陳炎堂 張鵬 駱兆健

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury， TBI）患者因創(chuàng)傷、手術(shù)等多因素的影響，可能會引起或遺留不同程度的神經(jīng)功能缺失，從而導(dǎo)致多方面的功能障礙，如感覺障礙、肢體運動功能障礙等，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，并為家庭、社會帶來沉重的負擔(dān)。為了改善患者的神經(jīng)功能，提高患者運動及自理能力，減少并發(fā)癥，促進患者康復(fù)，在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，目前臨床上提出了神經(jīng)重癥康復(fù)理念[1]，建議在保證醫(yī)療安全的前提下，盡早選用適宜的康復(fù)技術(shù)為重癥神經(jīng)患者進行康復(fù)治療。有研究認為，早期系統(tǒng)的康復(fù)治療可縮短患者ICU住院時間、機械通氣時間，提升患者運動功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。本科室由康復(fù)醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護士等組成的康復(fù)治療團隊負責(zé)，開展創(chuàng)傷性顱腦損傷的早期康復(fù)治療，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的TBI患者42例為對照組，選取2019年7-12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的TBI患者49例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷，有明確頭部外傷病史，符合重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）滿足神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識中康復(fù)介入時機要求，血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定[1]；（3）家屬同意接受早期康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前長期不能進行獨立活動；（2）合并嚴重骨折、脊髓損傷；（3）明確診斷為惡性腫瘤晚期或者正在接受放放療、化療；（4）既往有神經(jīng)?？撇∈罚唬?）拒絕或不能配合康復(fù)治療。對照組男26例，女16例；年齡26～76歲，平均（43.68±16.72）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分7～11分，平均（9.18±1.21）分。研究組男32例，女17例；年齡28～72歲，平均（45.91±18.35）歲；GCS評分8～10分，平均（8.91±1.23）分。兩組性別、年齡、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組按ICU重癥TBI患者治療常規(guī)、行對癥支持治療，如手術(shù)、機械通氣、營養(yǎng)腦神經(jīng)、生命體征及血糖監(jiān)測、抗感染治療、并發(fā)癥處理等。予翻身拍背、皮膚護理、氣道護理等護理常規(guī)。

研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療團隊（由康復(fù)科醫(yī)師、ICU醫(yī)護組成）給予早期康復(fù)治療。對患者肌張力、運動功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能進行評估。填寫患者康復(fù)治療初期評估記錄表，記錄患者的目前情況、設(shè)立康復(fù)目標(biāo)（包括近期目標(biāo)及遠期目標(biāo)）及制訂訓(xùn)練計劃，持續(xù)評估并分別記錄在患者的“中期評估記錄表”及“末期評定記錄表”，實施個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。具體的康復(fù)治療包括，良肢位擺放：落實管道護理，按需翻身拍背，應(yīng)用充氣氣壓治療儀及壓力抗栓泵防止下肢深靜脈血栓的形成等。運動療法：實施偏癱肢體綜合訓(xùn)練，主要以肌肉牽伸、關(guān)節(jié)被動為主要治療方法為主，輔以皮膚、本體感覺刺激技術(shù)等。其他：功能性電刺激、下肢MOTOmed智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)進行助力運動模式輔助訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)CPM機訓(xùn)練。1次/d，30 min/次，每周5 d，共治療7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表包括對上肢和下肢的評估，分別評價肩、肘、手和髖、膝、踝的運動功能及上、下肢的腱反射和協(xié)調(diào)能力，總分100分。Ⅰ級：＜50分，嚴重運動障礙；Ⅱ級：50～84分，明顯運動障礙；Ⅲ級：85～95分，中度運動障礙；Ⅳ級：96～99分，輕度運動障礙。

采用APACHEⅡ量表評估病情及預(yù)后，包括急性生理評分（acute physiology score， APS）、年齡和慢性健康狀況評分（chronic health score， CHS）3項內(nèi)容。分值范圍0～71分，評分≥15分為重癥，分值越高病情越重、預(yù)后越差。

不良事件發(fā)生率：比較兩組出現(xiàn)心律失常、血流動力學(xué)改變、非計劃性拔管、墜床的發(fā)生率。

比較兩組機械通氣時間、ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Fugl-Meyer評分與APACHEⅡ評分比較

治療前，兩組Fugl-Meyer評分與APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Fugl-Meyer評分較治療前增高，APACHEⅡ評分較治療前降低，研究組Fugl-Meyer評分高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組Fugl-Meyer評分與APACHEⅡ評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組Fugl-Meyer評分與APACHEⅡ評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

APACHEⅡ評分組別 Fugl-Meyer評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=42） 14.89±3.99 18.99±4.21*21.63±5.62 11.24±2.19*研究組（n=49） 14.24±3.68 21.97±5.01*20.99±6.63 9.26±2.67*t值 0.997 2.985 1.876 3.016 P值 0.681 0.034 0.128 0.022

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組墜床發(fā)生例數(shù)均為0。兩組心律失常、血流動力學(xué)改變、非計劃性拔管發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較

研究組機械通氣時間及ICU住院時間均較對照組短（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組機械通氣時間及ICU住院時間比較 [d，（±s）]

表3 兩組機械通氣時間及ICU住院時間比較 [d，（±s）]

組別 機械通氣時間 I C U住院時間對照組（n=4 2） 1 0.8 9±4.8 2 1 5.2 7±6.2 2研究組（n=4 9） 8.4 6±3.0 1 1 1.7 9±4.7 6 t值 3.6 0 2 5.9 2 7 P值 0.0 0 1 0.0 0 0

3 討論

傳統(tǒng)意義的康復(fù)多是在疾病后期應(yīng)用康復(fù)評定針對機體功能障礙采取康復(fù)治療措施，使患者身體功能得到最大程度的恢復(fù)[3]。但隨著重癥醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前提出早期康復(fù)的理念。盡管普遍認為早期康復(fù)是有利用患者康復(fù)的，但是最佳的干預(yù)時機尚不確定[4]。有指南建議早期、甚至超早期對神經(jīng)重癥患者進行康復(fù)治療[1]。在患者入住ICU或NICU 24～48 h經(jīng)評估后符合條件后即可實行。但在實施過程中，不同的研究有不一樣的結(jié)論。有研究針對外科術(shù)后的ICU患者進行康復(fù)治療，與研究設(shè)計中預(yù)期的患者收入SICU的第3天即進行康復(fù)治療不同，患者實際上進行康復(fù)的時間大概在入室的第5天，康復(fù)時間延遲可能有患者的狀態(tài)（如傷口疼痛、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等）、患者意愿、環(huán)境因素等相關(guān)，一定程度上影響了早期康復(fù)的開展[5]。有的研究中，康復(fù)治療的介入時間為入住ICU 48 h后、且患者的情況經(jīng)評估后可接受康復(fù)治療[6]。另一研究為患者生命體征穩(wěn)定后2 d內(nèi)[病程為（3.90±1.22） d][7]。本研究中，康復(fù)治療的時長/強度也是一個關(guān)注的問題，指南中并無明確的指引。Fan等[4]比較了兩個康復(fù)計劃對TBI患者運動功能、自理能力及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，兩種方案均能提升患者的運動功能，接受康復(fù)治療的3、6個月后，患者的Fugl-Meyer得分有提高，且康復(fù)強度更大的一組患者（傷后7 d后開始干預(yù)，康復(fù)治療為7 d/周、4次/d及1 h/次）的FMA提高得更加明顯；6個月后，患者的自理能力更強、預(yù)后評分更好。因此，在為TBI患者進行康復(fù)治療時，運用跨學(xué)科康復(fù)治療團隊進行規(guī)范康復(fù)評定及治療，為患者制訂各型號的康復(fù)治療方案，確定康復(fù)介入的時間、方式、強度等，可能帶來更好的臨床效果。

ICU早期康復(fù)的意義主要在于預(yù)防或減輕患者并發(fā)癥、改善身體功能、縮短ICU住院時間及機械通氣時間，改善預(yù)后等。早期開展系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可促進顱腦損傷患者大腦損傷神經(jīng)細胞的軸突發(fā)芽形成新的突觸。通過肢體及相關(guān)肢體的被動、主動訓(xùn)練，可讓這些突觸重新建立腦神經(jīng)功能正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進而讓中樞神經(jīng)功能重新組合，從而改善受損神經(jīng)功能、肢體功能。研究顯示，早期康復(fù)活動能提高患者的運動功能及神經(jīng)活動，改善顱腦損傷術(shù)后患者顱腦損傷程度[8]。本研究中，研究組Fugl-Meyer評分較對照組高，APACHEⅡ評分較對組低，均說明早期康復(fù)治療能改善患者神經(jīng)功能與運動功能，促進疾病恢復(fù)進程。早期康復(fù)治療還降低相關(guān)并發(fā)癥，如DVT、譫妄、壓瘡、便秘、VAP等的發(fā)生率[9-10]。亦有研究顯示高頻重復(fù)經(jīng)顱刺激能有效幫助重癥顱腦損傷后意識障礙的患者從持續(xù)植物狀態(tài)（VS）/無反應(yīng)覺醒綜合征（UWS）進入微弱意識狀態(tài)（MCS）[11]。此外，早期康復(fù)治療還能減少患者機械通氣的時間、住ICU時間[12]。本研究中，研究組行機械通氣的時間為（8.46±3.01）d，ICU住院時間為（11.79±4.76）d，較對照組機械通氣時間及ICU住院時間短，也從側(cè)面反映了早期康復(fù)治療能促進患者機體功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。但Higgins等[13]對ICU的創(chuàng)傷患者的早期活動情況進行Meta分析，結(jié)果認為早期活動能縮短創(chuàng)傷ICU患者行機械通氣的時間，但對患者的死亡率、住院時間、ICU住院時間沒有影響。因此，有必要通過進一步的研究以驗證早期活動對患者死亡率、住院時間等的影響作用。此外，有研究指出延緩了全面康復(fù)，特別是兒童或者青少年的TBI中，可能會嚴重影響了神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[12]。

危重癥患者的早期的康復(fù)干預(yù)是安全可行的：Seo等[5]研究了157例SICU的患者在康復(fù)過程中的潛在安全事件，在780次康復(fù)訓(xùn)練過程中，出現(xiàn)了23次的潛在安全事件（3.0%），其中頻次最高的為呼吸困難（7例），其次為患者拒絕（4例）及心動過速（3例），說明了外科危重癥患者的康復(fù)是安全可行的。陳愛清等[9]對104例ICU腦出血手術(shù)后患者進行早期康復(fù)，出現(xiàn)1例腦出血再發(fā)，1例脫管；腦出血、脫管等不良事件與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中對照組及研究組的心律失常、血流動力學(xué)改變、非計劃性拔管發(fā)生率的情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），也說明了早期康復(fù)在重癥神經(jīng)患者中是安全可行的。

對于TBI患者的康復(fù)治療，有不同治療方案，應(yīng)該根據(jù)患者情況、醫(yī)院資源等多方面進行綜合考慮。在本研究中，由康復(fù)科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護組成的康復(fù)團隊，制訂了患者的康復(fù)治療計劃，并由康復(fù)醫(yī)師全程執(zhí)行，輔以康復(fù)治療設(shè)備，取得了良好的臨床效果。