陳麗玲，羅曉華，洪藝婷

（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 第909 醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，福建漳州，363000）

氣管切開是頸髓損傷的重要治療措施［1］?？祻?fù)科大部分頸髓損傷患者為保證患者營養(yǎng)攝入同時給予留置胃管。而反流、誤吸為留置胃管的并發(fā)癥之一［2］，氣管切開并留置胃管患者誤吸發(fā)生率高達50%～87%［3］。因此盡早拔除胃管，保證患者安全進食，對降低并發(fā)癥，提高該類患者的生活質(zhì)量有重要意義。既往臨床上在拔管前讓患者先行試飲水，但對呼吸肌不同程度癱瘓，自身保護性咳嗽及咳嗽能力下降，不能及時清除支氣管內(nèi)分泌物的頸髓損傷患者是危險的［4］。本研究在頸髓損傷氣管切開管飼患者試拔管中發(fā)現(xiàn)，拔除留置胃管前將溫開水果綠染色后用增稠劑增稠到3 種稠度（稀流質(zhì)、蜂蜜狀、糊狀）后定量喂食，進行吞咽功能評估及攝食管理，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月本科收治的頸髓損傷后氣管切開并留置胃管患者的為對照組40 例，其中男33 例，女7 例，年齡30～60 歲，平均（42.5±1.25）歲，完全性損傷25 例，不完全性損傷15例，已留置胃管7～15d，平均（10.9±0.89）d。2019年1月—12月收治的45 例為觀察組，男40 例，女5 例，年齡32～64 歲，平均（40±1.88）歲，完全性損傷者32例，不完全性損傷者13 例，已留置胃管7～16d，平均（10.8±0.87）d。兩組患者在年齡、性別、脊髓損傷分級［5］、已留置胃管天數(shù)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②氣管切開、留置胃管；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④無發(fā)熱及肺部感染；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重心腦腎功能不全等；②有精神病史、發(fā)病前即有攝食障礙、肌無力等；③并發(fā)氣管食管瘺。

1.3 方法

兩組患者均給予中醫(yī)康復(fù)常規(guī)治療護理， 醫(yī)生據(jù)病情給予氣道霧化、血栓預(yù)防、神經(jīng)源性膀胱/直腸等治療；康復(fù)治療師給予心肺功能鍛煉、主被動運動治療、作業(yè)治療等；護士給予常規(guī)氣道護理，病房延伸如腹式呼吸、有效咳嗽、間歇導(dǎo)尿、肛門牽張等。進食體位要求： 進食前即抬高床頭至少30°～45°［7］，保持此體位到進食后至少40min。對照組拔除胃管前指導(dǎo)患者嘗試經(jīng)口進流質(zhì)飲食，觀察7 天，每餐進食前后用指脈氧儀觀察血氧飽和度變化情況（血氧飽和度下降≥5%判斷為誤吸［8］），進食后有無嗆咳。觀察組將液體果綠染色并用增稠劑增稠到不同稠度進行定量吞咽功能評估篩查，指導(dǎo)個性化的安全進食干預(yù)，具體如下。

1.3.1 吞咽功能評估 （1）入科后吞咽障礙專科護士了解病情，攜帶指脈氧儀至床旁，觀察患者進食前的脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況。（2）盡可能清除鼻腔及口咽部分泌物，吸盡氣管套管內(nèi)分泌物。（3）配制并喂食：將溫開水或礦泉水140mL+順凝寶增稠劑（雀巢健康科學(xué)研發(fā)，德國原裝進口，6.4g/袋）+適量果綠（食用色素）配置成不同稠度的吞咽制劑（①號稀液體稠度（水140mL+果綠0.1g 攪勻）、②糖漿稠度（水140mL+順凝寶1 袋+果綠0.1g 攪勻）、③布丁狀半固體稠度（水140mL+順凝寶2 袋+果綠0.1g攪勻），分別給予②①③號順序的吞咽制劑各3mL、5mL、10mL［8］，依次觀察患者在各個階段的反應(yīng)，每次進食前后觀察血氧飽和度并立即吸痰，若從氣管套管處吸出綠染食物即為測試陽性，即患者在進食某種稠度的食物時存在誤吸，測試不通過。

1.3.2 安全進食指導(dǎo)策略 向吞咽障礙治療師（或言語治療師）及醫(yī)師報告測試結(jié)果，醫(yī)師、治療師及吞咽?？谱o士三者根據(jù)患者測試結(jié)果共同制定安全進食策略：若3 種食物的3 種劑量均能安全通過，說明患者可安全經(jīng)口進食，即可將胃管拔除；若患者稀流質(zhì)液體不能通過，糖漿和布丁狀可通過，則可用增稠劑將稀流質(zhì)增稠到糖漿或布丁狀后經(jīng)口進食，也可將胃管拔除；拔除胃管后觀察進食情況7 天，觀察每餐進食前后血氧飽和度下降情況，是否有嗆咳等。每3 天用染色增稠劑測試評估一次，根據(jù)測試結(jié)果及時調(diào)整經(jīng)口進食食物的稠度及性狀，保證患者安全經(jīng)口進食。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 患者誤吸發(fā)生率 記錄患者在經(jīng)口進食觀察期內(nèi)每餐進食前后血氧飽和度下降≥5%的情況［8］。

1.4.2 兩組患者留置胃管時間 患者從試進食開始至胃管安全拔除的天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者誤吸發(fā)生率和留置胃管時間比較見表1。由表1可見，觀察組誤吸發(fā)生率低于對照組，留置胃管時間低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者留置胃管時間比較 （±S）

表1 兩組患者留置胃管時間比較 （±S）

組別對照組觀察組χ2/t P n 40 45誤吸發(fā)生率（%）23（57.50）11（24.44）8.326 0.005留置胃管時間（d）21.20±11.73 11.28±3.37 2.523 0.020

3 討論

3.1 染色增稠劑測試可減少頸髓損傷氣管切開管飼患者誤吸發(fā)生率

長期留置胃管導(dǎo)致食管下括約肌收縮遲緩，賁門關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物容易反流到口咽部，在呼吸時誤吸入肺［9］。留置氣管切開套管可導(dǎo)致氣管狹窄、氣管壁塌陷，加重吞咽功能障礙［10］。本研究采用染色增稠劑測試，通過經(jīng)套管處是否吸出綠染食物更直觀、準(zhǔn)確、快速評估誤吸。本研究研究結(jié)果顯示，觀察組患者誤吸發(fā)生例數(shù)顯著少于對照組（P＜0.05），有效避免誤吸發(fā)生，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者經(jīng)口進食的安全性。因染色增稠劑測試能有效反映并改善患者的吞咽功能狀況。黏稠度低的食物（如稀流質(zhì)）容易引起誤吸［11］。若測試中患者只對黏稠度低的食物誤吸， 可將稀流質(zhì)食物用增稠劑增稠致糖漿或布丁狀，從而保證患者進食安全。染色增稠劑測試，可清晰判斷患者吞咽功能情況，從而制定個性化飲食計劃［12］。通過食物性狀改進提高頸髓損傷氣管切開并管飼患者的進食安全性［13］。

3.2 染色增稠劑測試可縮短患者留置胃管時間

長期留置胃管患者鼻咽部黏膜損傷大［14］，且脊髓損傷患者存在病恥感［15］，顏面部長期戴管，自我形象紊亂，易導(dǎo)致悲觀、厭世等不良情緒，降低生活質(zhì)量［16］。本研究采用染色增稠劑測試確定患者無誤吸后拔除留置胃管，使得觀察組患者胃管留置時間少于對照組（P＜0.05），可改善患者自我形象，縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

染色增稠劑測試能夠直觀、 準(zhǔn)確評估頸髓損傷氣管切開并留置胃管患者的吞咽功能，通過改變食物黏稠度的個性化進食干預(yù)，能有效避免誤吸，降低吸入性肺炎發(fā)生率；同時縮短胃管留置時間，從而盡早改善自我形象，提高生活質(zhì)量。