王爽，徐海洋，梁華茂，王彥潔，游珂，耿力

隨著宮頸病變篩查三階梯方案的推廣，越來越多的老年宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)患者得到診斷。對于此類患者，按診療原則應(yīng)行宮頸錐切術(shù)，根據(jù)錐切病理結(jié)果，對其中HSIL病變廣泛、切緣未凈、宮頸浸潤癌者再進一步治療，如行筋膜外全子宮切除或者廣泛子宮切除。但由于該類患者絕經(jīng)后宮頸及陰道有不同程度的萎縮，部分患者因?qū)m頸萎縮嚴(yán)重，行宮頸錐切手術(shù)困難，只能直接采取筋膜外全子宮切除的方式。后者除手術(shù)范圍大、并發(fā)癥發(fā)生率較宮頸錐切更高外，尚存在術(shù)后病理結(jié)果超出宮頸癌 IA2 期，需補充放療等特殊情況。目前對絕經(jīng)期罹患 HSIL 患者的治療，尚缺乏有效的量化指標(biāo)和依據(jù)以指導(dǎo)術(shù)式選擇，臨床上多為術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇術(shù)式。前期的研究顯示，應(yīng)用陰道鏡下宮頸圖像測量宮頸徑線方便快捷。本研究對我院絕經(jīng)后HSIL患者的宮頸萎縮情況進行定量研究，探討此類患者術(shù)式的選擇與陰道鏡下宮頸量化指標(biāo)的關(guān)系，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院2012年1月至2019年4月收治的50 歲及以上患有HSIL的絕經(jīng)后婦女572例的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，因?qū)m頸嚴(yán)重萎縮行錐切手術(shù)困難而直接行開腹或腹腔鏡子宮全切組共57例(A組)，其中我院有陰道鏡檢查數(shù)據(jù)者41例。515例行宮頸錐切術(shù)，其中378例患者錐切后宮頸病變降級，無需進一步治療。宮頸錐切術(shù)后再次行子宮切除術(shù)組共137例(B組)，其中我院有陰道鏡檢查數(shù)據(jù)者72例。記錄患者術(shù)前一般資料、圍手術(shù)期情況及術(shù)后病理。

1.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) 2012 年美國病理學(xué)會(CAP)和美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會 (ASCCP)聯(lián)合發(fā)表的下生殖道 HPV 相關(guān)的鱗狀病變的標(biāo)準(zhǔn)化診斷系統(tǒng),鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)分為2級，即低級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和HSIL[1]。在我院行陰道鏡檢查者由固定的婦科病理醫(yī)師進行診斷，在其他醫(yī)院行陰道鏡檢查及活檢者由我院婦科病理醫(yī)師復(fù)核病理結(jié)果。

1.3 陰道鏡下宮頸量化指標(biāo)研究方法

應(yīng)用北京四維賽洋陰道鏡，型號 3ML LED?；颊叱Ｒ?guī)行陰道鏡檢查及活檢，留取陰道鏡下宮頸圖像。所選宮頸圖像均為7.5倍放大圖片，固定一人進行圖像測量。采用陰道鏡成像測量軟件，首先識別圖像中宮頸邊緣3、6、9、12點位置，以宮頸口為原點，宮頸12點邊緣過原點到6點邊緣的直線距離為前后徑，宮頸9點邊緣過原點到3點邊緣的直線距離為橫徑。經(jīng)過3、6、9、12點勾勒宮頸邊緣，測量宮頸面積。每個徑線和面積分別測量 3 次，取平均值，精確到 0.1 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A組患者年齡和絕經(jīng)年限均大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的絕經(jīng)年齡、分娩次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表1。

2.2 兩組患者陰道鏡下宮頸量化指標(biāo)比較

陰道鏡下，A組患者的宮頸前后徑、橫徑和宮頸面積值均小于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

表1 兩組患者臨床資料對比

宮頸各量化指標(biāo)的截斷值：前后徑為1.79 cm，橫徑為1.84 cm，面積為3.38 cm2。宮頸各量化指標(biāo)的曲線下面積(area under curve，AUC)對比結(jié)果，宮頸前后徑與宮頸橫徑間、宮頸面積與宮頸橫徑間AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.108、3.978，P=0.0019、0.0001)；而宮頸前后徑與宮頸面積對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.256，P=0.209)。以AUC最大的宮頸前后徑1.79 cm作為截斷值，則預(yù)測直接行全子宮切除術(shù)的敏感性為0.806，特異性為0.732，詳見表3、圖1。

2.3 是否經(jīng)歷宮頸錐切術(shù)對HSIL患者最終病理結(jié)果的影響

A組患者術(shù)后病理結(jié)果無SIL病變的比例低于B組患者；而術(shù)后病理仍存在SIL病變比例高于B組患者，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)后病理結(jié)果為升級癌的比例略高于B組患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

2.4 手術(shù)安全性及并發(fā)癥

A、B兩組患者全子宮切除術(shù)平均手術(shù)時間[(92.14±51.63)min vs (98.99±53.84)min]和平均出血量[(27.72±28.83)mL vs (32.55±38.41)mL]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.597、11.862，P=0.415、0.394)。A組全子宮切除術(shù)有1 例患者術(shù)中盆腹腔粘連嚴(yán)重，發(fā)生小腸破裂，行小腸部分切除吻合術(shù)。其余患者術(shù)中、術(shù)后經(jīng)過順利，無近期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

絕經(jīng)后宮頸萎縮患者HSIL病變的處理仍有爭議[1-2]。國際指南對于老年女性群體HSIL的診斷和治療與育齡女性并無區(qū)別，宮頸錐切術(shù)是公認(rèn)的宮頸癌癌前病變的首要治療方式[3]。與宮頸錐切相比，直接全子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)為宮頸浸潤癌，按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，定義為意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌[4]的處理更為棘手。因此必須謹(jǐn)慎避免全子宮切除術(shù)成為絕經(jīng)后或不再生育的HSIL患者的主要治療方式。只有在有把握排除浸潤型宮頸癌存在時，才可進行。而且既往有研究表明宮頸冷刀錐切術(shù)適用于絕經(jīng)后患HSIL婦女，可避免漏診和過度治療[5]。因此對于絕經(jīng)后患有HSIL的婦女也需盡量采取宮頸錐切術(shù)。但絕經(jīng)后婦女宮頸、陰道有不同程度的萎縮，部分萎縮嚴(yán)重的患者行宮頸錐切術(shù)相對困難。但宮頸萎縮到何種狀態(tài)下無法進行錐切而需選擇全子宮切除，尚無指南、共識或標(biāo)準(zhǔn)以指導(dǎo)臨床[6]。因此如何經(jīng)過臨床評估選擇手術(shù)方式仍存在爭議。本研究利用陰道鏡檢查時保留的宮頸圖像，對宮頸徑線進行測量，以期尋找宮頸量化指標(biāo)，幫助臨床指導(dǎo)此類患者手術(shù)術(shù)式的選擇。

表2 兩組患者陰道鏡下宮頸量化指標(biāo)對比

表3 陰道鏡下宮頸量化指標(biāo)截斷值及曲線下面積

圖1 陰道鏡下宮頸量化指標(biāo)的ROC曲線圖

表4 兩組患者陰道鏡活檢病理與子宮全切病理對比[例(%)]

本研究結(jié)果顯示，對于絕經(jīng)后HSIL患者，因?qū)m頸萎縮明顯直接行全子宮切除者(A組)和宮頸大小尚可以行宮頸錐切者(B組)陰道鏡下宮頸前后徑、橫徑和宮頸面積相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。因臨床認(rèn)定行宮頸錐切困難而直接行全子宮切除組患者宮頸的前后徑和橫徑分別為1.61 cm和1.69 cm，而可行宮頸錐切者宮頸各徑線更大，分別為2.13 cm和1.97 cm ；無法行宮頸錐切者的宮頸面積約為可行宮頸錐切者的65%。這可能與A組患者較B組患者年齡更大[(61.3±5.16)歲vs(58.42±5.17)歲]，絕經(jīng)年限更長[(11.53±5.49)年vs(9.07±5.43)年]，因而宮頸萎縮更明顯有關(guān)。

但用哪些指標(biāo)可以更方便快捷地區(qū)分出哪些患者宮頸萎縮明顯，行宮頸錐切困難，而考慮直接行全子宮切除？ROC曲線結(jié)果顯示，宮頸前后徑和宮頸面積均可作為區(qū)分是否需直接行全子宮切除術(shù)的量化指標(biāo)，兩者的截斷值分別為1.79 cm和3.38 cm2。但宮頸前后徑比宮頸面積具有更高的敏感性和特異性，而且比宮頸面積更易測量，因而更具有推廣價值。而宮頸橫徑可能與患者產(chǎn)次、宮頸陳舊性裂傷等有關(guān)，因而變異稍大，作為參考指標(biāo)效果欠佳。因此，以本研究結(jié)果為例，在實際工作中，可考慮以陰道鏡下宮頸前后徑1.79 cm作為截斷值，小于該徑線者宮頸錐切相對困難，直接行全子宮切除的可能性更大。而大于此徑線者，應(yīng)考慮行宮頸錐切術(shù)。

絕經(jīng)后女性行宮頸錐切的困難之處在于宮頸及陰道穹窿嚴(yán)重萎縮，這一特點可以通過上推膀胱子宮反折腹膜，暴露更多宮頸得以部分克服。因此，并非所有宮頸萎縮患者均無法行宮頸錐切術(shù)。同時，子宮頸切除對于宮頸陰道部短縮的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者也是一種安全有效、相對微創(chuàng)的手術(shù)方式[10]。但部分絕經(jīng)后婦女同時存在陰道萎縮，因此，陰道擴張、宮頸暴露、切除及縫合均十分困難，且易造成膀胱等臨近器官損傷，因此，在無法安全暴露術(shù)野、順利行陰式手術(shù)時，或患者存在附件病變，在充分評估患者狀況及宮頸癌風(fēng)險后，可選擇全子宮切除術(shù)。

全子宮切除術(shù)作為行宮頸錐切困難的老年HSIL患者的主要治療手段，在切除宮頸病變的同時，亦可減少未來子宮體及附件發(fā)生病變的概率。同時，即使已行宮頸錐切且邊緣陰性，在隨后所行的全子宮切除標(biāo)本中可見HSIL病灶殘留的概率在絕經(jīng)后婦女亦比絕經(jīng)前婦女要高[7]。因此，從一定程度上來說，全子宮切除對于HSIL患者有一定的應(yīng)用價值。但應(yīng)該了解，全子宮切除術(shù)可能不足以全部切除宮頸病變延伸至陰道的部分；而且，越過宮頸錐切直接行全子宮切除有術(shù)后宮頸病變升級為浸潤癌、需術(shù)后補充治療的風(fēng)險[8-9]。對這部分高齡患者行全子宮切除亦會增加年齡相關(guān)的死亡率。因此，研究此類患者宮頸的量化指標(biāo)，在指導(dǎo)術(shù)式選擇上具有更為重要的價值。

本研究有一定的局限性。首先，這是一項單中心回顧性研究，樣本量較少，有待未來擴大樣本量并行多中心研究以檢驗此方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。其次，對于陰道鏡下宮頸徑線的測量指標(biāo)尚在探索中，缺乏對陰道狹窄、宮頸展平和穹窿消失情況的量化標(biāo)準(zhǔn)，因此，需要未來不斷探索新的指標(biāo)以綜合反映患者生殖道萎縮情況。但至少應(yīng)用陰道鏡下檢查的同時實施宮頸徑線的測量，簡單、方便，可作為老年宮頸萎縮患者術(shù)式選擇的一項評估方法。

綜上，對于宮頸嚴(yán)重萎縮的HSIL患者，陰道鏡下測量宮頸前后徑和宮頸面積可作為術(shù)式選擇的臨床量化指標(biāo)。本研究顯示，宮頸前后徑對于術(shù)式選擇更有價值。陰道鏡下宮頸量化指標(biāo)的應(yīng)用，可使術(shù)前評估更為簡便且有依據(jù)，對于預(yù)測可能宮頸錐切手術(shù)困難，需行全子宮切除等進一步治療具有一定價值。