6.3±2.3）年，原發(fā)疾?。汗晒穷i骨折13例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例，股骨頭壞死9例；病灶位置：均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，左側(cè)16例，右側(cè)18例；合并癥：中高血壓8例，高脂血癥6例，2型糖尿病6例。對(duì)照組男16例，女18例；年齡42～76歲，平均（61.4±9.2）歲；病程2～20年，平均（6.6±2.6）年；原發(fā)疾?。汗晒穷i骨折15例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎11例，股骨頭壞死8例；病灶位置：均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，左側(cè)15例，右側(cè)19例；合并癥：中高血壓9例，高脂血癥7例，2型糖尿病5例。兩組上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。臥床休息，并抬高患肢并外展處于30°中立位，同時(shí)予以患者心理護(hù)理，針對(duì)患者現(xiàn)有疾病、嚴(yán)重程度及精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，掌握患者心理狀態(tài)、手術(shù)期望等，協(xié)同精神心理科醫(yī)師進(jìn)行心理評(píng)估，耐心解釋疾病的診斷、治療和護(hù)理；協(xié)同營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師予以膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；骨科?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，幫助患者練習(xí)起坐，主動(dòng)髖、膝屈伸鍛煉；術(shù)后24 h內(nèi)予以切口皮膚周圍冷療。對(duì)照組24 h后指導(dǎo)患者輔以45 ℃熱毛巾熱敷療法，30 min/次，早晚各1次，7 d為1個(gè)療程，持續(xù)2個(gè)療程。

1.2.2 研究組 在實(shí)施常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時(shí)，給予健骨方中藥封包外敷，將健骨方中藥封包加熱至45 ℃外敷于患髖周圍。健骨方為本院院內(nèi)制劑，方藥組成：伸筋草、大黃、酒川芎各60 g，炒萊菔子、秦艽、炒芥子、吳茱萸、續(xù)斷、雞血藤、醋沒藥、炒紫蘇子、鹽補(bǔ)骨脂、佩蘭、黃柏、冰片、鹽菟絲子、側(cè)柏葉、廣東海風(fēng)藤、路路通、醋延胡索、鹽牛膝、炒決明子、艾葉、蘇木、寬筋藤、醋乳香各30 g，裝入布袋，用電蒸籠加熱至45 ℃，中藥封包持續(xù)熱敷30 min，早晚各1次，7 d為1個(gè)療程，持續(xù)2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較術(shù)后第7、14天兩組患髖周圍瘀斑完全消除率。比較術(shù)后第1、7、14天兩組靜息狀態(tài)下視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，分為11級(jí)，分值范圍0～10分：0是代表沒有疼痛，10代表最大的疼痛。依據(jù)患者根據(jù)自身的感覺，從0～10選擇1個(gè)級(jí)別來代表自己的疼痛，級(jí)別越高，表示疼痛越明顯。比較術(shù)前、術(shù)后第7、14天兩組血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平；比較兩組術(shù)后第1、7天隱性失血量。比較兩組術(shù)后第1、7、14天的患肢周徑（患肢周徑測(cè)量點(diǎn)為距離髂前上棘20 cm處大腿上段）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后患髖周圍瘀斑完全消除率比較

術(shù)后第7天，對(duì)照組患髖周圍瘀斑消除率為23.53%，研究組為44.12%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第14天，對(duì)照組傷口周圍瘀斑消除率為70.59%，低于研究組的97.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后患髖周圍瘀斑完全消除率比較 例（%）

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后第1天，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7、14天，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天研究組（n=34） 6.32±0.78 1.65±0.42 0.82±0.24對(duì)照組（n=34） 6.45±0.61 2.97±0.71 1.17±0.59 t值 -0.881 4.265 2.872 P值 0.839 0.005 0.001

2.3 兩組手術(shù)前后Hb水平對(duì)比

術(shù)前兩組Hb水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天兩組Hb水平均較術(shù)前降低，研究組Hb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第14天，兩組Hb水平均較術(shù)后第7天升高，研究組Hb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后Hb水平對(duì)比 [g/L，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后Hb水平對(duì)比 [g/L，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后第7天比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第1 4天對(duì)照組（n=3 4） 1 0 2.7 5±9.4 5 8 0.7 5±9.6 5* 9 0.2 8±9.1 6#研究組（n=3 4） 1 0 1.6 6±9.7 8 8 6.6 3±9.8 6* 9 5.4 9±9.2 4#t值 0.2 7 3 0.6 5 0 0.8 7 3 P值 0.8 9 2 0.0 4 1 0.0 1 0

2.4 兩組術(shù)后隱性出血量對(duì)比

兩組術(shù)后第1天隱性失血量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天，研究組隱性失血量明顯低于對(duì)照組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后隱性失血量對(duì)比 [ml，（±s）]

表4 兩組術(shù)后隱性失血量對(duì)比 [ml，（±s）]

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天對(duì)照組（n=3 4） 4 1 5.1 8±4 0.1 6 1 3 0.8 3±3 9.1 4研究組（n=3 4） 4 1 9.2 9±3 9.3 5 9 5.8 6±3 9.2 8 t值 1.4 5 1 2.4 2 1 P值 0.1 5 4 0.0 2 1

2.5 兩組術(shù)后患肢周徑對(duì)比

術(shù)后第1天兩組患肢均有不同程度的腫脹，兩組患肢周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7、14天，研究組患肢周徑明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后患肢周徑對(duì)比 [cm，（±s）]

表5 兩組術(shù)后患肢周徑對(duì)比 [cm，（±s）]

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天對(duì)照組（n=34） 46.72±2.41 52.82±3.31 49.22±3.24研究組（n=34） 46.67±2.38 50.82±3.54 47.31±3.27 t值 1.246 1.462 2.418 P值 0.719 0.042 0.031

3 討論

術(shù)后患髖周圍皮膚瘀斑形成是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥，可能會(huì)給患者造成疼痛、肌肉僵硬，患者會(huì)因?yàn)樘弁炊绊懶g(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練[1]。髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肌肉組織及交通血管豐富，術(shù)中無法使用止血帶，THA術(shù)中需擴(kuò)充股骨髓腔和打磨髖臼，加上術(shù)中暴露范圍廣，難以進(jìn)行全面有效的電凝止血，導(dǎo)致該類手術(shù)出血多[2-4]。關(guān)閉術(shù)口后出血會(huì)積聚于髖關(guān)節(jié)周圍，相對(duì)的術(shù)后患髖周圍血腫的發(fā)生率也相應(yīng)較高。血腫一旦形成，增加了患髖周圍皮膚的張力，造成切開周圍組織微循環(huán)障礙，進(jìn)而誘發(fā)THA術(shù)后患髖周圍瘀斑的形成。該類手術(shù)術(shù)后通常會(huì)常規(guī)放置引流管，術(shù)后放置引流管可防止切口內(nèi)血腫形成，促進(jìn)切口愈合等。但有研究表明術(shù)后放置引流管是導(dǎo)致切口周圍瘀斑的危險(xiǎn)因素，而夾閉引流管的患者比不夾閉者更容易產(chǎn)生皮膚瘀斑[5]。這可能與夾閉引流管后使局部血液淤積，更易形成高張力性血腫有關(guān)，從而增加瘀斑形成風(fēng)險(xiǎn)。另外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需警惕下肢靜脈血栓的形成，需常規(guī)抗凝治療，抗凝會(huì)進(jìn)一步增加隱性出血，是促進(jìn)瘀斑形成的另一危險(xiǎn)因素。THA術(shù)后皮下瘀斑的嚴(yán)重程度可反映體內(nèi)隱性失血量的程度，因此術(shù)后減少隱性出血量，對(duì)預(yù)防和治療瘀斑至關(guān)重要，可促進(jìn)早期康復(fù)[6]。

目前臨床上治療術(shù)后皮下瘀斑主要有冷敷療法、靜脈注射氨甲環(huán)酸、服用活血化瘀類中成藥物等方法，均有不同療效[7-9]。但目前絕大多數(shù)的研究均為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后瘀斑治療，少有THA術(shù)后瘀斑治療的系統(tǒng)性的研究報(bào)道。

中醫(yī)理論認(rèn)為瘀斑屬于“血瘀證”范疇[10]。術(shù)后患者氣虛血虧，氣虛使血運(yùn)無力，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻、氣血停滯，氣機(jī)運(yùn)行通暢，脈道不利，血不循脈道流通，滲入于皮下，引起下肢瘀斑。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀斑的形成是以氣血損傷阻滯為病理基礎(chǔ)，以肝臟為主要影響臟器[11]。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“諸跌打損傷之病癥，惡血必留于內(nèi)，不問出處，皆是因肝主血。淤血凝滯，必歸于肝。”因此治療應(yīng)以補(bǔ)血活血、化瘀補(bǔ)氣、疏肝理氣為主。本研究中的健骨方中酒川芎味辛，性溫，歸入肝膽經(jīng)，行氣開郁，祛除風(fēng)燥，活血止痛、行氣祛瘀，被稱為血中氣藥，氣行則血行，有通達(dá)、解郁之效；吳茱萸味辛、苦，性熱，歸肝、膽、胃、腎經(jīng)，有散寒止痛，溫經(jīng)通脈之功效；大黃味苦甘，性寒，入胃、大腸、肝經(jīng)，破積滯，行瘀血；牛膝性平、味酸、苦、入肝，腎經(jīng)，具有強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎、活血祛瘀、引血下行功效；側(cè)柏葉、佩蘭消腫解毒、祛風(fēng)除濕功效；黃柏清熱瀉火、涼血消腫；菟絲子補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨；白芥子辛溫、豁痰利氣、散結(jié)通絡(luò)止痛；補(bǔ)骨脂、續(xù)斷藥性大溫、味辛、苦，歸脾、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎溫脾、接筋續(xù)骨作用。藥理學(xué)研究證實(shí)，川芎嗪、吳茱萸生物堿能抑制血小板聚集、降低紅細(xì)胞聚集性；懷牛膝多糖有延長(zhǎng)凝血時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間等抑制凝血功能的作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)用健骨方中藥封包熱敷患髖周圍瘀斑后，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，研究組瘀斑消除率明顯高于對(duì)照組，患肢周徑、隱性失血量?jī)?yōu)于對(duì)照組，Hb高于對(duì)照組，說明健骨方中藥封包治療對(duì)THA術(shù)后患髖周圍瘀斑有明顯改善作用。

綜上所述，對(duì)THA術(shù)后患髖周圍皮膚瘀斑的患者采用護(hù)理干預(yù)聯(lián)合健骨方封包治療能夠有效緩解患者的疼痛和術(shù)后髖關(guān)節(jié)腫脹程度，減少隱性出血量，起活血化瘀、行氣消腫、通絡(luò)止痛之功效，對(duì)THA術(shù)后切口周圍皮膚瘀斑有明顯改善效果。