劉書(shū)華，李秋茹，鄭晨旻，盧曉倩，陳先俠

子癇前期是妊娠期特有的疾病，病情呈連續(xù)性進(jìn)展，嚴(yán)重影響母嬰健康[1]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)子癇前期患者常常合并甲狀腺相關(guān)疾病，已有學(xué)者對(duì)甲狀腺功能減退與子癇前期的發(fā)病關(guān)系有所報(bào)道[2]。而對(duì)于子癇前期患者的甲狀腺功能變化、甲狀腺罹患疾病特點(diǎn)及其與子癇前期發(fā)病關(guān)系報(bào)道較少。本研究回顧性分析子癇前期患者血清甲狀腺激素水平和其罹患的甲狀腺疾病特點(diǎn)，探討子癇前期患者甲狀腺激素及抗體水平變化及其與子癇前期發(fā)病相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析2018年1月至2019 年12月在安徽省婦幼保健院門(mén)診產(chǎn)檢并住院分娩的產(chǎn)婦臨床資料。選取190例子癇前期孕婦為研究組，均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往甲狀腺疾病史；既往腎病和慢性高血壓病史；服用甲狀腺藥物的健康孕婦。隨機(jī)選取年齡及孕周與研究組相匹配的血壓正常、無(wú)產(chǎn)科合并癥的205例孕婦為對(duì)照組，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH、FT3和FT4水平選擇95 %可信區(qū)間(推薦級(jí)別A級(jí))表示[3]，結(jié)合本院情況檢驗(yàn)報(bào)告TSH、FT3和FT4單位轉(zhuǎn)換數(shù)值一致原則，分別確定孕中、晚期促甲狀腺激素(thyzoid stimulating hormone,TSH)水平參考范圍:0.2～3.0 uIU/mL，F(xiàn)T4：0.48～0.94 ug/dL，F(xiàn)T3：3.67～7 pmol/L。妊娠中晚期甲減：TSH≥3.0 uIU/mL、FT4<0.48 ug/dL；妊娠中晚期亞臨床甲減：TSH≥3.0 uIU/mL、FT4水平0.48～0.94 ug/dL。TPO-Ab數(shù)值≥34 IU/mL計(jì)為抗體陽(yáng)性。

子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)子癇前期診斷的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的TSH、FT4、FT3水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TPO-Ab水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性率比較

研究組TPO-Ab陽(yáng)性率21.6%，對(duì)照組陽(yáng)性率17.1%，兩組陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.288,P=0.307)。

2.3 研究組不同促甲狀腺激素水平的血壓關(guān)系比較

研究組中不同TSH水平收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組甲狀腺激素指標(biāo)比較

表3 研究組中不同TSH水平之間血壓關(guān)系比較

2.4 研究組罹患甲狀腺疾病特點(diǎn)比較

研究組發(fā)生甲狀腺功能異常71例(亞臨床甲減62例，甲減9例)，發(fā)生率為37.4%；對(duì)照組甲狀腺功能異常20例(均為亞甲減)，發(fā)生率為9.6%。兩組甲狀腺功能異常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.403,P<0.001)。

2.5 研究組甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)與血壓及尿蛋白相關(guān)性

研究組TSH(0.2～3 uIU/mL)、TSH(>3 uIU/mL)、FT4、TPO-Ab與血壓及尿蛋白之間無(wú)相關(guān)性，僅FT3與舒張壓有負(fù)相關(guān)性、與尿蛋白有微弱正相關(guān)。詳見(jiàn)表4。

3 討論

子癇前期是妊娠期特有的疾病，本病的主要特點(diǎn)為病因的異質(zhì)性、嚴(yán)重程度的延續(xù)性和臨床表現(xiàn)的多樣性，該病嚴(yán)重威脅母嬰健康。報(bào)道顯示2.3%～5%的孕婦合并亞甲減[5-6]。

3.1 子癇前期患者甲狀腺功能的變化

孕期由于甲狀腺功能處于相對(duì)活躍狀態(tài)，因此孕期甲狀腺功能與非孕期存在很大差異，有其特異性甲狀腺激素水平的參考范圍。TSH水平在孕13～40周是0.3～3.0 uIU/L[7]。孕晚期FT4水平較正常非妊娠女性降低20%～30%，F(xiàn)T3水平在孕期保持相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)[8]。本研究中研究組與對(duì)照組相比，研究組甲狀腺激素水平的變化特點(diǎn)是TSH水平明顯升高，而FT3、FT4水平發(fā)生降低，而TPO-Ab未發(fā)現(xiàn)明顯變化，與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果基本一致[9]。由此可知孕期合并甲減或亞甲減，可能促進(jìn)子癇前期的發(fā)病。

3.2 甲狀腺功能減退與子癇前期發(fā)病的關(guān)系

下丘腦-垂體-甲狀腺軸對(duì)心血管功能有調(diào)節(jié)作用，Purohit P等[10]研究提示，甲狀腺功能的變化與血壓調(diào)節(jié)改變有一定相關(guān)性，認(rèn)為甲減或亞甲減導(dǎo)致全身血管阻力增加是血壓升高的主要發(fā)病機(jī)制。其中T3、T4可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞，使得血管舒張。孕期甲減或亞甲減也可以導(dǎo)致鈉的內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常、交感神經(jīng)敏感性增加、腎小球?yàn)V過(guò)率下降等改變，這些因素均有可能導(dǎo)致舒張壓升高相關(guān)的高血壓疾病[11-12]。已有相關(guān)研究表明，甲狀腺功能異常與血壓升高有相關(guān)性，使得患高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。而甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)中TSH水平反映甲狀腺功能異常較為敏感，隨著TSH水平的升高，高血壓的發(fā)病率增高[14]。有Meta分析研究表明甲狀腺功能減低與收縮壓升高相關(guān)[15]。TSH水平>4.8 mIU/L的女性，其高血壓患病率顯著高于甲狀腺功能正常者[16]。大樣本前瞻性研究結(jié)果顯示，TSH水平可反映子癇前期的嚴(yán)重程度，孕前甲狀腺功能正常的孕婦隨著TSH水平升高，患重度子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦的TSH水平高于對(duì)照組、FT3及FT4水平低于對(duì)照組，這勢(shì)必通過(guò)上述發(fā)病機(jī)制使已發(fā)生全身小動(dòng)脈痙攣的重度子癇前期病情進(jìn)一步加重。Abdi H等[18]發(fā)現(xiàn)FT4減低，與血壓變化有一定關(guān)系，低FT4水平可增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)。Gumieniak等[19]研究結(jié)果顯示，F(xiàn)T4水平降低與舒張壓升高存在相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期組中TSH、FT4、TPO-Ab與子癇前期收縮壓及舒張壓以及尿蛋白改變無(wú)相關(guān)性；而低水平FT3與子癇前期孕婦的舒張壓存在負(fù)相關(guān)性、與尿蛋白定量存在微弱正相關(guān)，為今后臨床進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

綜上所述，妊娠期甲減或亞臨床甲減與子癇前期發(fā)病存在相關(guān)性，孕期合并甲減或亞臨床甲減可能增加子癇前期的發(fā)病及加重病情的嚴(yán)重程度。本研究中研究組中甲狀腺功能減退的發(fā)生率接近40%，以亞臨床甲減多見(jiàn)。雖然這一變化的機(jī)制尚不明確，可以啟發(fā)我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中高度重視孕期甲狀腺功能的篩查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退應(yīng)積極進(jìn)行治療，以確保良好的妊娠結(jié)局。

表4 研究組TSH、FT4、FT3、TPO-Ab與血壓及尿蛋白相關(guān)性