朱建彬，謝俊輝，王 強(qiáng)

（遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海） 醫(yī)院 麻醉科，廣東 珠海 519100）

目前，膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要包含全身鎮(zhèn)痛、收肌管阻滯鎮(zhèn)痛及股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，收肌管阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)患者股四頭肌力影響輕微，但在患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果有限，隨著超聲技術(shù)的普及使用，超聲引導(dǎo)下的收肌管阻滯麻醉效果更為顯著[1，2]。本文對(duì)55例行膝關(guān)節(jié)清除術(shù)患者給予超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯，鎮(zhèn)痛效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 選擇我院2017年3月-2019年5月納入的110例行膝關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)患者作為研究對(duì)象，所有患者診斷均參考2007年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]中的相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者；本人及家屬簽署知情同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨心、腎以及肝臟等嚴(yán)重疾病患者；就診前1月經(jīng)過(guò)抗感染、抗炎、免疫、抗凝治療患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為超聲組和對(duì)照組，各組55例。超聲組中男女比例為32/23，平均年齡（47.5±9.5） 歲，ASA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)比例為36/19；對(duì)照組中，男女比例為30/25，平均年齡（48.1±9.3） 歲，ASA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)比例為34/21。2組患者性別、年齡、ASA分級(jí)無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法 術(shù)前給予所有患者麻醉誘導(dǎo)，即靜脈注射咪達(dá)唑侖0.07mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼 5～6μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.15 mg/kg。超聲組在麻醉誘導(dǎo)后，行超聲下收肌管阻滯，即將超聲診斷掃描儀探頭置于患肢腹股溝韌帶下20mm處，在超聲圖像清晰顯示收肌管面后，以穿刺針與皮膚呈45°夾角穿刺，連接自控鎮(zhèn)痛泵，靜脈泵注芬太尼（0.02mg/kg） 與布比卡因40mL；給予對(duì)照組靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)中常規(guī)機(jī)械通氣，隨后連接自控鎮(zhèn)痛泵，泵入舒芬太尼0.045μg·kg-1·h-1與150 mL生理鹽水鎮(zhèn)痛。

三、觀察指標(biāo) 采用VAS評(píng)分法對(duì)所有患者T0，T1，T2，T3進(jìn)行疼痛評(píng)估：總分為10分，分值越大表示痛感越強(qiáng)；與VAS評(píng)分同一時(shí)刻檢測(cè)患者TNF-α，IL-6水平；比較兩組48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，VAS評(píng)分等計(jì)量資料以（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果一、2組不同時(shí)刻VAS評(píng)分比較 T0時(shí)，2組VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，T1，T2，T3時(shí)刻超聲組患者評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)刻VAS評(píng)分（±s，分）

表1 2組不同時(shí)刻VAS評(píng)分（±s，分）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3超聲組 55 6.21±0.53 3.12±0.39 2.21±0.35 1.45±0.29對(duì)照組 55 6.23±0.48 4.15±0.42 3.51±0.37 2.34±0.33 t 0.207 13.328 18.93 15.024 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

二、2組不同時(shí)刻 TNF-α，IL-6水平比較 與 T0時(shí)比較，2組患者 T1，T2，T3時(shí)刻TNF-α，IL-6水平均顯著升高（P＜0.05），且超聲組均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組不同時(shí)刻 TNF-α，IL-6 水平 （±s，n=55，pg/mL）

表2 2 組不同時(shí)刻 TNF-α，IL-6 水平 （±s，n=55，pg/mL）

注：與T0時(shí)比較，aP＜0.05。

組別超聲組對(duì)照組t P TNF-α IL-6 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 65.33±6.54 71.35±7.29a75.34±7.75a73.56±7.61a 74.16±8.45 81.25±8.51a89.11±8.87a85.24±8.59a 64.59±6.61 79.98±8.05a85.77±7.93a82.52±8.33a 74.18±8.41 92.09±9.94a97.45±9.96a94.56±8.33a 0.59 5.893 6.976 5.889 0.012 6.144 4.638 5.776＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

三、2組48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 超聲組與對(duì)照組48h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)分別為（8.90±3.51） 次、（12.14±5.50） 次，超聲組按壓次數(shù)顯著少于對(duì)照組（t=3.640，P＜0.05）。

討 論TNF-α是一種單核巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞分泌的炎性因子，其表達(dá)水平與骨損傷程度呈正相關(guān)，IL-6是一種參與機(jī)體局部炎癥反應(yīng)的促炎因子，其濃度隨著骨損傷的加重而升高，上述兩種因子的表達(dá)與機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)密切相關(guān)，二者皆可作為炎癥應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物[4]。膝關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)可有效清理膝關(guān)節(jié)中的游離體、改善患者關(guān)節(jié)磨損與牽拉造成的關(guān)節(jié)病變，但手術(shù)創(chuàng)傷在一定程度上造成腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的紊亂，由此導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生[5]。超聲引導(dǎo)是一種通過(guò)超聲回聲造影成像技術(shù)輔助診斷與治療疾病的技術(shù)手段，而在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中加以超聲引導(dǎo)收肌管阻滯，促使手術(shù)的順利進(jìn)行，減少患者術(shù)中、術(shù)后疼痛[6]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后T1，T2，T3時(shí)刻超聲組患者VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明超聲下收肌管組織鎮(zhèn)痛效果顯著； T1，T2，T3時(shí)刻超聲組TNF-α，IL-6水平均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明超聲下收肌管阻滯可有效減輕膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中炎癥反應(yīng)；超聲組48h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)超聲下收肌管阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間持久。分析其原因，超聲引導(dǎo)下的收肌管阻滯定位準(zhǔn)確、可將藥物準(zhǔn)確注入，不至其散布全身，由此減少了鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛泵的使用；在超聲引導(dǎo)下的收肌管阻滯可在一定程度上降低膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)活性，從而保證腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的穩(wěn)定，由此減輕機(jī)體炎癥，使得TNF-α，IL-6水平降低[6，7]。

綜上所述，在超聲下行收肌管阻滯可有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者疼痛，減少炎癥的發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果顯著。