侯戶楊，徐青，余寧珠，葉春萍，石曉燕*

異位妊娠是一種常見(jiàn)的婦科急癥，由于內(nèi)出血嚴(yán)重，可能危及孕婦生命，是妊娠所致死亡的主要原因之一。腹腔妊娠常因缺乏典型臨床癥狀，易被忽視和誤診[1]。其中腹膜外異位妊娠作為一種腹腔妊娠類(lèi)型，十分罕見(jiàn)[2]。我院近期收治1例妊娠組織種植于腹膜和直腸間隙之間的患者，現(xiàn)將病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 病例資料

患者，女，35歲，G1P1，宮內(nèi)置器。2019-06-08因“診刮術(shù)后2 d，血hCG下降不明顯”入院。停經(jīng)40天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，停經(jīng)后無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血。06-06 我院查β-hCG 7 246.00 mlU/mL，于我院門(mén)診行取器+診斷性刮宮術(shù)。06-08 我院復(fù)查 β-hCG 6 546.00 mlU/mL，B超提示：右側(cè)附件區(qū)包塊約5.0 cm×3.5 cm，內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)中見(jiàn)分隔。子宮右側(cè)見(jiàn)包塊1.6 cm×1.4 cm，內(nèi)為不均中低回聲，緊貼子宮。體格檢查無(wú)特殊陽(yáng)性體征。婦科檢查：子宮正常大小，質(zhì)地中等，宮頸無(wú)舉痛、搖擺痛，右側(cè)附件區(qū)可及增厚，無(wú)壓痛，左側(cè)正常。病程中無(wú)肉樣組織物排出，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)明顯早孕反應(yīng)，無(wú)胸悶心悸及暈厥史，無(wú)腹瀉便秘等不適。診斷為“異位妊娠”于06-10行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮形態(tài)飽滿，質(zhì)軟，后壁漿膜下見(jiàn)一直徑約0.5 cm大小瘤樣突起，右側(cè)輸卵管增粗，表面充血、傘端見(jiàn)少許出血，右側(cè)卵巢增大，內(nèi)見(jiàn)一約5 cm×4 cm大小囊腫，左側(cè)附件外觀無(wú)明顯異常，盆腔見(jiàn)暗紅色積血約100 mL。行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)+子宮肌瘤切除術(shù)+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后復(fù)查血β-hCG無(wú)顯著下降(術(shù)后第1天為5 593 mIU/mL，術(shù)后第3天為5 657 mIU/mL)，門(mén)診診刮病理未發(fā)現(xiàn)絨毛組織。復(fù)查盆腔B超仍提示混合包塊存在。為明確診斷，予以完善胸部CT及盆腔磁共振檢查，胸部CT提示雙肺少許陳舊灶，盆腔磁共振提示：子宮直腸窩偏右側(cè)直腸筋膜區(qū)見(jiàn)一枚類(lèi)圓形異常信號(hào)影，大小約1.9 cm×1.7 cm×2.4 cm(見(jiàn)下頁(yè)圖1)。與放射科醫(yī)生反復(fù)討論，暫排除妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可能，考慮特殊部位異位妊娠可能性較大。經(jīng)討論仍選擇手術(shù)治療，術(shù)中于左側(cè)道格拉斯窩見(jiàn)一1 cm大小腹膜缺損，右側(cè)骶韌帶內(nèi)側(cè)稍膨隆，超聲刀打開(kāi)右側(cè)腹膜，游離右側(cè)輸尿管，打開(kāi)右側(cè)直腸側(cè)間隙，在骶韌帶內(nèi)側(cè)、直腸右側(cè)壁發(fā)現(xiàn)一2.5 cm×2.0 cm紫藍(lán)色腫塊，其表面見(jiàn)極薄包膜，內(nèi)見(jiàn)絨毛樣組織及凝血塊，行腹膜后側(cè)間隙妊娠物取出術(shù)。術(shù)后病理檢查示：退變絨毛組織，術(shù)后診斷：腹膜后異位妊娠。患者的血液β-hCG水平于術(shù)后的第2天降至1 393 mIU/mL，第3天降至276.53 mIU/mL?；颊卟∏槠椒€(wěn)后出院。

2 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率2%～3%，是妊娠早期孕婦死亡的主要原因。其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，其次是卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠。腹膜后異位妊娠十分罕見(jiàn)，大部分發(fā)生于腹部主動(dòng)脈和下腔靜脈之間，余者包括腹主動(dòng)脈、閉孔窩、盆腔腹膜后、髂總動(dòng)脈分叉處[3]。本例中，位置非常接近直腸，這在既往病例中未有報(bào)道。

就目前報(bào)道病例，其可能的發(fā)生機(jī)制有：一是受精卵通過(guò)輸卵管妊娠破裂或自發(fā)流產(chǎn)落入腹腔后，種植并生長(zhǎng)于腹膜后[4]。此外，接受輔助生殖技術(shù)的婦女異位妊娠的發(fā)生率較高，可能與輸卵管末端與腹膜后間隙形成瘺管，使管腔與腹膜后相通相關(guān)[5]。二是血管和淋巴管轉(zhuǎn)移作為植入途徑的假說(shuō)。既往的病例顯示，植入位置與女性盆腔淋巴結(jié)的分布高度契合。推測(cè)在受精卵向子宮腔植入過(guò)程中，受精卵細(xì)胞脫落，植入毛細(xì)血管或淋巴管，通過(guò)血液或淋巴液轉(zhuǎn)移到腹膜后，類(lèi)似于婦科惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移過(guò)程，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等[6]。

胚胎的植入位置不同，臨床表現(xiàn)也各不相同，除停經(jīng)外可無(wú)任何其他臨床表現(xiàn)。取決于病灶是否破裂，可有腹痛、失血等休克相關(guān)臨床表現(xiàn)。本例患者提示，還應(yīng)與泌尿系統(tǒng)腫瘤、急性腸胃炎、以及卵巢良惡性腫瘤等進(jìn)行鑒別，這導(dǎo)致了我們第一次手術(shù)時(shí)對(duì)于病變部位的誤判。磁共振具有很好的診斷價(jià)值。對(duì)于血hCG明顯升高而宮內(nèi)或盆腔未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的患者，應(yīng)考慮到腹膜后妊娠的可能性，在磁共振的幫助下我們最終發(fā)現(xiàn)了真正的病變部位，且其對(duì)于進(jìn)一步評(píng)估妊娠病灶與臨近組織的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)一步治療發(fā)揮了重要作用。

保守治療適用于病情穩(wěn)定、臨床判斷沒(méi)有活動(dòng)性出血的患者，所用的藥物包括抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的藥物，如甲氨蝶呤與米非司酮、止血藥，但國(guó)外學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)是：利用注射氨甲喋呤的保守治療最后仍不能省去外科手段的介入[7]。手術(shù)治療仍然是目前的主要治療方法，但也有研究表示，腹腔妊娠很容易沿著大血管生長(zhǎng)，因此對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療提出了很大挑戰(zhàn)[8]。就本例而言，其病變部位接近直腸，大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，極易損傷直腸及其鄰近結(jié)構(gòu)，特別是血管和神經(jīng)組織。由于患者的血hCG水平高，考慮到保守治療效果的不確定性，以及反復(fù)與影像醫(yī)生溝通，確認(rèn)病變部位與骨盆血管仍有一定距離，未穿透直腸黏膜，最終與患者及家屬充分溝通后仍選擇手術(shù)治療。此外，影像學(xué)診斷更多考慮病變?yōu)槿焉锝M織，而非滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。手術(shù)的最終成功完成也與我科在婦科惡性腫瘤方面豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，及先進(jìn)的手術(shù)器械幫助有關(guān)。充分和仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備是治療的基礎(chǔ)，希望能為今后的類(lèi)似病例提供參考。

腹膜后異位妊娠非常罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)各不相同，從無(wú)癥狀患者到血流動(dòng)力不穩(wěn)定患者，這對(duì)診斷和治療構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。因此，每個(gè)病例都應(yīng)個(gè)體化處理。本病例報(bào)告提醒我們，仔細(xì)嫻熟的手術(shù)及合適的輔助檢查手段對(duì)于明確病灶部位，早期診斷，降低誤診率，減少患者疾患痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。

A:患者盆腔磁共振成像T1加權(quán)圖像(箭頭所示為病灶部位)B:患者盆腔磁共振成像T2加權(quán)圖像(箭頭所示為病灶部位)圖1 患者磁共振成像圖像