陳英

在Ⅰ類切口手術(shù)中，抗菌藥物作為一把雙刃劍，合理應(yīng)用能夠使手術(shù)部位的感染率降低，但是若濫用藥物或選擇品種不當(dāng)，不僅會產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，還會使藥物不良反應(yīng)增加，延長患者住院時間，從而加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。所以，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理，提高抗菌藥物的合理使用率，對保障醫(yī)療安全和質(zhì)量有著極其重要的意義[2]。本文研究了藥學(xué)干預(yù)運(yùn)用在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物中的價值，找出本院抗菌藥物在臨床使用過程中存在不合理的地方，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供有效用藥指導(dǎo)，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年1月-2018年1月收治的行Ⅰ類切口手術(shù)4 198例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Ⅰ類切口；（2）可以配合長期隨訪并遵守醫(yī)囑，內(nèi)含完整的病史信息；（3）意識清醒，能準(zhǔn)確表達(dá)感覺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折或骨腫瘤；（2）受傷前不能自理或直立行走；（3）精神病；（4）有內(nèi)分泌和代謝性??；（5）有手術(shù)禁忌證；（6）并發(fā)心臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。（7）現(xiàn)有造血系統(tǒng)疾病[3]。2015年1月-2016年12月為干預(yù)前（1 058例），患者年齡18～83歲，平均（49.3±16.3）歲；其中2015年464例，女206例，男258例；2016年594例，女304例，男290例；科室：神經(jīng)外科155例，ICU 59例，兒科67例，老年醫(yī)學(xué)科162例，呼吸內(nèi)科28例，骨科99例，心胸外科34例，感染內(nèi)科30例，泌尿外科61例，普通外科172例，腫瘤科18例，心胸內(nèi)科84例，神經(jīng)內(nèi)科89例。2017年1月-2018年12月為干預(yù)后（3 140例），患者年齡16～82歲，平均（48.7±15.6）歲；其中2017年1 559例，女767例，男792例；2018年1 581例，女734例，男847例；科室：神經(jīng)外科451例，ICU 172例，兒科254例，老年醫(yī)學(xué)科315例，呼吸內(nèi)科122例，骨科293例，心胸外科159例，感染內(nèi)科138例，泌尿外科184例，普通外科511例，腫瘤科110例，心胸內(nèi)科216例，神經(jīng)內(nèi)科215例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 采用回顧性分析方法對手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查分析 內(nèi)容包括患者基本信息、病歷號、手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)全名、所用抗菌藥物、切口愈合狀況、不合理用藥項目、聯(lián)合用藥、用藥時間、給藥量及給藥時機(jī)等。同時，臨床藥師參與制定醫(yī)院感染患者治療方案，將《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)要求分析和評價處方，對不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計，并給出合理用藥意見。

1.2.2 藥學(xué)干預(yù)主要措施 干預(yù)前，臨床抗菌用藥的醫(yī)囑由主治醫(yī)生決定，藥學(xué)人員未參與到用藥過程，在Ⅰ類切口手術(shù)用藥方面普遍存在無指征用藥，用藥時機(jī)不對或過長等問題。本院藥劑科根據(jù)《抗菌藥物指導(dǎo)原則》及“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案”等相關(guān)規(guī)定，根據(jù)本院實際情況，制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度”，并上傳醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)，供全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)[4]。利用多種渠道加大宣傳，讓全院醫(yī)務(wù)人員樹立科學(xué)合理使用抗菌藥物的意識，同時在醫(yī)院就診等候區(qū)放置合理使用抗菌藥物宣傳材料，讓患者意識到濫用抗菌藥物的危害，從而能夠配合醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物。嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度，對各級醫(yī)師的抗菌藥物權(quán)限在用藥軟件上進(jìn)行相應(yīng)設(shè)置。利用信息化手段時時監(jiān)測住院患者抗菌藥物使用率，使用強(qiáng)度，門急診抗菌藥物使用率等指標(biāo)。同時藥劑科組織高年資的藥師對醫(yī)生開具的抗菌藥物處方及病歷醫(yī)囑進(jìn)行評議，重點(diǎn)對抗菌藥物是否有適應(yīng)證用藥、用藥時間長短，是否聯(lián)合用藥、選用品種是否合理，是否超說明書用藥等方面評議，對不合理用藥情況進(jìn)行登記整理，并將評議結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告。將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)督管理，藥劑科對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤管理，促進(jìn)醫(yī)生改進(jìn)不合理用藥現(xiàn)象。同時藥劑科對用藥前十名的抗菌藥物的采購情況實行動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，采取暫?；驕p量采購措施，從源頭上杜絕抗菌藥物濫用。

1.3 觀察指標(biāo)

對干預(yù)前后的預(yù)防用抗菌藥物品種選擇進(jìn)行統(tǒng)計，包括頭霉素類、青霉素類、三代頭孢類、二代頭孢類、一代頭孢類。同時，統(tǒng)計不合理用藥情況，包括總預(yù)防時間過長、開始給藥時間不合理、抗菌藥物選擇不合理及無用藥指征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物品種比較

干預(yù)前的抗菌藥物使用率為91.97%（973/1 058），干預(yù)后為 29.97%（941/3 140），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=95.598，P＜0.05）。干預(yù)后的頭霉素、青霉素、三代頭孢類及二代頭孢類所占比例均低于干預(yù)前（P＜0.05），一代頭孢類高于干預(yù)前（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物品種比較 例（%）

2.2 干預(yù)前后不合理用藥情況比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后不合理用藥率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 干預(yù)前后不合理用藥情況比較 例（%）

3 討論

抗菌藥物是每個醫(yī)院應(yīng)用范圍最廣泛的藥物種類之一，目前手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是控制切口感染的常用措施，但抗菌藥物的不合理應(yīng)用有百害而無一利，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會產(chǎn)生耐藥菌株，乃至于引起藥源性疾病[5]。但對于Ⅰ類切口無須預(yù)防用藥，特別是有感染高危因素或使用了人工植入物者，使用抗菌藥物成為必然[6]。衛(wèi)生部提出的《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中明確規(guī)定，預(yù)防使用抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)中的所占比例應(yīng)該≤30%[7]。在實施藥學(xué)干預(yù)前，本院抗菌藥物使用情況存在無適應(yīng)證用藥、遴選藥物品種不合理、預(yù)防使用時間過長、用法用量不合理，不合理雙聯(lián)用藥甚至三聯(lián)用藥等情況。在本次研究中，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后，本院的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物所占比例由91.97%下降至29.97%，符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案相關(guān)規(guī)定。Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用仍存在無指征用藥，抗菌藥物品種遴選不合理，用藥時機(jī)不對及療程使用過長等問題；也反映出臨床醫(yī)生在預(yù)防術(shù)后感染的問題上還是對抗菌藥物存在過分依賴的情況[8]。這一方面需要加大宣傳抗菌藥物預(yù)防使用原則，減少醫(yī)生不用藥會切口感染的顧慮。通常情況下，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時，應(yīng)該根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、體內(nèi)作用特點(diǎn)、手術(shù)切口類別、可能感染的病原菌及抗菌藥物是否對此類病原菌敏感，盡量選擇合適的抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合用藥。因為在Ⅰ類切口手術(shù)中，葡萄球菌是比較常見的病原菌，所以預(yù)防用藥以一代頭孢菌素為主，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后，一代頭孢菌素所占比例升高明顯，達(dá)到合理用藥標(biāo)準(zhǔn)[9]。同時，在外科手術(shù)中，預(yù)防用藥的目的主要為減少術(shù)后切口感染，在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定，應(yīng)該在麻醉開始時或術(shù)前30～120 min內(nèi)給藥，并且預(yù)防使用抗菌藥物的時間應(yīng)該＜24 h[10]。雖然干預(yù)前，本院在開始給藥時間方面掌握較好，但是存在預(yù)防時間較長的問題，經(jīng)干預(yù)后，預(yù)防時間符合相關(guān)規(guī)定。此外，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后，本院的術(shù)后感染、術(shù)中追加及聯(lián)合用藥等情況均趨于合理化[11]。

藥學(xué)干預(yù)主要成效：藥劑科通過一系列藥學(xué)干預(yù)措施后，外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率明顯下降，特別是Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率明顯下降，不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象明顯減少，對于提高醫(yī)療質(zhì)量具有積極的意義[12]。為減少不合理使用的情況，可以對醫(yī)院臨床藥師每月對Ⅰ類切口手術(shù)科室的所有病例進(jìn)行點(diǎn)評，將不合理的病例反饋至手術(shù)科室，最終將每月各手術(shù)科室Ⅰ類切口數(shù)據(jù)和不合理的病例在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示[13]。

綜上所述，在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物中，通過開展藥學(xué)干預(yù)，可以減少不合理用藥，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生和延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生，從而使醫(yī)院的整體用藥水平提高，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，值得長期推廣。