辛玉琦，田蕾，王曉慧

卵巢無性細胞瘤是卵巢惡性生殖細胞瘤，來源于尚未分化以前的原始生殖細胞，臨床發(fā)病率低且缺乏典型早期癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛及腹部腫塊，合并頸部淋巴結轉移病例報道較少。本文報道青春期巨大卵巢無性細胞瘤伴頸部淋巴結轉移1例并就相關文獻進行討論，以期為臨床診治工作提供指導。

1 病例摘要

患者，女，15歲，因下腹痛4天，發(fā)現(xiàn)左側頸部淋巴結腫大3天于2019年04月18日收入蘭州大學第一醫(yī)院。患者平素月經規(guī)律，初潮12歲，3～5天/28～30天，末次月經：2019年03月21日。查體：左側頸部可觸及一5 cm×4 cm腫物，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未婚未產型，腹部可觸及一大小約25 cm×15 cm腫塊，質硬，位置固定，壓痛陽性，肛查：子宮后位，活動度欠佳，雙側附件觸診不清。婦科B超：盆腔實性包塊(大小約179 mm×109 mm的不均勻低回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則)，見下頁圖1。頸部彩超：左鎖骨上腫大淋巴結(大小約50 mm×28 mm，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則)。全腹MRI：腹盆腔及腹膜后多發(fā)巨大異常強化占位，血供豐富，腹膜后多發(fā)淋巴結增大，部分融合，考慮惡性病變并腹膜后淋巴結轉移。頸部及胸部CT：頸部Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ區(qū)多發(fā)淋巴結腫大，最大者位于左側V區(qū)，最大截面約50 mm×28 mm，見下頁圖2?？v隔淋巴結腫大。頸部淋巴結穿刺活檢：找到轉移瘤組織，考慮為無性細胞瘤(多來自卵巢)，免疫組化結果：CK7(-)，CK20(-)，Villin(-)，inhibin-a(-)，p53(10%)，CD45(-)，CD38(-)，CD138(-)，HMB45(-)，Melan-A(-)，CD31(-)，vimentin(局灶1+)，ki67(40%)，CD99(-)，NSE(-)，CD56(局灶1+)，CgA(-)，Syn(-)，ckp(-)，EMA(-)，S-100(個別細胞1+)，myoD1(-)，Desmin(-)，H-caldesmon(-)，CD34(-)，CD117(1+)，DOG1(-)，MPO(1+)，PLAP(3+)，見下頁圖3。生化：乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH) 2 533.00 U/L，腫瘤標志物：CA199 50.4 U/mL。

經院內多學科團隊討論后，分別于2019年05月08日、2019年06月25日予以BEP方案(依托泊苷100 mg/m2·d iv-drop d1-d5+順鉑20 mg/m2·d iv-drop d1-d5+博來霉素15 mg/m2/d im d1-d2)化療，化療后腫瘤標志物及LDH逐漸降至正常，觸診頸部淋巴結縮小，腹部腫塊明顯縮小至11 cm×6 cm。2019年07月29日，B超示左側附件區(qū)實性占位性病變(大小約96 mm×59 mm)，盆腔MRI示盆腔團塊樣異常信號占位(盆腔內可見等T1稍長T2團塊信號影，大小約10.1 cm×7.6 cm，內見多發(fā)分隔)。于2019年8月6日行腹腔鏡左側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結清掃術+大網膜活檢術+腹腔引流術。術中見：左側卵巢處有一大小約9 cm×8 cm的腫瘤，色白，表面光滑，活動度可，輸卵管與瘤體界限不清，腹腔內少量清亮腹水，吸出后送脫落細胞學檢查，子宮及右側附件未見明顯異常，膈面光滑，肝、脾、胃、大網膜、闌尾未見異常，盆腔淋巴結未見腫大，腹主動脈旁淋巴結增大，約5 cm×4 cm大小，質硬，術程順利。術后脫落細胞涂片檢查：找到異型成分。術后病檢回報：1.(左側卵巢)結合臨床病史，符合無性細胞瘤化療后改變，未找到殘余瘤組織；2.(左側輸卵管)充血、水腫，未見異型成分；3.(另送大網膜)充血、水腫，未見異型成分；4.(另送左側盆腔淋巴結)未見轉移瘤(0/20)；(另送右側盆腔淋巴結)未見轉移瘤(0/23)；(另送腹主動脈旁淋巴結)未見轉移瘤(0/12)，免疫組化結果：PLAP(-)，CD117(-)，ckp(-)，vimentin(-)，ki67(10%)，CD45(+)，見圖4。術后輔以化療，分別于2019年9月5日、2019年10月8日、2019年11月4日、2019年12月16日給予BEP方案化療。

2 討論

卵巢無性細胞瘤是最常見的卵巢惡性生殖細胞瘤(ovarian malignant germ cell tumors ，OMGCTs)，占原發(fā)性卵巢腫瘤的1%～2%，占OMGCTs的32.8%～37.5%[1]。3/4的病例發(fā)生于年齡小于30歲的女性。無性生殖細胞瘤可能與性腺發(fā)育不良或性發(fā)育不良有關[2]。患者通常表現(xiàn)為腹痛和腹部腫塊，少數患者由于腫瘤扭轉、出血或破裂而出現(xiàn)急腹癥。

血清腫瘤標志物水平升高可作為初始診斷、治療監(jiān)測和治療后監(jiān)測的輔助手段。無性細胞瘤中含有分泌LDH和堿性磷酸酶的合胞滋養(yǎng)層巨細胞，血清LDH和堿性磷酸酶常非特異性升高，血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)和甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)的升高也有報道[3]，該患者治療前LDH升高，化療后LDH成倍下降，說明連續(xù)測量這些標記物可監(jiān)測疾病的發(fā)展。超聲為首選的輔助檢查手段，其表現(xiàn)為分多個小葉，回聲不均勻，小葉輪廓光滑，邊界清晰，彩色多普勒和功率多普勒上血管化豐富[4]。CT、MRI亦可有助于診斷，CT顯示無性細胞瘤以實性腫瘤為主，間隔增強，囊性變區(qū)可能代表出血或壞死，MRI最特征性的表現(xiàn)是由纖維血管隔分隔成小葉的實性腫塊，無性細胞瘤在T1加權像上相對于肌肉呈低信號，在T2加權像上呈等強度或稍高強度[5]，多房囊性腫塊伴有乳頭狀突起和不規(guī)則分隔，類似上皮性卵巢腫瘤的磁共振成像也有報道。但該患者影像學檢查結果不典型，也為其早期診斷帶來一定困難。

由于該病例發(fā)現(xiàn)已于晚期，已有多處頸部淋巴結轉移，因此在淋巴結穿刺活檢取得腫瘤病理類型后再制定治療方案是該病例的獨特之處，而無性細胞瘤的病理特點也較為典型，易于分辨。卵巢無性生殖細胞瘤由均勻分布的圓形細胞組成，這些圓形細胞類似于原始生殖細胞，胞漿透明或嗜酸性，核呈圓形或扁平狀，內有一個或幾個突出的核仁，細胞可排列成片狀、巢狀、索狀、小梁狀，由纖維間質分隔，并被T淋巴細胞浸潤，高達20%的病例間質出現(xiàn)肉芽腫性反應，偶爾可呈結節(jié)樣。無性細胞瘤具有如下特征性的免疫組化：SALLA-4 (彌漫性、核表達)、OCT4(核表達)、D2-40(膜質和細胞質表達)和CD117(約80%的病例中膜性強表達)。CD117的表達可能與KIT突變的發(fā)生有關，這一發(fā)現(xiàn)的治療意義尚待確定。在無性細胞瘤中可能表達的其他免疫組織化學標記包括AFP(局灶性)、細胞角蛋白(高達1/3的病例中局灶性點狀到彌漫性細胞質染色)。由于上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)在無性細胞瘤中不表達，因此可以作為卵巢癌的排除標志物[6-7]。

圖1 盆腔B超圖圖2 頸部CT圖

圖3 頸部淋巴結活檢(示纖維組織內可見異型細胞,呈巢團狀或片塊狀排列,胞漿少,紅染,細胞界限不清) 圖4 術后病檢(未找到殘余腫瘤組織,可見纖維組織增生伴玻璃樣變性,間質內大量泡沫樣組織細胞浸潤)

由于該病例腹部包塊較大，為縮小腹部包塊及腫瘤負荷，經多學科討論后制定先化療后手術的治療方案，無性細胞瘤為卵巢生殖細胞腫瘤，因此采用BEP方案化療。但該患者發(fā)病年齡較小，手術方式為保留生育功能的手術治療，研究表明切除子宮及雙附件后并不會改善患者預后[8]。盡管所有的卵巢無性細胞瘤都是惡性的，但單側腫瘤的單側輸卵管卵巢切除術的治愈率高達96%，且由于其對化療敏感性，那些已經擴散到卵巢以外的腫瘤通常也可治愈，總生存率超過80%[9]。

該病例中，患者以腹痛伴頸部淋巴結腫大為首發(fā)癥狀就診。雖然有一些病例報告無性細胞瘤合并盆腔或主動脈旁淋巴結轉移，但少有報告合并頸部淋巴結轉移。當淋巴結中發(fā)現(xiàn)大而圓的細胞時，需與淋巴瘤、黑色素瘤轉移、絨毛膜癌進行鑒別，免疫組化可為其鑒別提供主要依據[10]。

卵巢無性細胞瘤由于缺乏早期臨床癥狀，多數患者確診已到晚期，但積極治療后通常預后良好。該患者隨訪至今，生存良好，一般情況可，復查盆腔MRI及血清腫瘤標志物無明顯異常，未見腫瘤復發(fā)。